曹敏， 張來(lái)運(yùn)， 王鶴， 王霄英

·影像信息學(xué)專題·

直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告的臨床應(yīng)用研究

曹敏， 張來(lái)運(yùn)， 王鶴， 王霄英

目的：研究直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告的臨床應(yīng)用效果。方法：按臨床工作常規(guī)和指南文件構(gòu)建直腸癌CT的結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板。選取臨床確診為直腸癌、以術(shù)前分期為目的而行腹部CT增強(qiáng)檢查的30例患者，分為A、B組，每組各15例。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的9位影像科住院醫(yī)師納入研究，每位醫(yī)師采用盲法完成30例患者的診斷報(bào)告，每例患者的診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)兩次。第一次：A組中采用結(jié)構(gòu)式報(bào)告的形式，B組采用自由文本形式。第二次：一個(gè)月后，A組中采自由文本的形式，B組中采用結(jié)構(gòu)式報(bào)告。記錄完成每份報(bào)告的時(shí)間。由一位高年資腹部影像專業(yè)醫(yī)師完成所有患者的診斷報(bào)告作為參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有住院醫(yī)師診斷報(bào)告的準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行評(píng)分。采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析兩類(lèi)報(bào)告的準(zhǔn)確性、完整性及診斷用時(shí)的差異。結(jié)果：共330份住院醫(yī)師的診斷報(bào)告納入研究。結(jié)構(gòu)式報(bào)告書(shū)寫(xiě)用時(shí)[(16.83±9.55)min]小于自由文本報(bào)告[(21.13±11.22)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；診斷完整性和準(zhǔn)確性優(yōu)于文本式報(bào)告(完整性評(píng)分：98.09±5.11 vs 85.24±16.38,P=0.00；準(zhǔn)確性評(píng)分：58.23±18.75 vs 53.70±19.54,P=0.03)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告提高了影像科住院醫(yī)師報(bào)告的完整性和準(zhǔn)確性，并減少了診斷用時(shí)，此種報(bào)告應(yīng)在臨床推廣使用。

結(jié)構(gòu)式報(bào)告； 直腸癌； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

結(jié)構(gòu)式報(bào)告旨在使診斷報(bào)告的內(nèi)容及用詞標(biāo)準(zhǔn)化，與自由文本報(bào)告相比，其具有用詞精準(zhǔn)、語(yǔ)意清晰、便于臨床交流等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師的較高評(píng)價(jià)[1-3]。我科構(gòu)建了直腸癌CT術(shù)前評(píng)估的結(jié)構(gòu)式報(bào)告，并組織了住院醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。本研究旨在驗(yàn)證直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告在實(shí)際臨床應(yīng)用中的效果，包括住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告的時(shí)間、完整性和準(zhǔn)確性等。

材料與方法

1.構(gòu)建直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告

我科于2014年1月-2014年6月進(jìn)行了系統(tǒng)性的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)[4-6]，創(chuàng)建了直腸癌CT術(shù)前評(píng)估的結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板，并于2014年7月-2014年10月與腹部影像診斷專家和普外科結(jié)腸專業(yè)醫(yī)師組協(xié)商，進(jìn)行了模板的改進(jìn)。最終形成的直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板見(jiàn)圖1。

本報(bào)告的適用情況：經(jīng)臨床病理診斷已確診為直腸癌，行腹部CT增強(qiáng)檢查進(jìn)行術(shù)前分期。結(jié)構(gòu)式報(bào)告構(gòu)建完成后，在科內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括結(jié)構(gòu)式報(bào)告的相關(guān)理論知識(shí)、操作技巧、讀片和答疑等。

2.報(bào)告書(shū)寫(xiě)

回顧性選擇30例臨床確診為直腸癌、行CT術(shù)前評(píng)估的30例患者，分為兩組(A組和B組)，每組15例。共9位醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師采用雙盲法完成全部報(bào)告的書(shū)寫(xiě)，每份報(bào)告書(shū)寫(xiě)兩次。第一次： A組病例以結(jié)構(gòu)式報(bào)告形式書(shū)寫(xiě)，B組病例以自由文本形式書(shū)寫(xiě)；第二次：一個(gè)月后，A組病例以自由文本書(shū)寫(xiě)，B組病例以結(jié)構(gòu)式報(bào)告書(shū)寫(xiě)。記錄每份報(bào)告的用時(shí)。由一位高年資腹部影像專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行全部報(bào)告的書(shū)寫(xiě)，做為標(biāo)準(zhǔn)答案，對(duì)所有住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.報(bào)告評(píng)價(jià)

完整性評(píng)價(jià)：直腸癌CT報(bào)告中，需描述以下8項(xiàng)病灶特征：腫瘤位置、形態(tài)、徑線描述(長(zhǎng)徑、短徑)、直腸環(huán)受累百分比、腫瘤距直腸周?chē)钅さ木嚯x、腫瘤遠(yuǎn)端距盆底距離及腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣的距離。統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師撰寫(xiě)的報(bào)告中，上述各個(gè)要素是否被提及，按照公式(1)計(jì)算每份報(bào)告完整性的總得分：

(1)

準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)：對(duì)住院醫(yī)師報(bào)告中的8項(xiàng)病灶特征及T、N、M分期進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)比住院醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)報(bào)告與標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告，評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性。環(huán)周受累誤差<±10%；長(zhǎng)徑、腫瘤距盆底距離、腫瘤肛緣距離誤差<±1cm；腫瘤距直腸系膜筋膜距離、短徑誤差<±0.5cm時(shí)，均認(rèn)為診斷正確。定義以上8項(xiàng)必須書(shū)寫(xiě)的項(xiàng)目中報(bào)告實(shí)際提及的項(xiàng)目數(shù)記為b，提及并診斷準(zhǔn)確的項(xiàng)目數(shù)記為a，按照公式(2)計(jì)算每份報(bào)告的總準(zhǔn)確性得分：

(2)

診斷用時(shí)：記錄完成每份報(bào)告所用時(shí)間，以分鐘為單位。

表2 結(jié)構(gòu)式報(bào)告和文本式報(bào)告的診斷完整性評(píng)分

表3 結(jié)構(gòu)式報(bào)告與文本式報(bào)告的診斷準(zhǔn)確性評(píng)分

注：*結(jié)構(gòu)式報(bào)告與文本式報(bào)告的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

共9位住院醫(yī)師完成規(guī)定培訓(xùn)及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，共完成報(bào)告333份，其中3份報(bào)告由于未統(tǒng)計(jì)診斷時(shí)間而剔除，最終納入330份研究報(bào)告，其中結(jié)構(gòu)式報(bào)告165份，自由文本報(bào)告165份；每次評(píng)估時(shí)，A組完成了62份報(bào)告，B組完成了103份報(bào)告。

兩次評(píng)估時(shí)結(jié)構(gòu)式報(bào)告和自由文本報(bào)告的診斷時(shí)間見(jiàn)表1。第一次評(píng)估時(shí)2種報(bào)告診斷用時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第二次及總體上結(jié)構(gòu)式報(bào)告的診斷用時(shí)明顯少于文本式報(bào)告，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 結(jié)構(gòu)式報(bào)告和文本式報(bào)告的用時(shí) (min)

兩類(lèi)報(bào)告對(duì)直腸癌8項(xiàng)關(guān)鍵征象的評(píng)估完整性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。結(jié)構(gòu)式報(bào)告對(duì)8個(gè)關(guān)鍵征象及總體上的完整性均高于自由文本報(bào)告，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)構(gòu)式報(bào)告對(duì)直腸癌8項(xiàng)關(guān)鍵征象的評(píng)估準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。在對(duì)8個(gè)關(guān)鍵征象的評(píng)估中，結(jié)構(gòu)式報(bào)告僅在T分期的準(zhǔn)確性上優(yōu)于自由文本報(bào)告，但其總體評(píng)估準(zhǔn)確性亦高于自由文本報(bào)告，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是影像檢查的“產(chǎn)品”，是為臨床提供服務(wù)的載體。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，影像科室和臨床科室已基本對(duì)報(bào)告應(yīng)涵蓋的內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，北美放射學(xué)會(huì)(RSNA)、美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲放射學(xué)會(huì)(ESR)等學(xué)術(shù)團(tuán)體也發(fā)布了對(duì)影像報(bào)告形式和內(nèi)容的指導(dǎo)建議[7-9]。理想情況下，影像報(bào)告應(yīng)即時(shí)發(fā)布給臨床醫(yī)師，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、規(guī)范、明確，報(bào)告形式應(yīng)簡(jiǎn)潔、易讀，報(bào)告結(jié)論應(yīng)清楚地傳遞診斷信息和診斷者的信心，必要時(shí)應(yīng)給出后續(xù)的處理建議[10-12]。在日常工作中使用的自由文本報(bào)告常有不足之處，如可讀性差、內(nèi)容不完整、使用了不規(guī)范的術(shù)語(yǔ)而不能準(zhǔn)確地傳遞信息、或因語(yǔ)義模糊而不能明確表達(dá)診斷者的信心等。上述問(wèn)題的存在，使得診斷報(bào)告中的信息不能很好地被臨床醫(yī)師解讀，影像檢查的價(jià)值就不能得到充分體現(xiàn)[13-14]。

結(jié)構(gòu)式報(bào)告是近年被提出并部分應(yīng)用于臨床的報(bào)告形式[15]。理論上結(jié)構(gòu)式報(bào)告具有如下特點(diǎn)[16]：首先，結(jié)構(gòu)化的格式，即報(bào)告中的基本要素由獨(dú)立的段落和標(biāo)題呈現(xiàn)；第二，分項(xiàng)描述，如以解剖部位分項(xiàng)描述的腹部影像報(bào)告，更易于信息的獲??；第三，使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，對(duì)報(bào)告中的語(yǔ)匯進(jìn)行規(guī)范定義，有明確的意義。與傳統(tǒng)自由文本報(bào)告相比，結(jié)構(gòu)式報(bào)告具有更標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容和更為簡(jiǎn)潔的格式。為了使影像報(bào)告更加規(guī)范，RSNA組織了專門(mén)的影像報(bào)告工作組(Radiology Reporting Initiative,ww.rsna.org/reporting_initiative.aspx)，由行業(yè)內(nèi)的專家達(dá)成共識(shí)，發(fā)布了大量的報(bào)告模板，這些報(bào)告模板均為結(jié)構(gòu)式報(bào)告。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步構(gòu)建本單位的結(jié)構(gòu)式報(bào)告，并應(yīng)用于臨床工作中[17]。

但在實(shí)際使用時(shí)，結(jié)構(gòu)式報(bào)告對(duì)影像報(bào)告效率和質(zhì)量的影響尚未獲得一致結(jié)論[18]。在西方國(guó)家，對(duì)結(jié)構(gòu)式報(bào)告負(fù)面評(píng)價(jià)的主要原因是結(jié)構(gòu)式報(bào)告打斷了傳統(tǒng)口述式報(bào)告延續(xù)多年的由閱片到口述的直接過(guò)程，結(jié)構(gòu)式報(bào)告通常需要間斷閱片和鼠標(biāo)點(diǎn)擊或鍵盤(pán)錄入，影響了閱片的連續(xù)性。但在國(guó)內(nèi)，影像醫(yī)師對(duì)間斷閱片和鍵盤(pán)錄入的報(bào)告方式較為習(xí)慣，為結(jié)構(gòu)式報(bào)告發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)奠定了基礎(chǔ)。

本文對(duì)我科住院醫(yī)師的直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，住院醫(yī)師使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告時(shí)，書(shū)寫(xiě)報(bào)告的時(shí)間短于文本式報(bào)告，報(bào)告的完整性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于文本式報(bào)告，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在報(bào)告用時(shí)方面，結(jié)構(gòu)式報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化模板在減少了文本輸入時(shí)間的同時(shí)，強(qiáng)化了報(bào)告內(nèi)容和描述形式，減少了對(duì)報(bào)告內(nèi)容、結(jié)構(gòu)的規(guī)劃時(shí)間，從而提高了影像醫(yī)師的報(bào)告效率。在報(bào)告完整性方面，直腸癌的臨床特點(diǎn)和相對(duì)穩(wěn)定的外科治療原則，對(duì)報(bào)告描述內(nèi)容形成了具體且固定的要求，因此與基于影像醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、書(shū)寫(xiě)習(xí)慣和工作狀態(tài)的自由文本式報(bào)告相比，內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)構(gòu)式報(bào)告通常更能夠涵蓋臨床所需的診斷要點(diǎn)。

由于使用了結(jié)構(gòu)式報(bào)告，可以逐項(xiàng)分析住院醫(yī)師對(duì)每個(gè)報(bào)告要素的診斷準(zhǔn)確性。根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，可見(jiàn)當(dāng)住院醫(yī)師以不同模式進(jìn)行報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)，T分期的準(zhǔn)確性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，考慮是在結(jié)構(gòu)式報(bào)告的模板中，直接嵌入了對(duì)分期的定義，住院醫(yī)師在寫(xiě)報(bào)告時(shí)，直接可見(jiàn)征象與分期的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，就能很容易地做出分期的結(jié)論。而在書(shū)寫(xiě)自由文本式報(bào)告時(shí)，住院醫(yī)師要根據(jù)自己的記憶來(lái)判斷分期，有一定誤判的可能。

本研究有一定的局限性。首先，由于參與研究的住院醫(yī)師人數(shù)較少，結(jié)果是否具有普遍適用性尚待更大樣本的研究驗(yàn)證。第二，由于本單位的報(bào)告流程決定了住院醫(yī)師為報(bào)告書(shū)寫(xiě)人群，上級(jí)醫(yī)師只負(fù)責(zé)審核、不需書(shū)寫(xiě)報(bào)告，所以僅觀察了住院醫(yī)師群體(通常認(rèn)為這些醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)較少)對(duì)結(jié)構(gòu)式報(bào)告的使用情況，這一群體受限于自身較少的閱片經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，或許更能從結(jié)構(gòu)式報(bào)告中受益。而更高年資的醫(yī)師群體，基于自身的閱片習(xí)慣和知識(shí)體系，往往已經(jīng)建立起一套內(nèi)在的個(gè)性化診斷思路，因此結(jié)構(gòu)式報(bào)告對(duì)高年資醫(yī)師報(bào)告質(zhì)量的影響，仍有待進(jìn)一步研究。第三，影像報(bào)告的種類(lèi)很多，本項(xiàng)目的適應(yīng)證明確、知識(shí)條目清晰，所以結(jié)構(gòu)式報(bào)告的使用得到了較好的反饋。但在適應(yīng)證不明確、知識(shí)條目不清晰的情況下，是否可以很好地構(gòu)建并使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告，尚不能通過(guò)本研究的結(jié)果進(jìn)行推論，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。

總之，直腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告提高了影像科住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告的完整性和準(zhǔn)確性，并降低了診斷時(shí)間，此種報(bào)告可在臨床推廣使用。

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Clinical value of a structured CT report template for rectal cancer

CAO Min，ZHANG Lai-yun，WANG He,et al.

Department of Radiology,Peking University First Hospital,Beijing 100034,China

Objective:To evaluate the impact of a structured report template on the quality of CT report for rectal cancer.Methods:The structured CT report template for rectal cancer was generated according to instuitional regulations and guidelines.Totally 30 patients with confirmed rectal cancer underwent abdominal contrast-enhanced CT for preoperative staging and were divided into group A and group B (15 cases for each group).Nine residents trained for the knowledge of rectal cancer imaging and the structured report were enrolled in this study.There were two time phases of reporting.In the first phase,in group A the CT report of each case was written in free text,and in group B in structured format;in the second phase (one month later),the report of each case was written again using the different manner from the first time.The reference report was given by an experienced abdominal radiologist.The accuracy,completeness and time used were collected and compared between the text report and structured report.Results:330 reports were finished in the study.The average time used for structured report was significantly less than that of conventional text report [(16.83±9.550 min vs (21.13±11.22)min,P=0.00].The average score of completeness and accuracy of structured report was significantly higher than those of conventional text report (completeness score:98.09±5.11 vs 85.24±16.38,P=0.00;accuracy score，58.23±18.75 vs 53.70±19.54，P=0.03).Conclusion:Structured report has a positive effect on residents for improving the efficiency，completeness,and accuracy of CT report for rectal cancer.

Structured report； Rectal cancer； Tomography，X-ray computed

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

曹敏(1989-)，女，山西陽(yáng)泉人，博士研究生，主要從事影像診斷研究工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R814.42； R735.3

A

1000-0313(2016)12-1146-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.009

2016-10-17

2016-11-15)