劉麗娟，杜 煜，黃 偉，王 進(jìn)

（1.武漢市普仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢，430081；2.武鋼總醫(yī)院急診科，湖北 武漢，430080）

2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率與心自主神經(jīng)病變的關(guān)系

劉麗娟1，杜 煜2，黃 偉1，王 進(jìn)1

（1.武漢市普仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢，430081；2.武鋼總醫(yī)院急診科，湖北 武漢，430080）

目的觀察2型糖尿病心自主神經(jīng)病變的患病率及其與尿白蛋白排泄率的相關(guān)性。方法選取T2DM患者200例，根據(jù)尿蛋白排泄率分為正常蛋白尿組（80例）、微量蛋白尿組（66例）和大量蛋白尿組（54例）；采集臨床資料，測定收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂等指標(biāo)；行心血管反射試驗檢查，結(jié)合臨床癥狀評價糖尿病患者心自主神經(jīng)病變。結(jié)果三組患者在糖尿病病程、收縮壓、甘油三酯、空腹血糖、糖化血紅蛋白和心自主神經(jīng)病變之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。心自主神經(jīng)病變者分別占1.3%、9.1%、22.2%（兩兩比較，P均＜0.05）。尿蛋白排泄率與糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、心自主神經(jīng)病變呈正相關(guān)（P均 ＜0.05）。多元回歸分析顯示收縮壓（X1）、甘油三酯（X2）、心自主神經(jīng)病變（X3）、糖尿病病程（X4）是UACR的影響因素，回歸方程為 Y＝-398.454＋2.789X1＋49.092X2＋147.969X3＋5.659X4。結(jié)論隨著蛋白尿程度加重，合并心自主神經(jīng)病變的患病率增加；收縮壓、甘油三酯、心自主神經(jīng)病變、糖尿病病程是尿蛋白排泄率的獨立影響因素。

糖尿??； 心自主神經(jīng)病變； 糖尿病腎病

心自主神經(jīng)病變（cardiac autonomic neuropathy，CAN）是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，但其可導(dǎo)致無痛性心肌梗死、惡性心律失常、心源性猝死，從而危及生命，明顯增加了糖尿病患者的病死率［1-2］。糖尿病腎病及心自主神經(jīng)病變都是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，對其自然發(fā)展規(guī)律仍不是很清楚，雖然兩者之間可能存在共同的發(fā)生發(fā)展機制，但關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討 2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者尿白蛋白肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）與 CAN間的關(guān)系。

材料和方法

1 研究對象

選取2014年1月至2015年10月在我科住院的T2DM患者200例，其中男性123例，女性77例，年齡40～70歲，平均54.1±7.1歲，均符合1999年世界衛(wèi)生組織 T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除條件：①冠心病、心律失常等心血管疾病及嚴(yán)重肝、腎疾病患者；②影響糖代謝的疾病，如1型糖尿病、糖尿病酮癥或酸中毒、高滲性昏迷等；③可引起蛋白尿的其他疾病，如各種腎炎、腎小管疾病、尿路感染等；④近期并發(fā)發(fā)熱、手術(shù)應(yīng)激及使用影響血壓、心率、心功能及UACR的藥物的患者。分組情況：根據(jù) UACR分為正常蛋白尿組（UACR＜30μg／mg Cr）微量蛋白尿組（UACR 30～300μg／mg Cr）及大量蛋白尿組（UACR＞300μg／mg Cr）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患者知情同意。

2 研究方法

2.1 生化檢查 收集患者的一般資料年齡、吸煙、糖尿病病程，測定體重指數(shù)（body mass index，BMI）、空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbAlc）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒 張 壓 （diastolic blood pressure，DBP）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白-膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

2.2 CAN檢查 ①靜息心率 ＞90次／分為異常；②握拳試驗：持續(xù)用力握拳3min前、后測同側(cè)血壓，SBP升高≤10mmHg為異常；③臥立位血壓差：先測量安靜時臥位血壓，立即站立，l min內(nèi)測量同側(cè)血壓，SBP下降＞20 mmHg或DBP下降＞10 mmHg為異常；④臥立位心率差≤10次／分為異常。3項以上試驗異常判定為CAN。

2.3 尿白蛋白排泄率 以UACR為觀察指標(biāo)，收集晨7時至次日晨7時的24h尿液，記錄總尿量，混勻后取5mL，分別檢測尿白蛋白及尿肌酐，計算UACR（UACR＝尿白蛋白／尿肌酐）。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1 三組臨床資料及生化資料

微量蛋白尿組、大量蛋白尿組病程、SBP、TG、FBG、Hb1AC均高于正常蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；大量蛋白尿組病程、SBP、TG、FBG、Hb1AC均高于微量蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)年齡、吸煙、BMI、TC、HDL-C、LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組臨床資料及生化指標(biāo)比較（±s）

表1 三組臨床資料及生化指標(biāo)比較（±s）

注：微量蛋白尿組與正常蛋白尿組相比，a P＜0.05；大量蛋白尿組與微量蛋白尿組相比，b P＜0.05；大量蛋白尿組與正常蛋白尿組相比，c P＜0.001

項目 正常蛋白尿組 微量蛋白尿組 大量蛋白尿組 F值 P值例數(shù)80 66 54 - -年齡（歲） 59.98±11.76 59.21±8.28 59.85±13.17 0.050 0.951吸煙（例） 17 12 8 0.892 0.640病程（年） 8.43±4.62 13.67±7.49a 19.11±10.30bc 16.870 0.000 BMI（kg／m2） 23.12±3.07 24.45±3.87 24.86±3.33 2.455 0.091 FBG（mmol／L） 6.89±1.81 7.90±1.42a 9.26±2.84bc 10.92 0.000 Hb1AC（%） 6.85±0.71 7.54±1.31a 8.36±2.27bc 8.556 0.000 SBP（mmHg） 125.00±20.13 141.42±22.80a 158.52±18.45bc 21.500 0.000 DBP（mmHg） 74.93±10.11 77.06±9.99 80.33±9.92 2.347 0.101 TG（mmol／L） 1.74±0.80 2.38±0.89a 3.12±1.93bc 9.746 0.000 TC（mmol／L） 2.01±1.42 2.42±1.48 1.92±1.02 1.280 0.283 HDL-C（mmol／L） 1.11±0.29 1.15±0.29 1.07±0.24 0.690 0.504 LDL-C（mmol／L）2.75±1.12 2.91±0.98 3.30±1.27 1.961 0.146

2 三組CAN患病率

比較三組 CAN患病率，正常尿蛋白組（1.3%）微量尿蛋白組（9.1%）大量尿蛋白組（22.2%），三組間心自主神經(jīng)病變發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組心自主神經(jīng)發(fā)病率比較

3 UACR相關(guān)因素分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，UACR與糖尿病病程、FBG、Hb1AC、SBP、TG、LDL-C、CAN呈明顯正相關(guān)，而與年齡、吸煙、BMI、DBP、TC、HDL-C無關(guān)（表3）。

以 UACR為因變量，將年齡、吸煙、糖尿病病程、BMI、FBG、HbAlc、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDLC、CAN等因素納入逐步回歸分析。結(jié)果表明SBP（X1）、TG（X2）、CAN（X3）、糖尿病病程（X4）是UACR的影響因素，多重線形回歸方程為 Y＝-398.454＋2.789X1＋49.092X2＋147.969X3＋5.659X4。

表3 UACR影響因素的 Spearman相關(guān)分析

討 論

糖尿病性 CAN是 T2DM患者常見并發(fā)癥之一，但因其發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀特異性差，許多患者是在因其他原因系統(tǒng)檢查時才被確診；同時因國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，其患病率報道在1.7% ～92.7%之間差異較大［3-7］。Ewing心血管試驗具有較好的敏感性和特異性，是目前國內(nèi)外篩查 T2DM心自主神經(jīng)病變較常用的方法［8-9］。本研究選用3項Ewing心血管試驗作為CAN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，200例T2DM患者CAN總患病率高達(dá)9.5%，其中正常尿白蛋白組 CAN患病率達(dá)1.3%，隨著UACR的增加患病率也增加，大量蛋白尿組高達(dá)22.3%。因此T2DM患者 CAN的發(fā)生并非少見，在糖尿病腎病患者中更應(yīng)重視CAN的篩查，尤其對大量蛋白尿的糖尿病患者，更有必要進(jìn)行相關(guān)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)及早治療。

CAN和糖尿病腎病共存的原因可能在于兩者具有共同的病理機制。長期高血糖引起多元醇途徑及己糖胺通路的激活在糖尿病腎病發(fā)病機制中的作用已得到證實。Brownled［10］認(rèn)為線粒體電子傳遞鏈中過氧化物產(chǎn)生過量是高血糖誘導(dǎo)血管損傷并導(dǎo)致糖尿病各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。多項研究結(jié)果［11，13］證實了高血糖引起的氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮及神經(jīng)元損傷與糖尿病 CAN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究顯示CAN患病率與 UACR相關(guān)，并且多元逐步回歸分析顯示 CAN與UACR的關(guān)聯(lián)。CAN與糖尿病腎病都是糖尿病慢性并發(fā)癥，但糖尿病腎病在早期多為小神經(jīng)損傷，而CAN多為大神經(jīng)纖維損傷，但兩者間在病變發(fā)展上是否具有平行性尚有待大樣本進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果還提示三個亞組間糖尿病病程、SBP、TG、FBG、Hb1AC存在明顯差異（P＜0.05），同時糖尿病病程、FBG、Hb1AC、SBP、TG、LDL-C都是與UAER密切相關(guān)的因素，SBP、TG、糖尿病病程進(jìn)入了多元回歸方程，提示血壓升高、血脂代謝紊亂及病程是影響糖尿病腎病的主要因素。這已被國外多項研究證實［14］，Roadmap［15］研究中對 4449例 T2DM患者進(jìn)行 UACR危險因素分析，表明HbAlc、FBG是UACR的獨立危險因素。在本研究中HbAlc、FBG雖然與 UACR正相關(guān)，但并未進(jìn)入多元回歸方程，可能與本研究中大量蛋白尿組樣本量偏少有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果提示CAN是糖尿病的常見并發(fā)癥，并且隨尿蛋白程度加重CAN患病率也逐漸增加。

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（潘子昂編輯）

Relationship Between Cardiac Autonomic Neuropathy and Urinary Albumin Excretion Rate in Type 2 Diabetes Mellitus

LIU Li-juan1，DU Yu2，HUANG Wei1，WANG Jin1
（1.Department of Endocrinology，Wuhan Puren Hospital，Wuhan 430081，China；2.Department of Emergency，WISCO General Hospital，Wuhan 430080，China）

ObjectiveTo investigate the prevalence of cardiac autonomic neuropathy（CAN）in type 2 diabetes mellitus（T2DM）and the relationship between CAN and urinary albumin excretion rate（UACR）.MethodsThe clinical data of 200 T2DM patients were co1lected.They were assigned to no albuminuria group（n＝80），micro-albuminuria group（n＝66）and overt-albuminuria group（n＝54）according to their UACR values.SBP，DBP，F(xiàn)BG，HbA1C and TG，TC，LDL-C were all evaluated and compared among groups.CAN was estimated with cardiovascular reflex test and clinical symptoms.ResultsThere were significant differences in diabetic duration，SBP，TG，F(xiàn)BG，HbAlc and CAN among the three groups.UACR in patients with CAN in albuminuria group，micro-albuminuria group and overt-albuminuria group were 1.3%，9.1% and 22.2%，respectively.The Spearman correlation analysis showed that UACR was positively associated with diabetic duration，F(xiàn)BG，HbAlc，SBP，TG，LDL-C and CAN（all P＜0.05）.In multiple stepwise regression analysis，SBP（X1），TG（X2），CAN（X3）and diabetes duration（X4）were independent risk factors of UACR.Regression equation：Y＝-398.454＋2.789X1＋49.092X2＋147.969X3＋5.659X4.ConclusionAs albuminuria is increasingly elevated，the incidence of cardiac autonomic neuropathy progresses.SBP，TG，CAN and diabetic duration might be independent risk factors for UACR.

Diabetes mellitus； Cardiac autonomic neuropathy； Diabetic nephropathy

10.11748／bjmy.issn.1006-1703.2016.12.011

2016-05-27；

2016-06-23

劉麗娟（1979—），女，碩士研究生。E-mail：10727211＠qq.com