李勇

(菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274031）

腰椎不穩(wěn)的X線診斷與測(cè)量

李勇

(菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274031）

目的探討腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位在椎體不穩(wěn)的診斷與測(cè)量方法。方法對(duì)58例椎體失穩(wěn)的棘突偏離度、矢狀位移、角度位移進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果腰椎正位測(cè)量棘突偏移度大于3mm者33例。椎體矢狀位移大于3mm，側(cè)位23例,過(guò)伸位46例,過(guò)屈位48例。角度位移大于15°，側(cè)位21例,過(guò)伸位38例,過(guò)屈位27例。結(jié)論腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位棘突偏移度、矢狀位移和角度位移的測(cè)量與臨床癥狀相結(jié)合對(duì)診斷椎體不穩(wěn)有一定作用。

椎體不穩(wěn)；X線測(cè)量；過(guò)伸過(guò)屈位

腰椎不穩(wěn)是指腰椎節(jié)段性椎體穩(wěn)定性降低，腰椎椎體、小關(guān)節(jié)、椎間盤以及周圍組織損傷、退變，使腰椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)的位移、成角、旋轉(zhuǎn)大于正常平衡狀態(tài)，從而引起的腰椎曲度異常、活動(dòng)障礙、下腰痛等一系列的臨床癥狀，近年來(lái)廣泛受到關(guān)注。為此，我們對(duì)58例腰椎不穩(wěn)患者的臨床資料和X線測(cè)量與診斷，明確腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位對(duì)診斷腰椎不穩(wěn)有重要價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腰椎不穩(wěn)患者58例，男37例，女21例，年齡38～69歲，平均年齡53歲。所有患者均有反復(fù)發(fā)作的下腰痛，多為腰正中深部疼痛，其中伴雙下肢放射性疼痛者17例，單側(cè)放射性疼痛者23例，間歇性跛行者21例。

1.2 方法 采用美國(guó)Hologic公司的直接數(shù)字平板X線成像系統(tǒng)（DR）攝取腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位。攝影條件：腰椎正位65～70 KV，25～35MAS；側(cè)位85～90KV，50～60MAS；焦片距100 cm。腰椎正側(cè)位采用常規(guī)位置。過(guò)屈位：患者左側(cè)臥位，雙腿屈曲，雙手抱膝，腰椎盡量前屈后弓。過(guò)伸位：患者雙腿伸直，雙臂上舉，身體后仰，腰椎前挺呈前弓形。所有圖像經(jīng)影像后處理系統(tǒng)處理、測(cè)量、分析和記錄。

腰椎正位測(cè)量采取以胸12-骶1為中軸線，測(cè)量腰椎棘突偏離中軸線垂線距離，測(cè)量數(shù)據(jù)以大于3mm米為標(biāo)準(zhǔn)；腰椎過(guò)伸過(guò)屈位采用Frymoyer提出的[1]：椎間位移變換大于3mm或角度變化超過(guò)15°的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其中負(fù)角度以大于或等于3°為標(biāo)準(zhǔn)。椎間位移的測(cè)量方法為上位椎體和下位椎體后緣各做一垂線，其間的距離值即為椎體的水平位移距離；角度位移的測(cè)量方法為病變節(jié)段上位椎體下緣和下位椎體上緣劃兩直線的延長(zhǎng)線相交角度即為該病變節(jié)段椎體的角度位移。

2 結(jié)果

58例患者中腰椎生理曲度改變49例，椎體棘突序列異常37例，椎體和小關(guān)節(jié)增生硬化58例，椎間隙狹窄25例。腰椎正位測(cè)量棘突偏移度大于3mm者33例。椎體矢狀位移大于3mm，側(cè)位：23例；過(guò)伸位：46例；過(guò)屈位：48例。角度位移大于15°（負(fù)角度大于或等于3°），側(cè)位：21例；過(guò)伸位：38例；過(guò)屈位：27例。其中負(fù)角度大于或等于3°者9例（圖1）。58例患者大多都有曲度異常、棘突序列異常、椎體增生硬化、椎間隙改變等X線表現(xiàn)，椎體矢狀位移和角度位移過(guò)伸過(guò)屈位顯現(xiàn)異常數(shù)值的例數(shù)增加，表明該位置觀察效果更佳。

圖1 腰椎側(cè)位

3 討論

腰椎的運(yùn)動(dòng)有屈伸，側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。正常腰椎的穩(wěn)定性主要由椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶以及肌肉等共同維持。腰椎退行性變引起的椎體和椎間關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生硬化、韌帶和關(guān)節(jié)囊的松弛和慢性損傷、椎間盤的脫水、損傷、變性，都會(huì)使原有的腰椎的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降甚至消失。穩(wěn)定性的破壞會(huì)導(dǎo)致腰椎的活動(dòng)性加大，腰椎過(guò)度屈伸和旋轉(zhuǎn)會(huì)使椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生位移，位移的應(yīng)力使小關(guān)節(jié)磨損加劇、關(guān)節(jié)突增生和椎間關(guān)節(jié)位移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛和慢性損傷，椎間盤就失去導(dǎo)向和保護(hù)，椎間盤脫水、損傷、變性，就會(huì)對(duì)脊柱的關(guān)節(jié)突制約功能下降，從而加劇小關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)囊撕裂，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，導(dǎo)致肌肉痙攣，腰椎的正常平衡狀態(tài)打破，就會(huì)進(jìn)入失穩(wěn)狀態(tài)。

腰椎不穩(wěn)的病因有解剖學(xué)變異性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、節(jié)段間椎間盤和椎體骨的退變、腫瘤性等[2]?？煞譃榕R床不穩(wěn)和影像學(xué)不穩(wěn)，是慢性腰痛、坐骨神經(jīng)痛和腰椎術(shù)后綜合征的重要原因[3]，其定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)定義為：腰椎間節(jié)段性椎體在正常生理狀態(tài)下，生理對(duì)合關(guān)系和平衡狀態(tài)不能維持，出現(xiàn)病理的活動(dòng)狀態(tài),并由此引起的一系列臨床癥狀[4]。

目前腰椎不穩(wěn)的診斷還沒(méi)有一定的正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者有不同的意見?，F(xiàn)在大多把有臨床癥狀和矢狀、角度位移作為腰椎椎體不穩(wěn)的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)，即活動(dòng)或輕微的用力即可引發(fā)下腰痛并反復(fù)發(fā)作，腰椎活動(dòng)受限，有時(shí)有絞鎖現(xiàn)象，休息和外固定后疼痛可暫時(shí)緩解；側(cè)位動(dòng)力X線片示椎體矢狀位移大于3mm和（或）椎體角度位移大于15°（負(fù)角度大于或等于3°）。腰椎不穩(wěn)患者常有急、慢性反復(fù)發(fā)作的不同程度的下腰痛，疼痛可沿腰臀部放射到腹股溝及、下肢，膝關(guān)節(jié)以下常不受累及。動(dòng)態(tài)體格檢查可有：患者向前彎腰然后直腰，如果有疼痛、絞鎖、不能正常運(yùn)動(dòng)即脊柱異常運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性；患者俯臥位，檢查者向前按壓棘突，過(guò)度運(yùn)動(dòng)或疼痛即椎體間異常陽(yáng)性；患者俯臥位，雙足置地，檢查者按壓腰椎，如果疼痛，讓患者抬腿再次按壓，如果痛感消失即為俯臥位腰椎失穩(wěn)檢查陽(yáng)性等。這些動(dòng)態(tài)檢查可以說(shuō)明患者有節(jié)段性失穩(wěn)可能，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

由于腰椎不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床表現(xiàn)和體格檢查只能提供一個(gè)診斷方向。因此，X線對(duì)于診斷腰椎不穩(wěn)至關(guān)重要。腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位，可以觀察腰椎的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變、椎體序列和生理曲度的改變、腰椎屈伸運(yùn)動(dòng)的范圍和屈伸運(yùn)動(dòng)中腰椎失穩(wěn)狀態(tài)，在臨床上有著獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值：（1）可觀察正位時(shí)腰椎側(cè)彎、椎體旋轉(zhuǎn)和棘突偏移狀況：正常腰椎棘突、兩側(cè)緣是3條直線，當(dāng)椎體發(fā)生側(cè)移、彎曲、旋轉(zhuǎn)時(shí)，棘突的偏離度會(huì)發(fā)生改變，小關(guān)節(jié)和周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊慢性損傷，從而產(chǎn)生疼痛。腰椎不穩(wěn)包括：前屈不穩(wěn)、后伸不穩(wěn)、側(cè)方不穩(wěn)和軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)等，腰椎正位可以反映腰椎的側(cè)方不穩(wěn)和軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。例如腰椎側(cè)凸患者不僅表現(xiàn)為側(cè)凸畸形，還大多伴有腰椎的軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，而棘突的偏移度，不僅反映了腰椎的軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，而且反映了椎體的側(cè)方不穩(wěn)，本組患者33例，占56.9%，說(shuō)明有大部椎體失穩(wěn)患者在側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位上矢狀位移和角度位移的同時(shí)有棘突的偏離，即冠狀位移，以往學(xué)者大多重視矢狀位移和角度位移，忽視了腰椎正位的觀察，通過(guò)測(cè)量可以說(shuō)明棘突的偏移度可作為椎體失穩(wěn)的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是腰椎沒(méi)有側(cè)彎的情況下，棘突偏移可以作為診斷不穩(wěn)的依據(jù)之一。（2）可觀察腰椎屈伸和側(cè)彎的范圍：本組患者生理曲度改變49例，占84.5%，說(shuō)明大多數(shù)患者存在腰椎活動(dòng)的異常，腰椎屈伸異常的原因一是腰椎因?yàn)樘弁炊a(chǎn)生保護(hù)性姿勢(shì)，使腰椎的活動(dòng)度減小，保護(hù)性的腰椎彎曲，是一種病態(tài)的平衡狀態(tài)，反過(guò)來(lái)可以使腰椎肌肉痙攣、韌帶損傷、小關(guān)節(jié)脫位程度加大，造成了惡性循環(huán)；二是腰椎處于失穩(wěn)狀態(tài)，椎小關(guān)節(jié)位移和椎間盤變性就可以使腰椎屈曲度改變的患者屈伸幅度明顯較正常人變小，在此情況下，確定腰椎是否處于不穩(wěn)狀態(tài)即可根據(jù)功能位上有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙來(lái)決定[5]。（3）可觀察椎體矢狀位移和角度位移的改變：本組患者椎體矢狀位移大于3mm：側(cè)位23例，而過(guò)伸位46例，過(guò)屈位48例；角度位移大于15°：側(cè)位21例，而過(guò)伸位38例，過(guò)屈位27例；說(shuō)明動(dòng)態(tài)狀態(tài)下椎體相對(duì)移位比靜態(tài)移位的測(cè)量數(shù)據(jù)更能反映椎體失穩(wěn)狀態(tài)下矢狀位移和角度位移的變化。極限運(yùn)動(dòng)時(shí)腰椎的位移狀態(tài)下，節(jié)段性椎體的矢狀距和角度變化的精確數(shù)據(jù)，以及和正常狀態(tài)下數(shù)據(jù)的對(duì)比，說(shuō)明在診斷椎體失穩(wěn)的作用過(guò)伸過(guò)屈位比常規(guī)側(cè)位價(jià)值更大。Pitkanen[6]等發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和動(dòng)態(tài)不穩(wěn)的程度相關(guān)，而與靜態(tài)椎體的滑脫程度沒(méi)有相關(guān)性。角度位移例數(shù)變化沒(méi)有矢狀位移例數(shù)變化大，說(shuō)明椎體的前后位移比成角與癥狀的相關(guān)性更大，同時(shí)伴有移位和成角是癥狀的預(yù)測(cè)因子[7]。有些患者在側(cè)位或前屈位時(shí)，角度為負(fù)角，即椎間隙向后開口，當(dāng)大于或等于3°時(shí)，可診斷為前屈不穩(wěn)，本組病例有9例，也劃歸于角度位移大于15°之列。（4）可觀察腰椎其它異常和療效：可觀察腰椎椎體邊緣牽張性骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)增生與位移、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎、椎間隙改變、韌帶鈣化等，過(guò)伸過(guò)屈功能位還能通過(guò)觀察腰椎屈伸活動(dòng)范圍和椎體矢狀、角度位移的數(shù)據(jù)變化，作為治療前后復(fù)查對(duì)比的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

綜上所述，腰椎椎體不穩(wěn)的準(zhǔn)確診斷仍然存在爭(zhēng)議，影像學(xué)的不準(zhǔn)確性和局限性，沒(méi)有特異的檢查方法，制約著椎體不穩(wěn)的研究和進(jìn)展，而且腰椎的活動(dòng)度大小與臨床癥狀的嚴(yán)重程度也不一致，不能單獨(dú)依賴影像診斷椎體不穩(wěn)。但是，X線正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位的測(cè)量與臨床癥狀相結(jié)合，對(duì)診斷椎體不穩(wěn)有了一定的診斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

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X-ray Diagnosis and Measurement of Lumbar Instability

Li Yong
（Heze Municiple Hospital,Heze 274031,Shandong）

ObjectiveTo study X-ray diagnosis and measurement method of lumbar instability by conventionallumbar spine radiographs and flexion-extension position of lumbar vertebra.MethodsThe datas of spike deviation, sagittal displacement and angular displacement were measured and analysed in 58 patients of lumbar instability.ResultsIt was 33 cases whose spike deviation was more than 3mm by positive position of lumbar spine.The sagittal displacement of the vertebral body was more than 3mm,the lateral position w as23 cases;the hyperextension position w as 46 cases;the over flexion position was 48 cases.The angular displacement was more than 15 degrees,and the lateral position was 21 cases,the hyperextension position was 38 cases,the over flexion position was 27 cases.ConclusionThe measurement of spike deviation,sagittal displacement and angular displacement which was combined with the clinical symptoms plays anmportant role in the diagnosis of lumbar instability by conventional lumbar spine radiograph and flexionextension position of lumbar vertebra.

Lumbar instability;X-raymeasurement;Flexion-extension position

R681.5

：A

：1008-4118（2016）02-0047-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.02.016

2016-01-13