李金礦， 陳喜蘭， 龔福林

·腹部影像學(xué)·

腸系膜上動(dòng)脈夾層的MSCT血管成像

李金礦， 陳喜蘭， 龔福林

目的：探討多層螺旋CT血管成像(MSCTA)在診斷腸系膜上動(dòng)脈夾層(SMAD)中的價(jià)值。方法：回顧性分析我院臨床漏診、經(jīng)CTA診斷為SMAD后經(jīng)手術(shù)或DSA證實(shí)的16例患者的臨床及CT影像資料。所有患者均行MSCTA檢查，并采用MPR、CPR、MIP和VR技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。總結(jié)SMAD的CTA特征表現(xiàn)，分析臨床漏診的原因。結(jié)果：SMAD主要CT表現(xiàn)：16例患者均可見SMA為雙腔結(jié)構(gòu)，可見內(nèi)膜片，其中7例患者假腔內(nèi)可見新月形充盈缺損。CT橫軸面和三維重組圖像能清楚顯示11例患者腸系膜上動(dòng)脈夾層的范圍和程度。SMAD患者的主要臨床表現(xiàn)是急性或慢性腹痛、以中上腹為主，無特異性，臨床醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到MSCTA診斷SMAD的價(jià)值是導(dǎo)致漏診或誤診的原因。結(jié)論：MSCTA能提供評(píng)估腸系膜上動(dòng)脈夾層的可靠信息，臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)其價(jià)值，重視對(duì)腸系膜上動(dòng)脈夾層的觀察。

腸系膜上動(dòng)脈； 夾層動(dòng)脈瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 圖像后處理

腸系膜上動(dòng)脈夾層(superior mesenteric artery dissection，SMAD)是臨床上較少見的一種急性血管病變，可引起腹痛，類似于膽結(jié)石、胰腺炎等疾病的癥狀，臨床上容易誤診或漏診。筆者對(duì)我院臨床上漏診、經(jīng)CT診斷為SMAD后經(jīng)證實(shí)的11例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)SMAD的MSCT血管成像表現(xiàn)及其診斷價(jià)值的認(rèn)識(shí)水平，減少漏診。

材料與方法

1.一般資料

筆者搜集2013年5月-2014年4月我院16例SMAD患者的病例資料，其中男9例，女7例，年齡46～75歲，平均57歲。16例患者均有腹痛病史，其中6例表現(xiàn)為急性右腹部疼痛，臨床診斷為膽囊炎或膽囊結(jié)石，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)；5例表現(xiàn)為急性撕裂樣疼痛，臨床診斷為腹主動(dòng)脈夾層(經(jīng)腹部超聲診斷)后在內(nèi)科行保守治療，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；5例表現(xiàn)為慢性中上腹疼痛，臨床診斷為慢性胰腺炎，經(jīng)保守治療無效后行CTA檢查。6例患者有高血壓病史，血壓最高者達(dá)235/120 mmHg。10例患者行支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；另6例行DSA檢查明確診斷。

2.檢查方法

使用Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)型，常規(guī)行上腹部平掃和雙期增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5～2.0 mL/kg，注射流率3 mL/s；動(dòng)脈期延遲時(shí)間為25～30 s，靜脈期延遲時(shí)間為60～70 s。掃描范圍自膈頂部至恥骨聯(lián)合水平。將

圖1 患者腹痛3天入院。a) 橫軸面MSCTA示腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)可見雙腔結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜片(箭)； b) MIP圖像顯示腸系膜上動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片(箭)； c) VR圖像顯示見腸系膜上動(dòng)脈略增粗，呈雙腔改變，弧形內(nèi)膜片的走行顯示清晰(箭)； d) 支架植入術(shù)后，矢狀面MIP圖像顯示支架管腔內(nèi)對(duì)比劑通過順利； e) 術(shù)后一年復(fù)查CTA，顯示支架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，未見內(nèi)膜增生及梗阻等征象。

掃描的原始數(shù)據(jù)采用1.25 mm層厚、0.5 mm間距進(jìn)行薄層重建，隨后將所有圖像傳輸至飛利浦工作站進(jìn)行圖像后處理，重建方式包括容積再現(xiàn)(volume render，VR)、曲面重組(curved planar reformation，CPR)，多平面重組(multi-planar reformation，MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。

結(jié) 果

16例SMAD的發(fā)生部位均在腸系膜上動(dòng)脈的近中段；5例為腹主動(dòng)脈夾層累及斷腸系膜上動(dòng)脈，10例為孤立性SMAD。CTA顯示腸系膜上動(dòng)脈稍增寬，腔內(nèi)可見雙腔改變，中心以弧形低密度的內(nèi)膜片分隔，7例假腔內(nèi)可見附壁血栓，平掃為新月形稍高密度，增強(qiáng)掃描呈低密度充盈缺損(圖1、2)。7例可顯示破口，破口距離SAMD開口的距離為1.3～3.2 cm，平均2.1 cm。7例顯示假腔內(nèi)血栓形成，其中有2例顯示腸管灌注減低，腸壁增厚、水腫1例。

分析11例SMAD患者的臨床資料，主要癥狀為腹痛，急性或慢性發(fā)作，主要位于中上腹，臨床表現(xiàn)無特異性，臨床醫(yī)師首先考慮消化系統(tǒng)疾病，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)后懷疑是否為血管異常。本組病例在行MSCTA檢查前，臨床醫(yī)師沒有充分認(rèn)識(shí)到MSCTA對(duì)SMAD的診斷價(jià)值而導(dǎo)致漏診。

討 論

腸系膜上動(dòng)脈夾層可以是孤立性的，也可以是腹主動(dòng)脈夾層的延續(xù)，其發(fā)病機(jī)制及影像表現(xiàn)與主動(dòng)脈夾層相似，發(fā)生率較低，但在內(nèi)臟動(dòng)脈中又以SMA夾層的發(fā)病率最高。確切的病因尚不清楚，可能與動(dòng)脈硬化和高血壓有關(guān)[1]，有學(xué)者提出自發(fā)性孤立性SMA夾層的發(fā)病機(jī)制主要是血流動(dòng)力學(xué)因素引起的，與腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的夾角有很大關(guān)系，破口常常距離SMA起始部約1.5～3.0 cm[2]，該位置正好是SMA由固定段移行至活動(dòng)段的部位，走行比較彎曲，受到的血流沖擊力較大，容易造成內(nèi)膜的撕裂，血液經(jīng)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入動(dòng)脈壁，破壞中層內(nèi)膜，形成夾層血腫，隨血流壓力逐漸在動(dòng)脈中層內(nèi)向遠(yuǎn)處擴(kuò)展，形成真假兩腔，通常假腔較真腔大。

腸系膜上動(dòng)脈夾層的臨床癥狀多樣、復(fù)雜，臨床上易發(fā)生漏診或誤診。典型表現(xiàn)為起病急，突發(fā)腹痛為最常見的臨床癥狀，多為持續(xù)性疼痛，可進(jìn)行性加重。本組病例中患者的疼痛特點(diǎn)是急性或慢性中上腹疼痛，臨床上診斷為胰腺炎、膽囊疾病或腹主動(dòng)脈夾層，而漏診了SMAD。

筆者分析臨床醫(yī)師漏診的原因，可能是不重視病史的采集或?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足而造成的；此外，臨床上常會(huì)因腹部疾患而申請(qǐng)CT檢查來輔助診斷，但因?qū)T血管成像的診斷價(jià)值認(rèn)識(shí)不足，不能及時(shí)申請(qǐng)或者未注明檢查要求，而導(dǎo)致未能及時(shí)診斷本病。而在影像診斷過程中，年青醫(yī)師易于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，而容易忽視腸系膜上動(dòng)脈的異常改變。

如本組中的兩例患者，1例以胰腺炎收治入院，治療兩天后癥狀無明顯減輕，隨后進(jìn)行CTA檢查而確診(圖1)；1例患者因腹痛收治入院，臨床考慮腹主動(dòng)脈夾層而行CT檢查，在排除腹部動(dòng)脈夾層后，總結(jié)上一次教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈異常改變(圖2)。

DSA是確診腹腔動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，能在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，但它是一種有創(chuàng)性技術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜、操作費(fèi)時(shí)，目前已較少用于急診檢查，而且它只能顯示血流充盈的血管腔，對(duì)于假腔內(nèi)有血栓形成者則不易判斷。目前，CTA診斷SMA夾層的敏感度為93.3%，特異度為95.9%[3]，通過注射對(duì)比劑，結(jié)合三維圖像后處理，能準(zhǔn)確顯示夾層累及的范圍、找到破口的位置、識(shí)別真假腔、判斷真腔狹窄的程度、評(píng)估受累血管分支的情況，但有時(shí)對(duì)內(nèi)膜破口起源不容易識(shí)別。雖然MRI也可用于診斷SMAD，對(duì)比增強(qiáng)MRA能較好地顯示SMAD[4]。有學(xué)者比較了CTA和CE-MRA對(duì)腹腔動(dòng)脈的顯示能力，結(jié)果顯示CTA對(duì)腹腔動(dòng)脈的顯示能力和清晰度均優(yōu)于MRA[5]。MRA成像時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易受到腹部呼吸運(yùn)動(dòng)及腸蠕動(dòng)等因素的影響，尤其對(duì)于癥狀較重及體內(nèi)有金屬干擾的患者效果欠佳[6]。本組16例患者進(jìn)行CT檢查后均確立了診斷，后期經(jīng)支架置入術(shù)和DSA檢查證實(shí)了CT的診斷。

腸系膜上動(dòng)脈夾層的CT表現(xiàn)有直接征象和間接征象。直接征象包括增強(qiáng)后動(dòng)脈期血管呈雙腔結(jié)構(gòu)、血管腔內(nèi)見撕裂的內(nèi)膜片、假腔內(nèi)血栓形成等。間接征象包括腸系膜上動(dòng)脈直徑增粗、周圍脂肪間隙模糊以及繼發(fā)的腸缺血表現(xiàn)等。通過分析CTA橫軸面圖像以及三維重組圖像，可全面評(píng)估SMAD的直接和間接征象。VR圖像能清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈主干、分支及其與腹主動(dòng)脈之間的三維結(jié)構(gòu)關(guān)系；MPR能以SMA為中心，獲得矢狀面、冠狀面或任意斜面的圖像；CPR圖像能在同一平面上顯示血管全程，觀察夾層的范圍；MIP能將高密度的血管提取出來，可準(zhǔn)確判斷血管狹窄或擴(kuò)張的程度。在影像診斷過程中，可以采用這樣的程序進(jìn)行分析：先在薄層動(dòng)脈期橫軸面圖像上，觀察撕裂的內(nèi)膜片以及真假腔，然后采用MPR、CPR、MIP和VR圖像來顯示夾層的范圍、破口的位置、真假腔的形態(tài)和血管分支受累情況等。

目前國內(nèi)外有許多學(xué)者對(duì)SMAD進(jìn)行分型，李好鵬等[7]對(duì)9例自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層進(jìn)行分型，認(rèn)為影像分型對(duì)于后續(xù)治療有指導(dǎo)意義。徐嫻等[5]根據(jù)Sakamoto分型指導(dǎo)治療，保守治療和介入治療均獲得成功。本組病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)分型與患者治療和預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，腸系膜上動(dòng)脈夾層發(fā)生率低，但起病兇險(xiǎn)，病程早期腹痛癥狀和體征不相符，腹痛激烈而體征輕微，若未能早期診斷和治療，病情嚴(yán)重者可發(fā)生小腸及結(jié)腸缺血壞死，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。影像學(xué)檢查是診斷本病的重要依據(jù)，MSCTA具有掃描范圍大、用時(shí)短、可同時(shí)觀察血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，是診斷本病的最快捷和有效的檢查方法。作者認(rèn)為，對(duì)于突發(fā)腹痛的患者，尤其解痙止痛不能緩解時(shí)，在排除腹主動(dòng)脈、腸道及臟器病變后，臨床醫(yī)師應(yīng)該敏銳地考慮腸系膜上動(dòng)脈夾層的可能，及時(shí)進(jìn)行CTA檢查，而影像醫(yī)師除了觀察大動(dòng)脈、腸道及臟器病變之外，還應(yīng)重視對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的觀察。

[1] 陳志明，關(guān)鍵，嚴(yán)超貴，等.MSCT對(duì)自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷與評(píng)估[J].放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(8):853-856.

[2] Park YJ,Park CW,Park KB,et al.Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].J Vascul Surg,2011,53(1):80-86.

[3] Menke J.Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia:systematic review and Meta-analysis[J].Radiology,2010,256(1):93-101.

[4] Shih MCP,Hagspiel KD.CTA and MRA in mesenteric ischemia (part 1):role in diagnosis and differential diagnosis[J].AJR,2007,188(2):452-461.

[5] 任宏,阮建江,章士正,等.腹腔動(dòng)脈螺旋CT與磁共振血管成像的對(duì)照研究[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2008,14(2):135-138.

[6] 陳則君,孟憲平.自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的影像學(xué)檢查[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,22(10):798-800.

[7] 李好鵬，葉賢旺，孫勤學(xué).320排CT對(duì)自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2015，25(1):88-91.

[8] 徐嫻，彭明洋，陳亮，等.自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的CT分型和治療策略[J].臨床急診雜志，2015，16(3):195-203.

Analysis of multi-slice CT angiography in superior mesenteric artery dissection

LI Jin-kuang,CHEN Xi-lan,GONG Fu-lin.

Department of Radiology,the People's Hospital of Zhongxiang,Hubei 431900,China

Objective:To explore the value of multi-slice CT angiography (MSCTA) in the diagnosis of superior mesenteric artery dissection (SMAD).Methods:Clinical and CT data of 16 patients with SMAD missed by clinical doctors,diagnosed by CT and confirmed by surgery or DSA were retrospectively analyzed.All patients underwent MSCTA,and the CTA data were postprocessed with MPR,MIP,CPR and VR techniques.CTA characteristics of SMAD and the reasons of misdiagnosis were analyzed.Results:The main manifestations of SMAD:true and false lumens and intimal flap were found in 16 cases,a crescent-shaped filling defect in false lumen was showed in 7 cases.The range and extent of SMAD were clearly displayed by axial images of CTA combined with 3D postprocessed images in all cases.Acute or chronic abdominal pain mainly in the middle and upper abdomen were the main clinical manifestation of SMAD and was non-specific，and the clinicians appeared far from fully understanding the value of MSCTA for diagnosis of SMAD,which was the main reason of missed diagnosis.Conclusion:MSCTA can provide reliable information to assess SMAD,clinicians and radiologists should recognize its value and pay attention to observation on the superior mesenteric artery dissection.

Superior mesenteric artery； Dissection aneurysm； Tomography，X-ray computed； Diagnosis

431900 湖北，鐘祥市人民醫(yī)院放射科

李金礦(1974-)，男，湖北鐘祥人，主治醫(yī)師，主要從事放射診斷工作。

R814.42； R543.5

A

1000-0313(2016)12-1223-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.026

2016-05-04)