陳 強(qiáng)，張 森，喻均倫

（德陽市人民醫(yī)院，1.核醫(yī)學(xué)科，2.放射科，四川 德陽 618000）

DTC術(shù)后131I清甲治療患者血清 Tg及TgAb變化及其與病灶檢出相關(guān)性分析

陳 強(qiáng)1，張 森1，喻均倫2

（德陽市人民醫(yī)院，1.核醫(yī)學(xué)科，2.放射科，四川 德陽 618000）

目的探討分化型甲狀腺癌（DTC）患者在術(shù)后接受131I治療后，血清甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的變化及其與131I全身顯像（Dx-WBS）結(jié)果的相關(guān)性，從而為 DTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷提供依據(jù)。方法入選我院 DTC患者83例，均在行甲狀腺全切或次全切手術(shù)4～6周后，給予131I治療，半年后 TSH刺激狀態(tài)下（停用甲狀腺素片并低碘飲食 3周），檢測血清 Tg及 TgAb，并對(duì)甲功各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)行131I全身顯像檢查。結(jié)果TgAb陽性率隨著 Tg水平的變化而發(fā)生改變，對(duì)血清 Tg的檢出存在一定干擾性，將 Tg與 Dx-WBS二者聯(lián)合進(jìn)行判斷，DTC復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%。結(jié)論DTC術(shù)后131I清甲治療半年后，Tg檢測的準(zhǔn)確性相對(duì)較高，但受 TgAb干擾，存在假陰性，應(yīng)與 Dx-WBS進(jìn)行聯(lián)合作為 DTC復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要診斷指標(biāo)。

DTC； Dx-WBS； Tg； TgAb； 甲狀腺功能

甲狀腺癌是臨床最為常見的內(nèi)分泌癌之一，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的發(fā)病率最高，約占甲狀腺癌患者總數(shù)的 90%以上［1］，且該病的女性患者占多數(shù)，約為男性患者的2至3倍。目前，甲狀腺全切或次全切是我國臨床上最主要的手術(shù)治療方式，并配合術(shù)后131I清甲及甲狀腺素治療DTC。美國甲狀腺學(xué)會(huì)頒布的《甲狀腺癌診治指南》中強(qiáng)烈推薦甲狀腺全部切除作為 DTC的主要手術(shù)方式［2］，尤其針對(duì)高危型DTC患者，因其不僅大大降低了DTC的復(fù)發(fā)率，還有助于利用131I全身顯像（Dx-WBS）和甲狀腺球蛋白（Tg）檢測 DTC術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。測定血清Tg是DTC患者隨訪的最簡便方法，但血清中的 TgAb易使結(jié)果假陰性［3］，兩者之間存在不明確的劑量依賴關(guān)系。Dx-WBS也是隨訪 DTC的常規(guī)手段，但亦可假陰性［4］。本研究回顧性分析DTC術(shù)后131I清甲治療患者血清 Tg及TgAb的變化與 Dx-WBS掃描病灶檢出的相關(guān)性，旨在為 DTC術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的早期診斷提供可靠依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

選取2013年 7月至2015年7月間我院收治的DTC患者83例作為研究對(duì)象，其中男31例，女52例，年齡22～75歲，平均年齡40.6±9.8歲。術(shù)后病理檢查確診為乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）71例，濾泡狀癌（follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）12例。所有入選患者均行甲狀腺全切或 次全 切 術(shù)，術(shù) 后按 常 規(guī) 利 用131I清 甲 劑量100mCi對(duì)殘余甲狀腺組織進(jìn)行清除治療，并采用99TcmO4／99Tcm-MIBI聯(lián)合顯像及 B超對(duì)患者進(jìn)行檢查，確認(rèn)甲狀腺組織是否清除完全。此外，對(duì)入選患者均行甲狀腺激素替代治療，使其甲狀腺功能保持正常。

2 研究方法

2.1 Tg、TgAb及甲狀腺功能檢測方法 DTC術(shù)后 4～6周待傷口愈合后，給予131I清甲治療，治療后1周口服左甲狀腺素鈉片 100μg／d，6～8周后復(fù)查甲狀腺功能以調(diào)整用藥劑量，直到甲狀腺功能保持正常。分別于清甲治療后 1周及治療后半年（停用甲狀腺素片并低碘飲食3周后）抽取 DTC患者的清晨空腹靜脈血各 3mL，分離獲得血清。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析檢測患者血清 Tg、TgAb、FT3、FT4、TSH及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平，檢測儀器選用 Roche Cobas e601分析儀，檢測試劑盒均購自 Roche公司，具體操作步驟按說明書進(jìn)行。

2.2 Dx-WBS顯像方法 對(duì) DTC患者131I治療后 5～7天進(jìn)行 Dx-WBS顯像，131I清甲治療半年以后，再次行 Dx-WBS顯像，顯像前停止服用甲狀腺激素并禁碘飲食 3周。服藥當(dāng)日晨起禁飲水飲食，空腹口服131I 185MBq，分別于服藥后 24、48及 72小時(shí)行全身顯像。采用美國 GE公司生產(chǎn)的 InfiniaVC Hawkeye4顯像儀進(jìn)行檢測，選擇高分辨率的高能準(zhǔn)直器，行常規(guī)前位及后位全身掃描，所有病例行頸胸部同機(jī)融合斷層顯像，全身顯像有異常濃聚部位加做斷層顯像。

2.3 Dx-WBS圖像分析 圖像分析由核醫(yī)學(xué)ECT診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。排除體表或體外的放射性污染及生理性131I攝取后，觀察到的濃聚或增強(qiáng)高于131I本底水平的即為陽性病灶，均提示有異常的131I凝聚，考慮為DTC的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，需進(jìn)一步對(duì)病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位、定性診斷。

2.4 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］①DTC復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Tg陽性（＞2μg／L），且 Dx-WBS顯示甲狀腺床或床外攝131I組織。②DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：Dx-WBS頸部淋巴結(jié)顯影，Tg陽性（＞2μg／L）。③DTC肺轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：Tg陽性（＞2μg／L），且 Dx-WBS顯示肺攝取131I。④DTC骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：Dx-WBS顯影骨轉(zhuǎn)移灶。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 清甲治療后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況分析

半年后聯(lián)合血清 Tg檢測及 Dx-WBS掃描進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)83例患者中 46例無轉(zhuǎn)移或殘留，5例甲狀腺殘留，另32例中 13例涉及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，DTC復(fù)發(fā)，17例涉及肺、骨轉(zhuǎn)移，2例鼻咽部轉(zhuǎn)移。

2 DTC術(shù)后患者血清Tg與TgAb水平變化

本實(shí)驗(yàn)為了研究 TgAb與 Tg的關(guān)系，暫且將DTC患者以 Tg水平＞2μg／L定為陽性組，≤2μg／L定為陰性組［6］。同時(shí)以TgAb≤115 IU／mL判定為陰性，＞115 IU／mL判定為陽性［7］。DTC患者清甲治療后半年的血清Tg水平顯著低于治療后 1周的 Tg水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DTC患者清甲治療后半年的血清Tg以及 TgAb陽性率顯著低于治療后1周。隨著治療時(shí)間延長，治療半年后血清Tg水平下降，Tg以及 TgAb陽性率也下降，提示TgAb值可能與距離手術(shù)及131I清甲治療時(shí)間相關(guān)，見表1、表2。

表1 DTC患者清甲治療后血清 Tg水平的比較（±s）

表1 DTC患者清甲治療后血清 Tg水平的比較（±s）

時(shí)間 血清Tg（μg／L）2.38±0.76治療后半年 1.63±0.51 t值 7.47 P值治療后1周0.001

表2 DTC患者清甲治療后血清 Tg及 TgAb的比較［n（%）］

3 甲狀腺功能比較結(jié)果

清甲治療后1周及治療半年后取血測患者血清相關(guān)指標(biāo)含量。治療半年后，在取血前 3周時(shí)停用甲狀腺素片，以排除服用甲狀腺素片對(duì)檢測指標(biāo)的干擾。DTC術(shù)后131I治療后半年患者的 FT3、FT4、TSH及 TPOAb水平相比于131I治療后1周均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明131I清甲治療不僅能夠有效清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，還能夠通過激素替代治療將甲狀腺功能維持在較正常的水平。見表3。

表 3131I治療前后患者甲狀腺功能改善情況（±s）

表 3131I治療前后患者甲狀腺功能改善情況（±s）

時(shí)間 FT3（pmol／L）FT4（pmol／L）TSH（mU／L）TPOAb（IU／mL）治療后1周3.13±0.57 7.67±1.82 28.08±4.37 21.22±0.85治療后半年 4.80±1.11 12.48±3.38 12.34±2.52 14.58±0.12 P值0.001 0.001 0.001 0.001

4 血清Tg檢測及Dx-WBS評(píng)價(jià)DTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷效能

以Tg 20μg／L作為臨界值，按照上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷83例 DTC患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷效能，檢測出真陽性31例，假陽性 2例，真陰性 44例，假陰性6例。83例DTC患者只有58例做了Dx-WBS，其余患者因 Tg＞10μg／L不必做 Dx-WBS。按照上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷 Dx-WBS的診斷效能，檢測出真陽性8例，假陽性0例，真陰性44例，假陰性6例?；颊哐?Tg檢測、Dx-WBS顯像及兩者平行實(shí)驗(yàn)診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性情況詳見表4。

表4 血清 Tg檢測及Dx-WBS評(píng)價(jià)DTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷效能（%）

討 論

據(jù) 2012年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告，DTC患者的復(fù)發(fā)率逐年上升，并且局部復(fù)發(fā)率高于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率［7］。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要因素有［8］：①手術(shù)切除不完全，殘留部分 DTC組織；②術(shù)后部分患者拒絕131I清甲進(jìn)一步徹底治療；③患者未能長久堅(jiān)持服用甲狀腺激素進(jìn)行 TSH抑制治療；④術(shù)后未能定期接受隨訪，進(jìn)行 DTC復(fù)發(fā)的監(jiān)控。一項(xiàng)回顧分析顯示，未行甲狀腺全切的高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加 2倍，所有未行全切的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 4.9倍［9］。據(jù)甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大約5%～20%的DTC發(fā)生局部復(fù)發(fā)，10% ～18%發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移［10］。為了降低患者的復(fù)發(fā)率，DTC患者術(shù)后131I清甲成為主要的輔助治療手段。術(shù)后行131I清甲的優(yōu)勢頗多［11］，主要包括：①術(shù)后殘余的甲狀腺組織被摧毀，尤其是肉眼難以分辨的微小DTC病灶；②有助于術(shù)后進(jìn)行 Dx-WBS及Tg水平檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病灶；③對(duì)于潛伏期長、復(fù)發(fā)率高的乳頭狀甲狀腺癌（PTC）及有較高侵襲性的濾泡狀癌等療效更顯著。

DTC患者隨訪的最簡便方法是測定血清 Tg，但10%～25%的 DTC患者血清中含有 TgAb，使免疫分析法測得的血清 Tg值假陰性。TgAb是針對(duì) Tg產(chǎn)生的抑制性自身抗體，多存在于伴有甲狀腺自身免疫性疾病的患者體內(nèi)，TgAb的存在降低了 Tg檢測DTC的敏感性，進(jìn)而影響隨訪結(jié)果的準(zhǔn)確性［12］。本研究顯示，TgAb在131I治療后隨Tg水平的變化而變化，且呈繼續(xù)下降趨勢，隨訪半年時(shí) TgAb陽性率大大降低，提示甲狀腺切除術(shù)和131I治療的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TgAb的下降及轉(zhuǎn)陰起到重要作用，說明手術(shù)與術(shù)后盡快的131I清甲治療有助于降低血清 TgAb對(duì) Tg值的干擾。

DTC手術(shù)后，隨著131I清甲治療后的時(shí)間延長，血清中 TgAb應(yīng)呈持續(xù)下降趨勢，逐漸轉(zhuǎn)陰。若TgAb仍為陽性者，會(huì)導(dǎo)致采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測的Tg測定值低于真實(shí)值，并呈濃度依賴性，造成Tg結(jié)果假陰性，因此，當(dāng)血清 Tg陰性，但 TgAb陽性時(shí)，應(yīng)聯(lián)合Dx-WBS共同確認(rèn) DTC是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道Dx-WBS診斷DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的靈敏度和準(zhǔn)確性不好，但是特異性很高，本研究結(jié)果與之相符。Geerlings等［13］認(rèn)為131I SPECT比 Dx-WBS效果好，其研究報(bào)道也證實(shí)了這一結(jié)論，但SPECT／CT融合顯像技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用高，性價(jià)比低，目前仍未成為多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)方法［14］。

本研究結(jié)果顯示，Dx-WBS診斷靈敏度和準(zhǔn)確性不如 Tg免疫分析法，但特異性更高，平行實(shí)驗(yàn)將二者結(jié)合，準(zhǔn)確性高達(dá)95%。早期發(fā)現(xiàn) DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移并及時(shí)給予治療，能顯著降低 DTC的復(fù)發(fā)率及死亡率。綜上，DTC術(shù)后131I清甲治療患者常規(guī)進(jìn)行Tg值檢測和Dx-WBS對(duì)DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移診斷非常有益，既可避免單一檢查所導(dǎo)的致誤診或漏診，又可動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展和治療效果，對(duì)臨床研究具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

［1］Mallick U，Harmer C，Yap B，et al.Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer.N Engl J Med，2012，366（18）：1674-1685.

［2］Agate L，Lorusso L，EliseiR.New and old knowledge on differentiated thyroid cancer epide-miology and risk factors.J Endocrinol Invest，2012，35（6 suppl）：3-9.

［3］李伏燕，吳立兵，劉剛，等.核素顯像聯(lián)合血清Tg檢測在甲狀腺癌治療后隨訪中的價(jià)值.標(biāo)記免疫分析與臨床，2012，19（6）：348-350.

［4］李躍松，戴軍，陳永偉，等.血清TGAb的測定在分化型甲狀腺癌中的作用.標(biāo)記免疫分析與臨床，2010，17（5）：296-298.

［5］倪劍，吳瑕，潘明志，等.診斷分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的方法學(xué)比較.華西醫(yī)學(xué)，2014，29（1）：34-38.

［6］郭一玲，陳佐偉，張英男，等.131I治療分化型甲狀腺癌后定期隨訪指標(biāo)的臨床評(píng)價(jià).現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014（8）：1793-1795.

［7］叢慧，梁軍，李方，等.分化型甲狀腺癌治療后TgAb變化趨勢及其影響因素.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（1）：61-65.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南.中國腫瘤臨床，2012，39（17）：1249-1272.

［9］國蘭蘭，高沁怡，李亞明，等.影響分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療療效的因素.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（5）：926-929.

［10］高再榮，常偉，崔坤煒，等.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后刺激狀態(tài)Tg預(yù)測131I清甲治療后 Tg水平的價(jià)值.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2009，29（3）：156-158.

［11］張桂芝，譚建，劉雪輝，等.131I治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者療效影響因素研究.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2010，30（4）：259-263.

［12］戴慶靖，匡安仁.甲狀腺球蛋白抗體對(duì)電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定甲狀腺球蛋白的影響.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2011，28（4）：780-783.

［13］Geerlings J A，van Zuijlen A，Lohmann E M，et al.The value of I-131 SPECT in the detection of recurrent differentiated thyroid cancer.Nucl Med Commun，2010，31（5）：417-422.

［14］SchlumbergerM，Catargi B，Borget I，et al.Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer.N Engl J Med，2012，366（18）：1663-1673.

（李 雁 張?jiān)鑫渚庉嫞?/p>

Relationship Between Changes of Serum Tg，TgAb and the Detection of Differentiated Thyroid Carcinoma After Iodine-131 Treatment

CHEN Qiang，ZHANG Sen，YU Jun-lun
（Department of Nuclear Medicine，Deyang People′s Hospital，Deyang 618000，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between changes of Tg，TgAb and the detection of differentiated thyroid carcinoma（DTC）by iodine-131 whole body scan（Dx-WBS）in the patients after thyroid ablation，and provide clinical evidence for judging recurrence and metastasis of DTC.MethodsA total of 83 patients with DTC were collected retrospectively 6 months or more after131I ablation therapy posttotal thyroidectomy or near-total thyroidectomy.Serum Tg and TgAb levels were measured，the thyroid function was checked and Dx-WBS was performed.ResultsThe changes of TgAb were affected by Tg levels.When we combined Tg and Dx-WBS，The diagnosis accuracy rate for DTC recurrence and metastasis was as high as 95%.ConclusionTg testing has the highest accuracy in screening on DTC patients after 6 months or more Iodine 131 treatment.But there might besome false negatives because of TgAb interference.Dx-WBS parallel testing is highly recommended in conjunction with Tg for the diagnosis in metastasis and recurrence of DTC.

DTC； Dx-WBS； Tg； TgAb； Thyroid function

10.11748／bjmy.issn.1006-1703.2016.12.013

2016-06-06；

2016-11-06