王 棟 紀志剛 李漢忠

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

·臨床論著·

術前選擇性動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡腫瘤剜除術在腎錯構瘤中的應用

王 棟 紀志剛*李漢忠

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

目的 探討術前選擇性動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡腫瘤剜除術治療腎錯構瘤的臨床價值。 方法 2013年7月～2014年11月我科施行腹腔鏡保留腎單位手術治療腎錯構43例，其中術前選擇性動脈栓塞19例(栓塞組)，未栓塞24例(非栓塞組)，比較2組術中出血量、手術時間、熱缺血時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術后3個月腎功能變化和腫瘤復發(fā)情況。結果 栓塞組行腫瘤剜除術比例為100%(19/19)，非栓塞組62.5%(15/24)，無統(tǒng)計學差異(Fisher檢驗，P=0.105)；栓塞組術中出血量(46.4±20.6)ml，明顯少于非栓塞組(89.5±30.4)ml(t=-5.287，P=0.000)；栓塞組手術時間(90.3±21.1)min明顯短于非栓塞組(131.7±18.6)min(t=-6.831，P=0.000)，熱缺血時間(9.5±5.7)min明顯短于非栓塞組(24.2±4.8)min(t=-9.181，P=0.000)；栓塞組住院時間(7.7±1.1)d，明顯長于非栓塞組(6.3±1.3)d(t=3.748，P=0.000)。栓塞組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，非栓塞組中尿漏及術區(qū)血腫各1例。術后3個月栓塞組血清肌酐(70.1±13.7)μmol/L，明顯低于栓塞組(84.2±9.1)μmol/L(t=-4.045,P=0.000)；栓塞組腎小球濾過率(72.6±12.8)ml·min-1·1.73 m-2，非栓塞組(68.0±10.7)ml·min-1·1.73 m-2，無統(tǒng)計學差異(t=1.284,P=0.206)。2組術后平均隨訪分別8.9月(3～22個月)和7.5月(5～19個月)，均無腫瘤復發(fā)。 結論 與單純腹腔鏡腎部分切除術相比，聯(lián)合選擇性動脈栓塞的腫瘤剜除術能減少術中出血量并縮短熱缺血時間，從而更好地保護患腎功能，治療體積較小的腎錯構瘤是安全可行的。

腎錯構瘤； 腹腔鏡； 腫瘤剜除術； 選擇性動脈栓塞

腎錯構瘤，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)，是一種常見的腎臟良性腫瘤。RAML直徑>4 cm存在破裂出血的可能[1]，故多需要手術治療。由于其良性屬性，治療上應盡可能采取創(chuàng)傷小的腹腔鏡手術并盡量保護患腎的功能。近年來，隨著先進影像學檢查技術的普及，越來越多的RAML早期即被發(fā)現(xiàn)[2]，這些RAML體積通常較小，為實施腹腔鏡下保留腎單位手術(nephron-sparing surgery，NSS)提供了條件。但腹腔鏡下腎部分切除術具有一定的操作難度，術中熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)隨之延長，從而加重患腎功能的損害[3]。因此，縮短腹腔鏡NSS過程中的熱缺血時間對于保護患腎的功能尤為重要。2013年7月～2014年11月我科施行腹腔鏡下NSS治療RAML 43例，其中19例術前行選擇性動脈栓塞(preoperative selective arterial embolization，PSAE)，且通過腫瘤剜除的方式切除腫瘤(栓塞組)，24例未行動脈栓塞(非栓塞組)。本文對2組進行比較，旨在探討聯(lián)合術前選擇性腎動脈栓塞的腹腔鏡腎腫瘤剜除術在術中減少腎功能損害中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

在充分告知的前提下，按照患者的意愿，將43例RAML分為栓塞組和非栓塞組。栓塞組腹膜后血腫和腰腹部疼痛各2例，非栓塞組2例腹膜后血腫和1例腰腹部疼痛，其余患者均無臨床癥狀和體征，體檢發(fā)現(xiàn)。術前經(jīng)腹部增強CT明確診斷(圖1)。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇標準：①腫瘤直徑4～8 cm，存在破裂出血的可能；②腫瘤位于單側腎臟且為單發(fā)；③腫瘤位于腎實質(zhì)周邊；④腹部增強CT腎臟占位可見脂肪成分，臨床診斷為腎錯構瘤；⑤無嚴重內(nèi)外科禁忌證，患者要求手術治療。

組別年齡(歲)性別男女BMIASA腫瘤位置≥Ⅲ級<Ⅲ級左右腫瘤直徑(cm)?Scr(μmol/L)eGFR(ml·min-1·1．73m-2)栓塞組(n=19)38．4±12．331624．5±5．33169105．4(4．3～7．1)71．1±11．680．3±12．8非栓塞組(n=24)43．1±13．761825．1±6．851913115．7(4．1～7．7)69．8±13．973．9±14．4t(χ2，Z)值t=1．168χ2=0．130t=-0．316χ2=0．001χ2=0．196Z=-0．389t=0．327t=1．519P值0．2500．7190．7540．9780．6580．6970．7450．136

BMI：體重指數(shù)；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級；Scr：血清肌酐；eGFR：腎小球濾過率估算值；*中位數(shù)(最小值～最大值)

1.2 方法

選擇性動脈栓塞：仰臥位。于腹股溝股動脈走行處行局部麻醉，經(jīng)股動脈穿刺置導管，行患側腎動脈造影，以明確腫瘤血供。然后將導管置入欲栓塞的腫瘤的供血動脈，根據(jù)供血動脈的具體情況選用栓塞劑，在盡可能完全栓塞腫瘤血供的同時保留更多的正常腎組織。栓塞后重復腎動脈造影以明確腫瘤血供的栓塞情況。栓塞后常規(guī)預防性給予非甾體抗炎藥和鎮(zhèn)靜處理以減輕栓塞后綜合征的影響，制動12 h以防止動脈穿刺處出血，手術均于栓塞后24 h內(nèi)進行。

后腹腔鏡下NSS：全麻，健側臥位。于患側腋中線髂嵴上2 cm處置入10 mm trocar并置入腹腔鏡，于同側腋后線、第12肋尖下2 cm置入10 mm trocar，同側腋前線平行于第12肋尖放置5 mm trocar。術中先充分游離患腎及腫瘤，完成游離后，非栓塞組常規(guī)阻斷腎動脈，栓塞組根據(jù)腫瘤血供的阻斷情況決定是否阻斷腎動脈：對栓塞完全的病例，不進行腎動脈阻斷；對栓塞不完全的病例，則常規(guī)阻斷腎動脈?？紤]到腫瘤的良性屬性及保留腎實質(zhì)的需要，術中盡可能以吸引器或抓鉗來剜除腫瘤組織，但對于腫瘤與腎實質(zhì)分界不清的病例，則通過腎部分切除的方式切除腫瘤。在創(chuàng)面的處理上，首先，2-0 Dexon線“8”字縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面，再以帶倒刺的Quill可吸收線全層縫合腎臟實質(zhì)，線尾用Hem-o-lok固定。縫合滿意后，移除腎動脈阻斷，恢復腎臟血供。檢查創(chuàng)面無活動性出血后，由腋中線10 mm trocar置入標本袋并取出標本。均在腋后線10 mm trocar留置腎周引流管1根，移除手術器械，可吸收3-0 Dexon線縫合皮膚切口。

術后2 d患者下地活動，活動后腎周引流量<10 ml/d拔除引流管。

1.3 觀察指標

手術時間(從切皮至縫合皮膚傷口的時間)、術中出血量(吸引器瓶中液體減去術中沖洗量)、WIT(腎動脈阻斷時間)、住院時間(出院標準：體溫正常，切口愈合)、并發(fā)癥、術后3個月血清肌酐(serum cretine, Scr)和腎小球濾過率估算值(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。

1.4 隨訪

術后3個月進行第1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括Scr和eGFR的變化情況，腹部CT檢查是否腫瘤復發(fā)，此后每半年隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 栓塞情況

2例因腫瘤破裂出血行急診栓塞，其余17例均為術前擇期栓塞。栓塞前腎動脈造影清晰顯示腫瘤的供血情況(圖2)，其中16例為單支動脈供血，2例為2支動脈供血，1例為3支動脈供血。所用的栓塞材料包括明膠海綿、碘化油或其組合物，栓塞后重復腎動脈造影證實16例腫瘤的供血動脈完全被栓塞(圖3)，3例血供大部被栓塞。栓塞過程順利，栓塞后僅2例出現(xiàn)輕度栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱和腹痛各1例，經(jīng)過對癥處理均緩解。

2.2 圍術期的一般情況和并發(fā)癥

43例均完成腹腔鏡下NSS。非栓塞組術中常規(guī)行腎動脈阻斷，其中腎部分切除術9例，腫瘤剜除術15例；栓塞組中僅3例行腎動脈阻斷，均行腫瘤剜除術。栓塞組手術時間、WIT和術中出血量明顯少于非栓塞組(P<0.05)，栓塞組住院時間明顯長于非栓塞組(表2)。

2.3 圍術期并發(fā)癥的比較

非栓塞組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率12.5%(3/24)，其中術后漏尿、切口感染及術區(qū)血腫各1例；栓塞組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%(1/19)，此例為術中胸膜損傷、術后氣胸。2組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，見表2。

2.4 術后腫瘤復發(fā)和腎功能變化的情況

2組術后平均隨訪分別8.9月(3～22個月)和7.5月(5～19個月)，均無腫瘤復發(fā)(圖4)。術后3個月復查，栓塞組血Scr明顯低于非栓塞組(P<0.05)，但2組eGFR無顯著性差異，見表2。

組別手術方式剜除術部分切除出血量(ml)手術時間(min)WIT(min)住院時間(d)并發(fā)癥[n(%)]術后3個月血Scr(μmol/L)術后3個月eGFR(ml·min-1·1．73m-2)栓塞組(n=19)19046．4±20．690．3±21．19．5±5．77．7±1．11(5．3)70．1±13．772．6±12．8非栓塞組(n=24)15989．5±30．4131．7±18．624．2±4．86．3±1．33(12．5)84．2±9．168．0±10．7t(χ2)值t=-5．287t=-6．831t=-9．181t=3．748χ2=0．080t=-4．045t=1．284P值0．105?0．0000．0000．0000．0000．7770．0000．206

WIT：熱缺血時間；Scr：血清肌酐；eGFR：腎小球濾過濾估算值；*Fisher檢驗

圖1 女，60歲，腹部CT示左腎4.6 cm×6.3 cm錯構瘤，內(nèi)有脂肪成分 圖2 選擇性動脈造影示此錯構瘤為單支動脈供血 圖3 栓塞后重復造影示腫瘤的血運完全消失圖4 接受栓塞及腫瘤切除，術后3個月復查CT未見腫瘤復發(fā)

3 討論

RAML是一種良性腫瘤，在普通人群中的患病率為0.2%左右[1]，由脂肪、血管和平滑肌等成分以不同的比例構成。因其血管中缺乏完整的內(nèi)膜，故易發(fā)生自發(fā)性破裂出血，嚴重時甚至出現(xiàn)出血性休克，從而危及生命[4]。目前認為腫瘤直徑>4 cm時破裂出血的風險明顯增加，因此，直徑>4 cm的錯構瘤多需要進行治療。腹腔鏡腎部分切除術能夠在減少創(chuàng)傷的同時達到保留患側腎單位的目的[5]，成為治療RAML一種較理想的方式。

RAML內(nèi)部的血管非常豐富，在腎臟及腫瘤的手術游離過程中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，嚴重時甚至被迫切除患側腎臟[6]。另外，相對于傳統(tǒng)的開放手術，腹腔鏡下進行腫瘤切除及腎實質(zhì)縫合的難度增大，使圍術期并發(fā)癥發(fā)生率相應增加，導致術中WIT明顯延長[7]。尤其是WIT，目前認為30 min為其臨界值，超過此時限腎臟功能將不可逆的損傷[8]，甚至有學者認為只要存在熱缺血就會造成腎功能不可逆的損害[9]?？刂菩g中腫瘤的出血并降低腹腔鏡下保留腎單位的手術難度才能有效地保護患腎功能。

Singla等[10]和Boorjian等[11]此前已報道在開放性手術切除體積較大的RAML之前，可利用選擇性栓塞腫瘤供血動脈的方法來減少術中出血、降低手術難度，并取得較好的效果。Luo等[12]認為部分病例甚至可以在不阻斷腎門的情況下完成手術，從而減少或避免腎實質(zhì)的熱缺血。本研究通過PSAE來降低腹腔鏡下保留腎單位的手術難度，并嘗試在不進行腎動脈阻斷的情況下進行手術。栓塞組完全栓塞率84.2%(16/19)，其余3例腫瘤供血動脈也大部分阻斷，證實選擇性動脈栓塞能夠有效阻斷腫瘤的動脈供血。與文獻[4,13]報道相比，本研究栓塞后綜合征發(fā)生率較低，可能與栓塞后預防性應用非甾體陣痛消炎藥有關。

因腎部分切除術會導致腎臟實質(zhì)損傷，并會造成額外出血。目前，已有文獻[14～16]報道可通過腫瘤剜除術的方式切除腎錯構瘤，從而保留更多的腎臟實質(zhì)組織，減少腎實質(zhì)損傷所導致的并發(fā)癥及術中出血。本研究中我們盡可能采取腫瘤剜除的手術方式，僅在腫瘤邊界不清晰的情況下采用腎部分切除術。由于栓塞后腫瘤與正常腎實質(zhì)間形成水腫界線，且栓塞消除了創(chuàng)面滲血對手術視野的影響，栓塞組采用腫瘤剜除術的比例高于非栓塞組。栓塞組中84.2%的患者術中未進行腎動脈阻斷，這是由于腫瘤的血供被阻斷，同時腫瘤剜除術避免腎實質(zhì)的損傷出血[14～16]。考慮到栓塞后腫瘤周邊的炎癥隨著時間的延長會形成粘連，影響手術操作、增加手術難度[17]，所有栓塞的患者均于栓塞后24 h內(nèi)進行手術。

栓塞組手術時間、術中出血量和WIT均較非栓塞組明顯縮短減少(P<0.05)。腫瘤剜除術降低了切除腫瘤的難度，從而直接導致手術時間的縮短；術中出血量的減少主要是由于腫瘤血供的阻斷，減少游離過程中腫瘤破裂出血的幾率；栓塞組WIT的縮短，主要是由于多數(shù)病例可通過非阻斷腎動脈的方式來完成手術，同時腫瘤剜除術降低腫瘤切除的難度，也在一定程度上縮短WIT。

2組并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著性差異(χ2=0.080，P=0.777)，但非栓塞組出現(xiàn)2例嚴重并發(fā)癥(尿漏和術區(qū)血腫各1例)。尿漏是腎部分切除術中較常見的嚴重并發(fā)癥，可因腫瘤切除過程中界限不清、過多切除腎臟實質(zhì)而導致。栓塞組19例均采用腫瘤剜除術，從而避免正常腎臟實質(zhì)的損傷。術區(qū)血腫是由于術后出血，多為腎臟實質(zhì)縫合時不能確實地止血，是腎部分切除術后的嚴重問題[6]。由于栓塞組中多數(shù)病例未進行腎門的阻斷，術區(qū)有限的出血點可以清晰顯露，同時由于沒有熱缺血時間的限制，從而可以對創(chuàng)面的出血點從容地進行縫合止血，最大程度地避免術后出血的發(fā)生[9]。另一方面，栓塞組住院時間長于非栓塞組(t=3.748，P=0.000)，主要是由于術前的栓塞過程延長了住院日。

術后3個月栓塞組Scr優(yōu)于未栓塞組(t=-4.045，P=0.000)，也支持選擇性動脈栓塞在減少WIT、保護腎功能方面的作用，提示腹腔鏡下腫瘤剜除術可以在RAML治療中得到進一步的應用。雖然2組eGFR無顯著性差異(t=1.284，P=0.206)，但考慮到諸如Scr、體重等因素都可影響eGFR，而術后短期的生活習慣可能變化較大，進而影響eGFR的結果，因而需要對2組的eGFR進行更長時間的觀察。

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(修回日期：2015-11-18)

(責任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Enucleation with Preoperative Selective Arterial Embolization for Renal Angiomyolipomas

WangDong,JiZhigang,LiHanzhong.

DepartmentofUrology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

Correspondingauthor:JiZhigang,E-mail:jellowaaa7@163.com

Objective To study the initial experience and outcomes of laparoscopic enucleation with preoperative selective arterial embolization (PSAE) for the treatment of renal angiomyolipomas. Methods A total of 43 patients with sporadic renal angiomyolipomas from July 2013 to November 2014 underwent laparoscopic nephron-sparing surgery (NSS). The patients were divided into either PSAE group (n=19) or non-PSAE group (n=24). The data of patient demographics, success rate of surgery, perioperative complications rate, operating time (OT), warm ischemia time (WIT), estimated blood loss (EBL), length of hospitalization, kidney estimated glomerular filtration rate (eGFR) and serum creatinine (Scr) level over 3 months, and ipsilateral recurrence were collected and compared between the two groups. Results Enucleation was successful in 100% patients (19/19) of the PSAE group and in 62.5% patients (15/24) of the non-PSAE group,with no significant difference (Fisher’s test,P=0.105) The EBL was (46.4±20.6) ml in the PSAE group, which was significantly less than the non-PSAE group [(89.5±30.4) ml,t=-5.287,P=0.000]. The OT and WIT were significantly shorter in the PSAE group than those in the non-PSAE group [(90.3±21.1) min vs. (131.7±18.6) min,t=-6.831，P=0.000; (9.5±5.7) min vs. (24.2±4.8) min,t=-9.181,P=0.000]. The length of hospitalization was significantly longer in the PSAE group than that in the non-PSAE group [(7.7±1.1) d vs. (6.3±1.3) d,t=3.748,P=0.000]. No severe complications occurred in the PSAE group, whereas the non-PSAE group had 1 case of urinary leakage and 1 case of hematoma. The Scr level over 3 months after surgery was more ideal in the PSAE group [(70.1±13.7) μmol/L vs. (84.2±9.1) μmol/L,t=-4.045,P=0.000]. No statistically significant difference was found in the eGFR between the PSAE group and the non-PSAE group [(72.6±12.8) ml·min-1·1.73 m-2vs. (68.0±10.7) ml·min-1·1.73 m-2,t=1.284,P=0.206]. No evidence of recurrence was found during follow-up period in both groups. Conclusions Laparoscopic enucleation with PSAE is a safe and effective minimally invasive procedure for the treatment of renal angiomyolipomas. As compared to traditional laparoscopic partial nephrectomy, it has advantages of less WIT, less EBL, and better protection of renal functions. It can be recommended in well-selected patients.

Renal angiomyolipomas; Laparascopy; Enucleation; Arterial embolization

A

1009-6604(2016)02-0101-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.002

2015-05-24)

*通訊作者，E-mail：jellowaaa7@163.com