楊兵

73歲的老趙患有房顫10年，曾經(jīng)有過中風，還有冠心病、高血壓和糖尿病。兩年前的一次房顫發(fā)作甚至令他嘗到了“瀕死”的滋味兒，自那時起，老趙就成了醫(yī)院的常客，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，嘗試過多種中西醫(yī)保守治療方法但效果都不理想。

不久前，老趙聽說有一種新的方法可以幫助他解除房顫的痛苦，于是慕名前來。根據(jù)老趙自身情況，我們?yōu)樗榻B了房顫的“一站式”解決方案：房顫消融術和左心耳封堵術，老趙和家人商量后，欣然接受。

☉房顫的兩大問題

像他這樣的房顫患者面臨著兩大問題。一是發(fā)病時房顫癥狀的折磨，例如反復發(fā)作的心慌不適，甚至心絞痛、心衰等，目前的藥物治療不能徹底解決問題。房顫消融術能夠有效地消除房顫緩解癥狀，對陣發(fā)性房顫治療的成功率超過80%，已經(jīng)成為房顫治療指南推薦的重要治療方法，是治療的首選。二是房顫引發(fā)腦卒中的風險，這點往往被患者忽視。資料顯示，房顫患者突發(fā)腦卒中的幾率是無房顫患者的6倍。起因是房顫時心房的收縮活動停止，左心耳內(nèi)血流瘀滯導致血栓形成，這種心源性血栓脫落后往往堵塞大的顱內(nèi)動脈，伴隨的心源性卒中病情更為嚴重，導致死亡率增加2倍，還伴有很高的致殘率。由于此類患者90%的血栓都來源于左心耳，近年來新出現(xiàn)的左心耳封堵術可有效預防此類風險的發(fā)生。

☉風險評估

對于房顫患者，除了要解決房顫引起的癥狀，更要注重腦卒中的預防。為此房顫患者應該選擇專業(yè)的心臟科診治，醫(yī)生首先會為患者做腦卒中的風險評估，通過專門的卒中和出血風險評分系統(tǒng)，評價患者是否是卒中高?；颊咭约斑M行抗凝治療的出血風險程度。卒中評分系統(tǒng)最高風險分數(shù)是9分，老趙的評分高達7分，這樣的患者每年卒中發(fā)生率接近10%。老趙的磁共振檢查已經(jīng)顯示顱內(nèi)有多個散在的缺血性病灶，提示既往已經(jīng)發(fā)生過心源性卒中，其再發(fā)的風險極高。為了預防此類腦卒中，老趙已經(jīng)服用抗凝藥物1年多。臨床研究表明服用抗凝藥物能夠預防65%左右的缺血性腦卒中的發(fā)生，但相應地也會增加3%～4%的出血相關并發(fā)癥的發(fā)生率，包括消化道出血及泌尿系統(tǒng)出血，乃至致命性的顱內(nèi)出血，長期治療風險也在逐漸累積。

理論上來說，房顫發(fā)生后短則6小時，長則48小時左右即可能有血栓形成。即使行房顫消融仍有一定的復發(fā)率，且合并癥越多的患者心房內(nèi)病灶就越多，消融效果也就越差。加上老年患者的癥狀敏感性下降，因此卒中風險評估分值達到2分以上的房顫患者，即使成功消融后也不能停止服用抗凝藥物，因為房顫一旦復發(fā)則中風的可能性極大。

☉“一站式”解決方案

與單一采用房顫消融相比，接受房顫消融和左心耳封堵“一站式”手術的患者，術后抗凝藥物僅需要服用3個月，此時即使有無癥狀的房顫復發(fā)，其發(fā)生卒中的可能性也與持續(xù)服用抗凝藥物的風險相似，但長期服用抗凝藥物帶來的出血風險卻顯著降低。因此，采用房顫消融與左心耳封堵相結合的解決方案，對于卒中高危房顫患者是相對完善的一站式治療方案。

老趙的手術在全麻下進行，歷時兩個半小時順利完成。由于兩種手術均是微創(chuàng)，且通過同一手術路徑實施，同臺完成不僅在一定程度上縮短了手術時間，而且能夠降低患者多次手術的痛苦和費用。老趙手術后恢復很快，當天下午就在病房里談笑風生了。

像老趙這樣合并冠心病、糖尿病的患者，需要很規(guī)范的抗血小板藥物治療，如阿司匹林或波立維等，但因為和房顫的抗凝藥物合用很容易增加出血風險。普通的患者只能舍卒保車，僅僅給予房顫的抗凝治療，因為房顫引起的心源性卒中后果更為嚴重。因此，這樣的高?；颊哌M行心臟左心耳封堵，可以把心臟內(nèi)血栓脫落的風險降到最低，這無疑是心源性卒中最理想的預防措施之一。同時，原先不能服用的抗血小板藥物，也可以在術后3個月開始正常服用，這樣的處理無疑使得心源性卒中的預防和其他血管性疾病的治療都可以兼顧。

☉手術適應證

目前，左心耳封堵的適應證包括以下幾類卒中高危的房顫患者：①房顫患者存在長期口服抗凝治療的禁忌證，或者不愿意接受口服抗凝藥物治療。②正規(guī)使用抗凝藥物期間仍然發(fā)生缺血性腦卒中。③抗凝治療容易出血的高?；颊撸ㄐ枰喜⑹褂闷渌鼓幬锘蛘呖寡“逅幬锏惹闆r。

目前，房顫消融可以使大部分有癥狀的房顫得到較為滿意的控制。針對房顫導致心源性卒中制訂的抗凝、封堵、消融、外科切除的立體預防策略，房顫消融術和左心耳封堵術組合形成“一站式”治療方案，可以為更多的卒中高危房顫患者解除后顧之憂。