霍然 羅捷 陳娘凜 黃林芬

(1.香港大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.北京大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518035)

SHEL模型在住院患者跌倒管理中的應用

霍然1羅捷2陳娘凜1黃林芬1

(1.香港大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.北京大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518035)

目的 評價SHEL模型在住院患者跌倒管理中的應用價值。方法 采用SHEL模型分析某醫(yī)院2013年1-12月發(fā)生的72起住院患者跌倒事件的原因和缺陷，根據(jù)SHEL模型分析結(jié)果，2014年1月研究小組制訂干預方案和對策，2014年2月開始組織和實施了一系列改進措施并進行跟蹤驗證，主要提升護理人員自身業(yè)務素質(zhì)和能力，以及加強護理人員與軟件、硬件、環(huán)境和其他人間的協(xié)調(diào)，比較干預前后兩年住院患者跌倒事件的發(fā)生情況。采用Poisson回歸對SHEL模型干預效果進行分析。結(jié)果 采用SHEL模型分析結(jié)果顯示跌倒事件90.3%與軟件(醫(yī)院規(guī)章制度、工作程序)相關(guān)，38.9%與硬件(工作場所、設備和設施)相關(guān)，43.1%與環(huán)境(臨床工作環(huán)境)相關(guān)，86.1%與當事人(護理工作人員)相關(guān)，55.6%與他人(患者和家屬)相關(guān)。2013年跌倒事件發(fā)生率為0.151%，干預后2014年跌倒發(fā)生率為0.063%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Poisson回歸分析顯示SHEL模型干預后跌倒發(fā)生的相對危險度降低為干預前的0.418倍。結(jié)論 應用SHEL模型對住院患者跌倒事件的原因進行分析，根據(jù)相關(guān)因素制訂改進措施，能有效降低住院患者跌倒事件的發(fā)生。

SHEL模型； 住院患者跌倒； 不良事件； 護理

SHEL model; Falls; Adverse events; Nursing

跌倒是患者最常見的住院不良事件之一，在全世界范圍均是重要的住院安全問題。據(jù)研究報告[1-3]，住院患者的跌倒發(fā)生率為1.4～18.2/1 000病人住院日，其中約1/4～1/3導致傷害，其中6%左右傷害較為嚴重。防范和減少患者跌倒，保證病人安全，是目前醫(yī)療改革和護理工作質(zhì)量改進主要關(guān)注問題之一。SHEL模型作為一種通用的不良事件分析工具，明確了安全工作中“人”所處的特定系統(tǒng)界面的原理，更有利于清晰辨別“人”在系統(tǒng)中的角色與責任，從而更好地找出原因和指導干預，預防和減少跌倒的發(fā)生。組成這個界面的元素有：軟件(Software)、硬件(Hardware)、環(huán)境(Environment)和人(Liveware)，分別用首字母S、H、E、L來代表組成模型[4]。其優(yōu)勢在于，由于界面間的元素不匹配而出現(xiàn)的差錯，可以對人的誤差進行分析。差錯容易發(fā)生于中心位置的人與硬件，軟件，環(huán)境及其他人之間的接點上。此模型形象描繪了系統(tǒng)中的脆弱環(huán)節(jié)，對于安全管理有直接的指導作用。我院應用SHEL模型對2013年發(fā)生的72起住院患者跌倒事件進行分析，并根據(jù)分析結(jié)果制定改進措施，觀察干預效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究中跌倒的定義為：住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，患者身體的任何部位(不包括雙腳)意外“觸及地面”或其他低于平面的物體[5]。2013年1月-12月筆者所在醫(yī)院各臨床護理單元共收治住院患者47683人次，發(fā)生住院患者跌倒共計72起，其中34起造成患者不同程度軀體傷害，3起造成較為嚴重傷害，包括2例骨折和1例硬膜下血腫。研究選取2013年期間的72起住院患者跌倒事件作為本次SHEL模型分析的研究對象。2014年1月-12月為研究干預期，醫(yī)院住院患者49 116人次，發(fā)生跌倒事件31例，其中14起造成患者不同程度軀體傷害，均未造成嚴重傷害。

1.2 方法 各臨床護理單元發(fā)生住院患者跌倒事件后，由該單元護士長在1周內(nèi)填寫《住院患者跌倒事件上報表》，上報護理部。通過調(diào)查詢問患者、目擊者、責任醫(yī)生和護士，以及查閱相關(guān)病歷資料并進行歸納整理，詳細地記錄患者及當事人情況、事件經(jīng)過、原因及后果等。護理部與質(zhì)量持續(xù)改進委員會成員應用SHEL模型對每一起住院患者跌倒事件原因進行分析。SHEL模型各元素在住院患者跌倒護理領(lǐng)域的含義為：(1)人(L)：當事人——護理人員，他人——患者及家屬。(2)軟件(S)：醫(yī)院規(guī)章制度、工作程序、培訓、應急預案。(3)硬件(H)：醫(yī)院工作場所、設備、設施和儀器。(4)環(huán)境(E)：醫(yī)院的臨床工作環(huán)境。經(jīng)SHEL模型分析，跌倒事件中，人與模型中各個元素的間不匹配導致跌倒發(fā)生的原因歸類匯總有23項。其中S(軟件)存在5項，H(硬件)存在6項，E(環(huán)境)存在4項，L(當事人)存在3項，L(他人)存在5項，見圖1。

圖1 住院患者跌倒原因SHEL模型分析圖

針對分析結(jié)果，2014年1月研究小組制訂了干預方案和對策，2014年2月開始組織和實施了一系列改進措施。其主要目的是提升護理人員自身業(yè)務素質(zhì)和能力，以及加強護理人員與軟件、硬件、環(huán)境和其他人間的協(xié)調(diào)。具體的改進對策，見表1。

表1 住院患者跌倒原因和改進對策

1.3 評價指標 主要評價指標為：比較應用SHEL模式分析住院患者跌倒并實施干預前(2013年)和干預后(2014年)的全院住院患者跌倒發(fā)生率。

2.1 采用SHEL模型對72起跌倒事件原因分類分析，見表2。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SAS 9.1軟件完成對數(shù)據(jù)的分析處理。對住院患者跌倒事件的SHEL模型原因歸類采用構(gòu)成比進行描述。采用Poisson回歸對SHEL模型干預住院患者跌倒效果進行分析。檢驗水準取雙側(cè)α=0.05。

表2 SHEL模型對住院患者跌倒事件發(fā)生的原因分類分析 次(%)

溫度計不能直接接觸試管瓶底，更不能待燃燒完全后再測水溫，用橡膠塞打孔后將溫度計固定在水層中部，同時試管瓶口部加橡膠塞也可以減少熱量散失。

2.2 采用SHEL模型對住院患者跌倒事件進行干預前后效果比較，Poisson回歸分析SHEL模型干預效果顯示，干預后跌倒發(fā)生的相對危險度為干預前的0.418倍。見表3。

從本次研究SHEL模型原因分類分析結(jié)果來看，軟件和護理人員因素為住院患者跌倒發(fā)生的主要原因，占比分別達到了90.3%和86.1%。軟件部分原因是指護理人員對醫(yī)院規(guī)章制度、工作程序、培訓、應急預案執(zhí)行不夠或不規(guī)范。與人-硬件界面相比，人-軟件界面存在的問題常常不易暴露，因而更加難以發(fā)現(xiàn)和解決[6]。已有的其他領(lǐng)域護理不良事件原因分析中，也顯示軟件因素是護理不良事件發(fā)生的首要原因[7，8]，這與本研究結(jié)果相一致。護理人員的素質(zhì)、能力與責任心是影響跌倒發(fā)生的另一重要原因。有研究表明，住院患者不良事件的發(fā)生率與當班護士的年資有關(guān)，工作年限短、資歷淺的護士，因其臨床經(jīng)驗不足而導致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對較差，進而影響護理質(zhì)量和患者安全[7]。針對該兩方面主要原因，主要采取加強培訓，規(guī)范工作制度和流程來進行改進。已有研究建議，培訓要從基于時間的訓練向基于能力的訓練轉(zhuǎn)移，能力的訓練能保證護理人員在特定的環(huán)境中具有有效和保證安全的工作能力。同時，因為最好的訓練系統(tǒng)和方法仍不能避免個體固有的局限性，對護理工作從業(yè)人員的選擇和招聘也應嚴格把關(guān)[5，11]。這將是本研究有待進一步提高的方向。

表3 SHEL模型干預住院患者跌倒效果Poisson回歸分析結(jié)果

3 討論

本次研究首次將SHEL模型應用到醫(yī)院住院患者跌倒管理實踐中，通過對住院患者跌倒事件分析，找出護理人員與醫(yī)院工作中的軟件、硬件、患者和家屬之間的不匹配因素，進而采取針對性的改進干預措施。研究結(jié)果表明采用SHEL模型對住院患者跌倒事件進行管理，使得住院患者跌倒事件發(fā)生率由0.151%降低到0.063%，相對危險度降低到干預前的0.418倍，對減少住院患者跌倒發(fā)生有著良好的效果。

實驗組、參照組產(chǎn)婦自然分娩率以及新生兒窒息率結(jié)果見表1。經(jīng)統(tǒng)計學軟件計算,結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。

根據(jù)中國社會科學院發(fā)布的《2014年中國社會形勢分析與預測》，2013年我國60歲及以上老年人口達到2億。今后20年我國將年均增加1000萬老年人口；到本世紀中葉將迎來老齡化高峰，老年人口預計達4.87億，占總?cè)丝诘谋戎厣仙?5% [1]。

本次研究中住院患者跌倒發(fā)生其他相關(guān)因素，依次為患者和家屬、環(huán)境、硬件，分別占比為55.6%、43.1%和38.9%。人-人界面能否良好運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵要素是人際間的交流。本次研究中導致跌倒發(fā)生的人-人界面的問題在于護理人員與患者及家屬間的部分重要信息交流的中斷或難于獲取。因此研究采取健康教育、加強溝通與協(xié)作等方式進行改進，保證護理人員與患者及家屬間的信息得到充分交流，取得了明顯的效果。人-環(huán)境界面中環(huán)境因素除物理環(huán)境外也包括工作氛圍、文化和財政狀況[6]。本次研究中的環(huán)境因素問題主要是工作氛圍較為緊張、擁擠、高危人群獨處和經(jīng)濟投入問題。人-硬件界面存在硬件的使用者有自然傾向于與硬件不匹配的危險，這主要源于人過于自信掌握了使用硬件的技能，如本次研究中跌倒患者常認為只要小心行走，濕滑地面或昏暗區(qū)域并不能對自身造成威脅。針對硬件和環(huán)境因素，本次研究增加人力、物力和財力，一一進行排查解決，營造了和諧的工作環(huán)境，打造了合理工作場所和設施，達到安全服務的要求。

土建工程的地基建設過程中，地基要承擔整個土建工程的重量，建筑物主體在下墜沉降的過程中，混凝土結(jié)構(gòu)就會面臨較大的壓力和負荷，另外，地基所處的地質(zhì)條件和土壤性質(zhì)也關(guān)系到混凝土結(jié)構(gòu)的強度和承載力。如果在施工建設期間沒有將各種缺陷通過合理的施工技術(shù)加以彌補和改善，將會導致地基的質(zhì)量出現(xiàn)問題，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不穩(wěn)定的狀態(tài)，造成沉降的加劇。在混凝土澆筑作業(yè)中沒有合理的使用模板來搭建模型，就會導致出現(xiàn)結(jié)構(gòu)位移和偏差，致使混凝土結(jié)構(gòu)承受由下沉引起的巨大壓力，從而導致產(chǎn)生大面積裂縫，此種裂縫通常會延伸到結(jié)構(gòu)內(nèi)部，造成難以挽回的損失，相應的風險系數(shù)也在提升。

綜上所述，對于已經(jīng)發(fā)生的跌倒事件應當有正確的認知，不良事件的發(fā)生暴露了系統(tǒng)的缺陷，搜集事件的細節(jié)信息，對其進行SHEL模型原因分析，有助于發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的危險點或錯誤模式，通過積累、分析、總結(jié)經(jīng)驗教訓，可以提前發(fā)現(xiàn)風險隱患，減少不良事件的發(fā)生。

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霍然(1982-)，女，吉林，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.016

2015-08-25)