張建軍， 曹敏， 高歌， 王蕊， 王慧慧， 岳新， 王霄英

·影像信息學專題·

基于PI-RADS結(jié)構(gòu)式報告的醫(yī)師培訓效果分析

張建軍， 曹敏， 高歌， 王蕊， 王慧慧， 岳新， 王霄英

目的：基于前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)對影像科醫(yī)師進行培訓，評價不同年資醫(yī)師的培訓效果。方法：招募不同年資的21位醫(yī)學影像科醫(yī)師進行PI-RADS(第2版)培訓，根據(jù)MRI診斷經(jīng)驗將受訓醫(yī)師分為兩組：高年資組(≥5年，共10位)；低年資組(<5年，11位)。所有受訓者既往無基于PI-RADS進行臨床診斷的經(jīng)歷，在完成培訓后對培訓效果進行評估：提供11例患者的前列腺MRI資料，每位受訓醫(yī)師使用結(jié)構(gòu)式報告進行PI-RADS評分，并與標準評分進行對比，計算診斷準確性，并結(jié)合診斷完成時間和診斷信心(1～5分)進行綜合分析。結(jié)果：受訓者共完成175份結(jié)構(gòu)式報告，刪除資料不完整的24份，最終入組151份。與標準評分比較，受訓者PI-RADS評分的總體符合率為41.7%；對PI-RADS 1～5分患者的診斷符合率分別為40.0%、45.3%、0.0%、60.0%和36.4%，各評分組間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=8.750，P>0.05)。低年資組與高年資組比較，PI-RADS評分的符合率分別為44.9%和38.4%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.658，P>0.05)；診斷信心分別為3.6和3.7分，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.439，P>0.05)；診斷用時分別為16.2和12.5分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.765，P<0.05)。結(jié)論：基于PI-RADS的培訓可使受訓者系統(tǒng)地掌握新知識，對低年資醫(yī)師的效果更佳。

前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)； 結(jié)構(gòu)式報告； 影像信息學

前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging report and data system，PI-RADS)是業(yè)內(nèi)推薦的前列腺癌多參數(shù)MRI(multiparametric MRI，mpMRI)診斷時應使用的報告規(guī)范[1]。但實際工作中，大多數(shù)影像工作者缺乏對PI-RADS的使用經(jīng)驗，需經(jīng)過系統(tǒng)培訓后才能熟悉其內(nèi)容并正確使用[2]。本研究以結(jié)構(gòu)式報告為工具[3]，檢驗PI-RADS的培訓效果，旨在分析針對此項任務的培訓規(guī)律，為將來廣泛推廣PI-RADS在臨床實踐中的應用提供培訓方面的建議。

材料與方法

1.培訓對象

招募不同年資的21位醫(yī)學影像科醫(yī)師進行前列腺PI-RADS相關(guān)內(nèi)容的培訓。根據(jù)MRI臨床診斷經(jīng)驗，將受訓醫(yī)師分為兩組：高年資組(工作時間≥5年，10位)；低年資組(工作時間<5年，11位)。所有受訓者既往均無采用PI-RADS進行臨床診斷工作的經(jīng)歷。

表2 受訓醫(yī)師對不同前列腺PI-RADS評分病例的診斷情況

注：*對應橫欄內(nèi)數(shù)據(jù)為本組所有病例各項數(shù)據(jù)的均值。

2.培訓內(nèi)容

包括自學、集體授課和答疑及自測三個階段。提供給受試者的自學材料為PI-RADS(第2版)的英文文獻[4]，為方便學習，匹配解讀PI-RADS技術(shù)和思路的中文文獻[3,5]。將自學材料發(fā)布到微信群和論壇，供受訓者自由學習。集體授課之前先進行調(diào)查，了解受訓醫(yī)師對前列腺mpMRI的診斷難點，結(jié)合PI-RADS及其相關(guān)知識，設計系統(tǒng)課程。全部授課時間為12學時，內(nèi)容見表1。

表1 前列腺mpMRI/PI-RADS培訓日程

3.培訓效果的評價

從本院前列腺影像數(shù)據(jù)庫[6]中找出11個臨床和影像資料齊全、已獲病理證實的前列腺mpMRI患者，經(jīng)培訓專家聯(lián)合讀片確認PI-RADS評分(作為金標準)，其中PI-RADS 1分1例、2分4例、3分1例、4分1例、5分4例；其中評分為1～3分者歸類為良性病變，4～5分者為惡性病變。集體授課完成后進行測試，21位受訓醫(yī)師分別對11個病例進行診斷，模擬實際臨床工作場景，完成11例患者的結(jié)構(gòu)式報告的書寫，并記錄每份報告的完成時間及診斷信心。診斷信心采用5級評分：1分，毫無信心：2分，信心較低：3分，信心中等：4分，信心較高：5分，非常確定。以專家的PI-RADS評分結(jié)果作為參照，計算受訓者的評分和定性診斷的符合率。

4.統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，以卡方檢驗分析受訓者對不同類型病例的評分和定性診斷符合率的差異。將受訓者的診斷時間分為3組，分別為1～9min、10～19min和>20min，以卡方檢驗分析各組的診斷符合率。根據(jù)診斷信心分為4組，以卡方檢驗分析各組的診斷符合率。以卡方檢驗分析高年資組、低年資組醫(yī)師評分及定性診斷的符合率。對不同年資組醫(yī)師的診斷信心、診斷用時進行秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

受訓者共完成175份結(jié)構(gòu)式報告，刪除資料不完整的24份，最終納入151份結(jié)構(gòu)式報告的數(shù)據(jù)進行分析。受訓醫(yī)師對不同前列腺PI-RADS評分病例的診斷情況見表2。受訓者對PI-RADS 2分(良性)病例的評分符合率相似，為22.2%～57.9%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.25，P≥0.05)；而對PI-RADS 5分(確定惡性)病例(圖1)的評分符合率有較大差異，為0.0%～89.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.93，P<0.05)。

測試結(jié)果顯示，受訓醫(yī)師的總體評分符合率為41.7%，定性診斷符合率為65.6%。受訓者對不同類型病例的評分和定性診斷符合率的差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=8.75，P>0.05；χ2=3.44，P>0.05)。根據(jù)受訓者的診斷用時分為3組(1～9min、10～19min和>20min)，各組符合率分別為37.2%、45.3%和39.4%，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.836，P>0.05)。根據(jù)診斷信心分為4組(2～5分各1組，1分組無1例，未納入分析)，各組符合率分別為56.0%、23.7%、34.0%和60.5%，各組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.93，P<0.05)。

表4 不同年資醫(yī)師對不同序號病例的診斷情況

高年資和低年資醫(yī)師對不同PI-RADS評分病例的診斷情況見表3。高年資組、低年資組醫(yī)師總體評分符合率分別為38.4%和44.9%，定性符合率分別為63.0%和67.9%，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.658，P>0.05；χ2=0.407，P>0.05)。高年資組和低年資組診斷用時分別為12.5和16.2分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.765，P<0.05)。高年資組和低年資組診斷信心分別為3.7和3.6分，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.439，P>0.05)。

表3 高年資和低年資醫(yī)師對不同PI-RADS評分病例的診斷情況

測試過程中隨著讀片數(shù)量的增加(從第1份報告到第11份報告)，不同年資醫(yī)師的診斷情況見表4。因第1個病例的用時中包括了受訓者學習掌握結(jié)構(gòu)式報告的時間，第10和11號病例的報告完成人數(shù)較少，均不納入分析。高年資和低年資醫(yī)師對第2～9號病例的診斷用時情況見圖2。無論高年資組還是低年資組，隨著讀片例數(shù)的增加，診斷用時有減少的趨勢，且高年資組在每個階段的診斷用時均少于低年資組。

討 論

mpMRI可應用于高危患者前列腺癌的檢出，但在臨床實際工作中，由于檢查技術(shù)和報告書寫不規(guī)范，影響了mpMRI的實際效能[7]。PI-RADS是泌尿外科和影像科共同認可的報告規(guī)范，在臨床工作中逐漸得到推廣使用[8]。但目前文獻報道PI-RADS的實際應用結(jié)果并不理想，可能與這個規(guī)范的部分內(nèi)容規(guī)定不詳盡、不易操作有關(guān)，也可能與影像科醫(yī)師對它的理解和掌握不足有關(guān)[9]。本研究收集了PI-RADS培訓過程中受訓者的各項數(shù)據(jù)，分析不同經(jīng)驗醫(yī)師接受培訓的效果，旨在了解此類培訓的規(guī)律，提高今后培訓的效果。

1.整體培訓效果分析

本研究中以受訓者結(jié)構(gòu)式報告的評分符合率為主要評價指標，可見經(jīng)過“自學+授課+自測”后，受試者對前列腺良、惡性病變的分類診斷符合率為65.6%，可達到一般性的臨床診斷水平[10]。但對PI-RADS評分的診斷符合率僅為41.7%，反映了短時間培訓、少量病例訓練的情況下，影像科醫(yī)師對PI-RADS的接受情況欠佳，這一結(jié)果與文獻報報道的結(jié)果相似[11]。筆者認為，為提高評分準確性，應進一步對每一類評分病灶的錯誤情況進行分析，給出針對性的解決方案。

2.不同性質(zhì)病灶的培訓效果分析

對前列腺內(nèi)不同評分病灶的培訓結(jié)果進一步分析，可見大多數(shù)受訓醫(yī)師對PI-RADS 3分的病灶的診斷符合率較低，這可能與此類病變的定義(PI-RADS 3：Intermediate，the presence of clinically significant cancer is equivocal)有關(guān)。在實際工作中，為滿足臨床需要，影像醫(yī)師對疑診腫瘤的病變，總是盡可能根據(jù)經(jīng)驗并結(jié)合臨床資料做出“二分類”的定性診斷，即通常會給出“良性可能”、“惡性可能”的結(jié)論，明確給出“不能定性”結(jié)論的情況較少[12]，受訓者不愿意做出PI-RADS 3分的結(jié)論。實際上，本研究中PI-RADS 3分的病例，有42.9%的受訓者將其歸類為良性，57.1%的受訓者將其分歸類為惡性。由于當前影像診斷的任務非常復雜，對于不易定性的情況，多以各種“RADS”來給出定性診斷(評分)[1]，其中包括應明確告之臨床“該病灶根據(jù)影像所見不能定性”的類別，如PI-RADS 3分、LI-RADS 3分等[13]。影像科醫(yī)生應接受這種概念，認可在特定情況下(影像特征不典型時)，應做出明確的“不能定性”的診斷，而非沒有診斷信心的定性診斷[14]。如果不能定性而勉強做出良性、惡性的分類，此時提供給臨床的信息反而不恰當。相信隨著影像技術(shù)的進步，各種“RADS”系統(tǒng)的效能將越來越高，影像科醫(yī)師給出不確定診斷的情況在未來將會有所改善[14-15]。

在測試病例中，有4例為PI-RADS 2分，4例為PI-RADS 5分，這2類評分的病灶代表了較常見的前列腺內(nèi)良性、惡性病灶的特征。根據(jù)受訓者的結(jié)果分析，對PI-RADS 2分(良性)病例的評分符合率相似，為22.2%～57.9%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.25，P>0.05)。而對PI-RADS 5分(確定惡性)病例的評分符合率有較大差異，為0.0%～89.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.93，P<0.05)。說明受訓者對前列腺癌的確定性征象掌握欠佳，尤其是對移行帶前列腺癌(病例7，圖2)的識別能力普遍較差，說明后續(xù)的培訓應加強在這方面的知識介紹和病例練習。

3.不同年資醫(yī)師培訓效果分析

本研究一項有趣的發(fā)現(xiàn)：高年資與低年資醫(yī)師的培訓效果相似，而不是預期的高年資醫(yī)師的培訓效果較好。根據(jù)從結(jié)構(gòu)式報告搜集的信息，高年資和低年資醫(yī)師之間評分符合率、定性符合率及診斷信心的差異均無統(tǒng)計學意義，高年資醫(yī)師僅在工作效率方面的表現(xiàn)(診斷用時)優(yōu)于低年資醫(yī)師。

對于低年資醫(yī)師，PI-RADS是一種規(guī)范化的操作流程[15]，提供了系統(tǒng)的、分步式指導，使經(jīng)驗較少的診斷者能較容易地遵從PI-RADS設定的規(guī)則，完成臨床診斷任務。低年資者欠缺的是對影像特征的識別能力，可以通過對更多病例的診斷訓練來提高。

對于高年資醫(yī)師而言，由于PI-RADS的診斷思路與既往常規(guī)工作思路不同，尤其是對外周帶病變的定性以DWI和ADC圖為主[3-4]，適應這種診斷思路需要一定的時間；更加重要的是，高年資者多已形成了一套個性化的判斷標準，與PI-RADS描述的分類征象不一定完全相同，所以高年資者在結(jié)構(gòu)式報告中給出的PI-RADS評分并不一定真正依據(jù)了PI-RADS標準，導致結(jié)果與標準評分的不一致。因此，高年資醫(yī)師需要對其影像診斷思路進行必要的校正。

4.結(jié)構(gòu)式報告的使用有利于培訓效果的評估

多項研究已表明，在前列腺mpMRI診斷過程中，使用基于PI-RADS的結(jié)構(gòu)式報告有利于提高報告質(zhì)量[16]。本研究使用了"自學+授課+自測"的培訓方法，模擬臨床真實場景，了解受訓者對PI-RADS的實際使用效能，在此過程中，提取和分析了結(jié)構(gòu)式報告中受訓者的操作信息，明顯地提高了教學評估的效率。結(jié)構(gòu)式報告的要素明確、清晰，與PI-RADS的知識點契合，從而有利于分析受訓者的學習難點，給予針對性輔導，提高培訓效率。

本研究有一定的局限性：雖然結(jié)構(gòu)式報告中的所有要素信息都可被搜集，但本研究中僅使用了其中結(jié)論性的要素(PI-RADS評分結(jié)果)用于培訓效果的評價。如果具有更強大的分析能力，可對每位受訓者、報告中每個要素的診斷過程和結(jié)果進行深入的分析，進一步做出針對每位受訓者的個性化培訓方案。為了達到這個目的，要處理海量的日志信息(log文件)，這是人工分析暫時無法做到的，需開發(fā)定制化的軟件進行處理[17]。另外，僅使用11個病例的資料進行測試，顯示PI-RADS練習初期的進步比較緩慢，與前列腺mpMRI診斷較為復雜有關(guān)。有研究認為50～100例的PI-RADS實際使用經(jīng)驗才能達到較理想的培訓效果[11]。因此應在針對性培訓后，增加測試病例的數(shù)量，以期達到更好的評分準確性。

總之，基于結(jié)構(gòu)式報告的PI-RADS培訓可使受訓者系統(tǒng)地掌握新知識，對低年資醫(yī)師的效果更佳，“自學+授課+自測”的培訓方式有利于PI-RADS的臨床推廣。

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Analysis of physician training effect of structured report bases on prostate imaging report and data system

ZHANG Jian-jun,CAO Min,GAO Ge,et al.

Department of Radiology,Peking University First Hospital，Beijing 100034,China

Objective:To evaluate the training effect of prostate imaging and report data system (PI-RADS;Version 2v2) in radiologists with different experiences.Methods:21 radiologists were recruited for PI-RADS training program.They were divided into two groups according to diagnostic experience in MRI (experienced group:≥5yrs，n=11;and resident group:<5yrs,n=11).After the training,they were tested using prostate multi-parametric MRI data of 11 cases.Structured report was used by the trainees for PI-RADS scoring of the lesions.The PI-RADS score given by the trainees were compared with the reference PI-RADS score given by the trainer.The diagnostic accuracy,time and confidence (level 1 to 5) were analyzed.Results:All the 21 trainees finished the training program and 151 structured reports were included for analysis.Comparing with the reference PI-RADS score,the total diagnostic accuracy for the trainees was 41.7%,and 40.0%,45.3%,0.0%,60.0%,and 36.4% for PI-RADS score of 1 to 5 with no statistic difference (χ2=8.750,P>0.05).There was no difference of the diagnostic accuracy (44.9% vs 38.4%;χ2=0.658，P>0.05) between the inexperienced and experienced radiologists,as well as the diagnostic confidence (3.6 vs 3.7;Z=-0.439，P>0.05).However,the inexperienced radiologists spent longer time for diagnosis than the experienced group (16.2min vs 12.5min;Z=-3.765,P<0.05).Conclusion:Department-based training program for PI-RADS knowledge may qualify radiologists for diagnosing in a standar-dized way,especially for the inexperienced radiologists.

Prostate imaging report and data system； Structured report； Imaging informatics

100034 北京，北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學影像科(張建軍、曹敏、高歌、王蕊、王慧慧、王霄英)；300480 天津，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院放射科(張建軍)；100011 北京，北京新網(wǎng)醫(yī)訊科技有限公司(岳新)

張建軍(1972-)，男，天津人，副主任醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R445.2； R737.2

A

1000-0313(2016)12-1133-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.006

2016-10-15

2016-11-12)