張 茜 湯紹濤 曹?chē)?guó)慶 王 勇 雷海燕 李 帥 李 康

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

·新技術(shù)·新方法·

da Vinci機(jī)器人輔助腹腔鏡Soave拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥*

張 茜 湯紹濤**曹?chē)?guó)慶 王 勇 雷海燕 李 帥 李 康

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

目的 探討da Vinci機(jī)器人輔助先天性巨結(jié)腸Soave拖出術(shù)的可行性。 方法 2015年5～8月行da Vinci機(jī)器人輔助巨結(jié)腸Soave拖出術(shù)3例。采用四孔技術(shù)，調(diào)整患兒體位和trocar位置后，完成da Vinci機(jī)器人與患兒的對(duì)接。腸壁漿肌層活檢明確病變范圍，單級(jí)電凝或超聲刀游離直腸、乙狀結(jié)腸系膜。解除機(jī)器人與患兒的對(duì)接，轉(zhuǎn)至?xí)幉坎僮?。電凝分離直腸黏膜達(dá)腹膜返折水平，采用改進(jìn)的Soave技術(shù)進(jìn)行吻合。 結(jié)果 移行區(qū)1例位于直腸，1例位于直腸乙狀結(jié)腸交界處，1例位于乙狀結(jié)腸上段。手術(shù)時(shí)間分別為160、170、200 min，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。住院時(shí)間分別為7、7、14 d。3例分別隨訪35、65、88 d，1例患兒因吻合口輕度狹窄需每日擴(kuò)肛，持續(xù)1個(gè)月后好轉(zhuǎn)，無(wú)小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)。 結(jié)論 da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可安全地應(yīng)用于嬰幼兒巨結(jié)腸Soave拖出手術(shù)，更清晰地顯示系膜血管和盆腔細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)，操作靈巧，有效避免副損傷。

先天性巨結(jié)腸癥； da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)； 腹腔鏡手術(shù)； Soave拖出術(shù)

1886年丹麥醫(yī)生Hirschsprung描述了先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprung’s disease，HD)后，歷經(jīng)200多年各種治療方法的探索。1948年Swenson等[1]采用開(kāi)腹直腸切除、結(jié)腸拖出吻合術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了巨結(jié)腸的根治性拖出手術(shù)方法。之后，各種改良術(shù)式相繼出現(xiàn)，1994年Smith等[2]首先應(yīng)用腹腔鏡輔助Duhamel拖出術(shù)獲得成功，1995年Georgeson等[3]報(bào)道腹腔鏡輔助Soave拖出術(shù)，標(biāo)志著巨結(jié)腸微創(chuàng)治療時(shí)代的來(lái)臨。2011年Hebra等[4]報(bào)道機(jī)器人輔助Swenson巨結(jié)腸拖出術(shù)，獲得滿意的近期療效。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有卓越的高清影像和更好的靈巧性、抖動(dòng)過(guò)濾功能以及更快的學(xué)習(xí)曲線。2015年5～8月我科應(yīng)用da Vinci機(jī)器人輔助Soave拖出術(shù)治療3例先天性巨結(jié)腸癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，2男1女。3例患兒經(jīng)鋇劑灌腸、直腸肛管測(cè)壓和直腸黏膜活檢確診，一般資料見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病變位于直腸和乙狀結(jié)腸，患兒無(wú)腹脹和小腸結(jié)腸炎。

表1 3例一般資料

1.2 方法

手術(shù)方法與Georgeson等[3]描述的相似。術(shù)前溫生理鹽水結(jié)腸灌洗2～6 d，術(shù)前1天應(yīng)用頭孢抗生素。

取截石體位，插入胃管和Foley導(dǎo)尿管行胃腸和膀胱減壓。腹部、臀部、會(huì)陰部及雙下肢消毒，并用無(wú)菌巾包裹雙下肢。采用四孔法。臍上3 cm正中線開(kāi)放法置入12 mm trocar，放置腔鏡，注入CO2氣體建立氣腹，壓力8～12 mm Hg，氣體流量為2.5～4.5 L/min。右上腹和左上腹分別置入2個(gè)8 mm da Vinci trocar放置操作器械，盡可能靠近側(cè)腹。左下腹放置5 mm trocar為輔助孔，放置吸引器、針線等(圖1)。trocar位置調(diào)整妥當(dāng)后，將手術(shù)臺(tái)置于頭低位，da Vinci機(jī)器人從患兒腳側(cè)完成對(duì)接(圖2)。操作器械包括：腸鉗、單極電凝、持針器、超聲刀。首先，探查腹腔腸管，取腸壁漿肌層或全層組織快速冰凍切片查找神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，確保切除全部無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段。直視下辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管、輸精管、髂血管、卵巢或睪丸血管。從腹膜反折上方5 cm左右直腸乙狀結(jié)腸交界處開(kāi)始解剖，提起結(jié)腸，將系膜展平，用單極電凝或超聲刀靠近腸管壁從右側(cè)開(kāi)始分離直腸、乙狀結(jié)腸系膜。先將系膜切開(kāi)一小孔，沿此孔靠近狹窄腸管壁向下用超聲刀或單極電凝切割系膜，緊靠直腸游離直腸系膜至腹膜返折下1～2 cm，此間隙在機(jī)器人下顯示非常清晰(圖3)。向近端沿血管弓下緣切割近端乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜，保留結(jié)腸邊緣血管弓，直至預(yù)計(jì)切除水平。評(píng)估結(jié)腸蒂能否無(wú)張力拖至盆腔底。解除機(jī)器人與患兒的對(duì)接。轉(zhuǎn)至?xí)幉坎僮?，擴(kuò)肛后使用Long Star 肛門(mén)牽拉器(美國(guó)CooperSurgical公司，型號(hào)：3307G)顯露肛門(mén)，在齒線上方0.5 ～1.0 cm處用針形電刀環(huán)形切開(kāi)黏膜。建立黏膜與環(huán)肌層之間平面，黏膜近端切緣置12～16根牽引線，向外牽拉同時(shí)應(yīng)用眼科鉗和電凝分離黏膜4～6 cm，當(dāng)直腸黏膜從肛門(mén)內(nèi)能輕松脫出，此時(shí)提示已達(dá)腹膜返折水平。從前方切開(kāi)直腸漿肌層并環(huán)行切斷直腸肌鞘，進(jìn)入腹腔。將結(jié)腸送入腹腔，顯露肌套，將肌鞘后壁做“V”形部分切除，更好預(yù)留空間形成直腸新儲(chǔ)袋，肌鞘環(huán)形剪短至1～2 cm。拖下結(jié)腸與肛門(mén)連續(xù)加間斷兩層縫合。重建氣腹，仔細(xì)檢查拖出結(jié)腸有無(wú)扭轉(zhuǎn)、出血等。拔出trocar，解除氣腹，臍部切口縫合后生物膠粘合，余切口直接對(duì)齊粘合。肛門(mén)放置粗橡膠管，術(shù)后3～5 d拔除。

術(shù)后24 h左右腸功能恢復(fù)可拔除胃管，可少量飲糖水，2～3 d可開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)腸道的耐受情況調(diào)整飲食量。應(yīng)用兩聯(lián)抗生素3～5 d。術(shù)后7～10 d出院，術(shù)后2～3 周行肛診決定擴(kuò)肛程序，術(shù)后1、2個(gè)月門(mén)診定期復(fù)查。

圖1 trocar位置 圖2 機(jī)器人與患兒對(duì)接 圖3 超聲刀游離直腸系膜

2 結(jié)果

3例患兒均順利完成手術(shù)，病例3需要游離結(jié)腸脾曲，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后患兒有輕度肛周糜爛1例，保持肛門(mén)口清潔、干燥3周后好轉(zhuǎn)。1例患兒因吻合口輕度狹窄需每日擴(kuò)肛，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)停止擴(kuò)肛。隨訪無(wú)小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)，無(wú)便秘復(fù)發(fā)(表2)。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放先天性巨結(jié)腸拖出手術(shù)創(chuàng)傷較大，患兒痛苦，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕明顯。隨著時(shí)代進(jìn)步及技術(shù)的發(fā)展，1995年Georgeson等[3]報(bào)道腹腔鏡輔助下Soave拖出術(shù)，1998年De la Torre-Mondragón 等[5]成功應(yīng)用單純經(jīng)肛門(mén)Soave拖出術(shù)。我們1999年率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展HD腹腔鏡手術(shù)[6]，2013年報(bào)道經(jīng)臍部單孔腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸拖出術(shù)[7]，2014年經(jīng)過(guò)900余例傳統(tǒng)腹腔鏡和單孔腹腔鏡治療HD的經(jīng)驗(yàn)積累，提出Hybird單孔腹腔鏡Soave巨結(jié)腸拖出術(shù)，對(duì)有適應(yīng)證的患兒獲得良好效果[8]。我們采用da Vinci機(jī)器人輔助Soave拖出術(shù)治療3例先天性巨結(jié)腸癥患兒，獲得滿意的近期效果。

表2 3例術(shù)中、術(shù)后情況

da Vinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)自2000年被美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)投入使用后，此手術(shù)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于泌尿外科、心外科、婦科等成人微創(chuàng)手術(shù)。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作器械相對(duì)較大，而小兒腹腔容積較小，機(jī)械手操作空間有限，da Vinci手術(shù)系統(tǒng)在小兒外科應(yīng)用受到限制，僅在國(guó)外有少量報(bào)道。2001年德國(guó)醫(yī)生Meininger等[9]首次報(bào)道應(yīng)用da Vinci輔助的小兒胃底折疊術(shù)；2002年Heller 等[10]報(bào)道da Vinci輔助的胸腔鏡手術(shù)；2007年P(guān)asserotti 等[11]順利完成da Vinci輔助小兒腎盂輸尿管成形術(shù)。結(jié)腸系膜解剖面積較廣泛，而嬰幼兒腹腔或盆腔空間狹小，要求機(jī)械手活動(dòng)范圍更廣，使手術(shù)難度進(jìn)一步加大。直到2011年美國(guó)醫(yī)生才報(bào)道da Vinci輔助巨結(jié)腸拖出術(shù)[4]。

嬰幼兒機(jī)器人手術(shù)需要盡量創(chuàng)造大的腹腔空間以便機(jī)器手操作。鏡頭穿刺器應(yīng)垂直而不是斜行插入腹腔，最大限度增大鏡頭與操作野的距離；操作穿刺器盡量靠近側(cè)腹壁；保持與鏡頭的距離在6～8 cm；操作穿刺器僅插入數(shù)毫米并妥善固定。Soave手術(shù)要求在腹腔游離結(jié)腸系膜和直腸周?chē)M織，本組患兒2例需要游離直腸乙狀結(jié)腸系膜，1例需要游離結(jié)腸脾曲。機(jī)器人技術(shù)提供三維立體高清影像及10倍放大視野；具有比傳統(tǒng)腹腔鏡器械更好的靈巧性和更大的活動(dòng)范圍，使術(shù)者的手術(shù)操作更為靈活而精準(zhǔn)；清楚顯示結(jié)腸系膜血管弓，保證拖下腸管的血供；更加清晰地顯示直腸與輸尿管、輸精管、子宮、陰道等重要組織結(jié)構(gòu)；用單極或超聲刀在Denonvilliers 筋膜間游離直腸，有效地避免副損傷，幾乎不出血，也節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

本組手術(shù)時(shí)間平均178 min，比Hebra等[4]報(bào)道12例HD患兒手術(shù)時(shí)間稍短(平均230 min)。機(jī)器人手術(shù)治療原理與開(kāi)放式手術(shù)相同，主刀醫(yī)生掌握上手很快，如果有腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線會(huì)更快。手術(shù)適應(yīng)證與腔鏡手術(shù)相同。隨著機(jī)器人與患兒對(duì)接過(guò)程的熟練、助手和護(hù)士的配合更默契，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。

da Vinci手術(shù)系統(tǒng)的不足是手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)增加約13%，昂貴的手術(shù)費(fèi)用制約了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[12，13]。另外，Si型da Vinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于需不斷變換手術(shù)視野的長(zhǎng)段型或全結(jié)腸型巨結(jié)腸癥手術(shù)會(huì)較困難。單孔手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用有望解決這些難題[14]。

總之，選擇合適的患兒，da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療HD是安全可行的。腸系膜和盆腔解剖結(jié)構(gòu)更清晰，分離更精細(xì)，出血更少，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著手術(shù)機(jī)器人設(shè)備使用成本的下降及臨床醫(yī)生手術(shù)技能的提高，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療HD乃至在小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用必將越來(lái)越廣泛。

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2 Smith BM, Steiner RB, Lobe TE. Laparoscopic Duhamel pull-through procedure for Hirschsprung′s disease in childhood. J Laparoendosc Surg, 1994, 4(4):273-276.

3 Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children, J Pediatr Surg 1995, 30(7):1017-1021.

4 Hebra A, Smith VA, Lesher AP, et al. Robotic Swenson pull-through for Hirschsprung’s disease in infants. Am Surg, 2011, 77(7): 937-941.

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6 湯紹濤，王國(guó)斌，阮慶蘭, 等.腹腔鏡輔助技術(shù)在先天性巨結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中華小兒外科雜志, 2007, 28(7):347-350.

7 Tang ST, Yang Y, Li SW，et al. Single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: a comparison of short-term surgical results, J Pediatr Surg, 2013, 48(9):1919-1923.

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9 Meininger DD, Byhahn C, Heller K, et al. Totally endoscopic Nissen fundoplication with a robotic system in a child. Surg Endosc, 2001,15(11):1360.

10 Heller K, Gutt C, Schaeff B, et al. Use of the robot system Da Vinci for laparoscopic repair of gastro-oesophageal reflux in children. Eur J Pediatr Surg, 2002,12(4):239-242.

11 Passerotti CC, Nguyen HT, Eisner BH, et al. Laparoscopic reoperative pediatric pyeloplasty with robotic assistance. J Endourol,2007,21(10):1137-1140.

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(修回日期：2015-11-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Robotic-assisted Soave Pull-through for Hirschsprung’s Disease in Infants

ZhangQian,TangShaotao,CaoGuoqing,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,AffiliatedUnionHospitalofTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:TangShaotao,E-mail:Tshaotao83@126.com

Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic robotic-assisted Soave pull-through for Hirschsprung’s disease in infants by using the da Vinci robotic system. Methods From May to August 2015, 3 infants diagnosed as having Hirschsprung’s disease underwent robotic-assisted Soave pull-through by using the da Vinci surgical system. A four-trocar technique was used. After proper adjustment of patient’s position and trocar’s placement, the patient was matched with the robotic system. Seromuscular colonic biopsy was conducted to clarify the lesion’s extent. The rectum and the mesosigmoid membrane were mobilized with monopolar electrocoagulation or ultrasonic knife. Then the robotic system was disconnected with the patient to start performance on the perineal region. The rectal mucosa dissected to the peritoneal fold with electrocoagulation and an anastomosis was conducted by using the Soave pull-through technique. Results The transitional zone was located at the rectum in 1 case, at the rectosigmoid colon in 1 case, and at the descending colon in 1 case. The operative time was 160 min, 170 min, and 200 min, respectively. No intraoperative complications happened. The length of hospital stay was 7 days, 7 days, and 14 days, respectively. Follow-ups lasted for 35 days, 65 days, and 88 days. One patient required anorectal dilation for 1 month because of mild anastomotic stricture. No postoperative enterocolitis occurred during follow-ups. Conclusions The da Vinci surgical system can be safely and successfully used in Soave-type resection and pull-through procedure in infants. Robotic technology provides superior dexterity and visualization, thus eliminating the risk of secondary injury.

Hirschsprung’s disease; da Vinci surgical system; Laparoscopy; Soave pull-through

衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)基金(項(xiàng)目編號(hào)：201402007)

B

1009-6604(2016)02-0165-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.019

2015-08-31)

**通訊作者，E-mail：Tshaotao83@126.com