王軍

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

CT導(dǎo)引下單側(cè)PVP治療老年胸腰椎壓縮性骨折18例

王軍

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東 菏澤 274000）

目的探討CT導(dǎo)引下單側(cè)PVP治療老年胸腰椎壓縮骨折的療效。方法老年胸腰椎壓縮性骨折18例（22個椎體），CT引導(dǎo)PVP技術(shù)治療。應(yīng)用SPSS17.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗。結(jié)果胸腰椎壓縮行骨折18例（22個椎體）術(shù)中穿刺準(zhǔn)確率達(dá)100℅。術(shù)中、術(shù)后即時CT檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨水泥滲漏4椎（18.1%）。胸腰椎壓縮性骨折椎體前緣高度：術(shù)前（14.50±2.0）mm、術(shù)后分別為（19.1±1.8）mm，術(shù)前術(shù)后比較（t＝8.8902,P＜0.001），有非常顯著性差異。矢狀位Cobb角：術(shù)前（18.15±10.15）°，術(shù)后（12.92±6.45）°，兩組比較（t＝2.0398，P＜0.05），有顯著性差異。VAS評分：治療前（7.63±0.90）分、治療后48h為（2.38±1.17）分，治療前后比較（t＝15.233,P＜0.001），有顯著性差異。結(jié)論CT導(dǎo)引下單側(cè)PVP在老年胸腰椎壓縮性骨折效果理想值得推廣。

CT；老年人；胸腰椎;壓縮性骨折/治療；椎體成形術(shù)/外科手術(shù)

隨著老齡化社會的到來，老年人胸腰椎壓縮性骨折急劇增加。保守治療臥床時間長、并發(fā)癥多。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）創(chuàng)立以來，因其有效率，效果理想廣泛應(yīng)用于臨床。為此，我院自2014年1月—2015年12月間開展在CT定位導(dǎo)引下單側(cè)PVP技術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸腰椎壓縮性骨折18例（22個椎體），其中男8例，女10例，年齡68～76歲，平均62.8歲?；颊呔型鈧?，以腰背疼痛為主訴入院，均無明顯神經(jīng)癥狀，X線片均有不同程度骨質(zhì)疏松及椎體壓縮。椎體壓縮位于T101例，T112例，T126例，L18例，L24例，L41例。其中3例患椎CT提示合并椎體后壁骨折，但無明顯水平椎管內(nèi)占位，MRI提示無硬膜囊受壓，患者無神經(jīng)癥狀。術(shù)前反復(fù)查體、結(jié)合影像學(xué)所示明確患椎。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前影像學(xué)檢查：脊柱正側(cè)位平片及CT、MRI常規(guī)檢查。影像觀察：骨折是否為新鮮、椎體邊緣（特別是后緣）完整性、椎體塌陷程度、硬膜是否受壓。

1.3 手術(shù)操作 患椎穿刺采用經(jīng)椎弓根或椎弓根外緣旁入路?；颊吒┡P位于CT床上，墊空腹部。交待患者盡量維持舒適姿勢不動，經(jīng)CT行患椎精確薄層掃描（層厚5～6mm），在橫斷位上對比各層掃描圖像選擇最佳穿刺平面（椎弓根完整或部分完整者選顯示椎弓根骨質(zhì)最多之層面，椎弓根完全骨折或發(fā)育狹小者可選顯示椎體側(cè)后方清晰之層面），經(jīng)CT機(jī)內(nèi)置激光定位確定其體表位置，應(yīng)用CT配套PACS軟件在橫斷層面上標(biāo)記：（1）A點：穿刺針擬穿入患椎最深處（針尖的位置，椎體前1/3處）；B點：棘突在皮膚投影點；C點：擬定在皮膚上的穿刺點。（2）測量AC長度（此即穿刺深度）。（3）AB、AC兩條線之夾角（此即穿刺時橫斷位上穿刺針向內(nèi)偏向角度）；在矢狀位層面上測量進(jìn)針角度，矢狀位上椎體前1/3處劃線（α線）經(jīng)過椎弓根上下緣中點，經(jīng)椎弓根水平線（β線），測量其夾角，此即穿刺時矢狀位上穿刺針向上或向下偏向角度。在體表標(biāo)記明確后，術(shù)野消毒、鋪巾、穿刺點浸潤麻醉至骨膜，根據(jù)已測出的進(jìn)針夾角緩慢將穿刺針刺入皮質(zhì)后停止進(jìn)針，再次CT掃描確定進(jìn)針方向，若穿刺針與擬定方向不符合可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向和角度，直至與擬定方向一致為準(zhǔn)。適當(dāng)用力照既定測量長度穿入進(jìn)椎體，再次CT掃描核實無誤后，快速調(diào)配骨水泥至呈拔絲狀后迅速注射。根據(jù)患者年齡及體質(zhì)、壓縮程度選擇適當(dāng)用量，一般標(biāo)準(zhǔn)為3～5ml。注射過程中隨時觀察患者并詢問有無腿疼、腳麻木等癥狀，如有，應(yīng)立即停止注射。術(shù)后患者平臥24 h?？尚g(shù)后2 d佩戴腰圍下地活動。

1.4 觀察指標(biāo)（1）后凸改善情況：術(shù)前、術(shù)后側(cè)位片Cobb角變化。（2）椎體高度回復(fù)情況：術(shù)前、術(shù)后側(cè)位片椎體前緣高度變化。（3）患椎疼痛減輕情況：術(shù)前、術(shù)后48 h后疼痛變化，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行比較。

1.5 隨訪 隨訪時間6～12個月，平均（7.3±1.6）個月。1.6統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗。

圖1 穿刺點、進(jìn)針深度及橫斷內(nèi)偏角度

圖2 確定角度穿入椎弓根皮質(zhì)

圖3 矢狀面進(jìn)針方向和角度

圖4 椎體高度恢復(fù)，骨水泥充填

2 結(jié)果

胸腰椎壓縮行骨折18例（22個椎體）術(shù)中穿刺準(zhǔn)確率達(dá)100%。手術(shù)時間25～80min，平均（40.0± 8.7）min。術(shù)中、術(shù)后即時CT檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨水泥滲漏4椎（18.1%），22個椎體推注骨水泥時均有酸痛加重，停止注射疼痛稍輕。胸腰椎壓縮性骨折椎體前緣高度：術(shù)前（14.50±2.0）mm、術(shù)后分別為（19.1± 1.8）mm，術(shù)前術(shù)后比較（t＝8.8902,P＜0.001），有非常顯著性差異。矢狀位Cobb角：術(shù)前（18.15± 10.15）°，術(shù)后（12.92±6.45）°，術(shù)前術(shù)后比較（t＝2.0398，P＜0.05），有顯著性差異。VAS評分：治療前（7.63±0.90）分、治療后48 h為（2.38±1.17）分，治療前后比較（t＝15.233,P＜0.001），有顯著性差異。

3 討論

PVP可提高脊柱穩(wěn)定性，達(dá)到緩解或解除疼痛之目的，提高患者生活質(zhì)量，術(shù)后可早下地活動，減少臥床時間和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 患椎的確定 老年人群發(fā)生骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，X線片上有時會顯示多個椎體呈楔形變，故術(shù)前確定出現(xiàn)癥狀的椎體至關(guān)重要，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有4例同時出現(xiàn)2個或2個以上椎體變扁，我們選擇叩痛明確部位，確定與X線片上是否一致；MRI檢查除外陳舊骨折（T1 T2像均低信號，壓脂像等信號）。

3.2 CT定位PVP技術(shù)與傳統(tǒng)PVP技術(shù)優(yōu)劣 傳統(tǒng)的PVP操作是在C臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，除了操作不便外，操作中不能直視穿刺路徑，穿透椎弓根或偏離椎弓根損傷動脈、脊髓的風(fēng)險較高。而CT定位引導(dǎo)下可進(jìn)行傷椎薄層掃描，精準(zhǔn)定位穿刺點及穿刺角度，穿刺平面內(nèi)解剖關(guān)系。而且CT引導(dǎo)下更易觀察骨水泥彌散方向，有利于早期發(fā)現(xiàn)骨水泥的滲漏。單側(cè)入路與雙側(cè)入路比較傷椎骨水泥分布、術(shù)后止痛效果等無差別[1]，單側(cè)PVP骨水泥滲漏率稍高，但需處理者很少。采用單側(cè)穿刺節(jié)省了時間和費用。

3.3 止痛機(jī)制 PVP止痛機(jī)制是多方面的[3-5]：（1）骨水泥在骨折處凝固，增加脊柱的抗壓性，加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性，減少了活動時物理摩擦刺激神經(jīng)末梢。（2）骨水泥化學(xué)性能可能與神經(jīng)細(xì)胞敏感性下降有一定關(guān)系。（3）在骨水泥聚合、產(chǎn)熱時高熱能效應(yīng)破壞傷椎周圍組織神經(jīng)纖維。（4）骨水泥的充填壓迫神經(jīng)纖維的血管，致其變性。

3.4 并發(fā)癥及其預(yù)防 PVP主要并發(fā)癥為骨水泥向四周滲漏，滲漏率各家學(xué)者報道不一，本組滲漏率為18.1%。滲漏主要發(fā)生在椎管內(nèi)、旁靜脈叢、椎間隙、椎體前緣、穿刺針道內(nèi)等。另有學(xué)者認(rèn)為：骨水泥的滲漏與PVP術(shù)后非手術(shù)椎骨折有相關(guān)性[6]。避免骨水泥滲漏的關(guān)鍵是骨水泥的濃度和注入時間。骨水泥太稠、注射太晚影響其擴(kuò)散；太稀、注射太早易造成滲漏，骨水泥調(diào)制后一般為2min左右最為適宜。因此應(yīng)用骨水泥在PVP中穿刺技術(shù)和操作經(jīng)驗很重要。近年來，PVP片面追求骨水泥劑量與其鎮(zhèn)痛效果，相反，骨水泥劑量越大滲漏率越高[7]。此外，大劑量骨水泥對椎體的強(qiáng)度恢復(fù)無關(guān)，雖可加強(qiáng)椎體剛度，但增加了術(shù)后傷椎相鄰椎體再骨折的概率[8]。具體的骨水泥注入量現(xiàn)無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大部分醫(yī)生還是傾向于PVP小劑量骨水泥注射，一般認(rèn)為單個椎體注入量控制在3～5m l。

現(xiàn)在越來越多的采用CT導(dǎo)引下，定位準(zhǔn)確，提高了穿刺的成功率，節(jié)省手術(shù)時間，減少輻射損傷。但不足之處就是術(shù)中不能實時監(jiān)控骨水泥分布，其發(fā)生術(shù)中骨水泥滲漏至椎管、術(shù)后疼痛不緩解、腰骶部牽涉痛等并發(fā)癥時有發(fā)生，現(xiàn)已有學(xué)者采用CT聯(lián)合C臂透視三維監(jiān)測PVP操作，其優(yōu)越性和安全性尚待進(jìn)一步研究。

[1]JY Jun,YSHoon,Pkun-Woo,etal.The volumetric analysis of cement in vertebroplasty?:relationship with clinicaloutcome and complications[J].Spine,2011,36（12）：E761-772.

[2]蘇祥正，毛克亞，劉鄭生，等.椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014,35（10）：987-989.

[3]San Millan Ruiz D,Burkhardt K,Jean B,et al.Pathology findings with acrylic imp lants[J].Bone，1999,25（supp l2）：85-90.

[4]Belkoff S,Molloy S.Temperature measurement during polymerization of polymethylmethacrylate cement used for verteboplasty[J].Spine，2003,28：1555-1559.

[5]Beahonnaud E,Labelle H,Roussouly P,etal.A variability study of computerized sagittal spinopelvie radioligic measurements of trunk balance[J].JSpineDisord Tech,2005,（1）:66-71.

[6]許靖，黃勝，巫培康，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后非手術(shù)椎體骨折的相關(guān)危險因素[J].中國脊柱脊髓雜志，2014,24（1）：63-66.

[7]Murphy KJ,Deramond H.Percutaneous vertebroplasty in benign and malignantdiease[J].Neuroimaging clin NAm，2000,10（8）：535-545.

[8]Kim DJ,Kim Park KH,etal.The proper volume and distribution of cement augmentation on percutaneous vertebroplasty[J].J Korean Neurosurg Soc，2010,48（2）：125-128.

Unilateral PVP Under CT Guidance in the Application of the Elderly Thoracolumbar

Wang Jun
(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo investigate the CT guided by unilateral PVP curative effect for the treatment of elderly thoracolumbar compression fractures.Methods18 cases of elderly thoracolumbar compression fractures(22)vertebral bodies,CT guided PVP treatment technology.Application SPSS17.0 software,the dataobtained using analysis of variance and t test.Results18 cases of thoracolumbar fracture line developed by vertebral bodies(22)100%intra-operative puncture accuracy.Intraoperative and postoperative real-time CT exam ination revealed in 4 vertebral bone cement leakage (18.1%).Thoracolumbar compression fractures fanterior flangeheight:preoperative(14.50±14.50)mm,postoperative respectively(19.1±1.8)mm,preoperative postoperative com parison(t=8.8902,P＜0.001),there isa very significant difference.Sagittal Cobb Angle:preoperative(18.15±10.15)°,postoperative(12.92±6.45)°,comparing the two groups(t= 2.0398,P＜0.05),there is significant difference.VAS score,(7.63±0.90)before treatment,treatment after 48 h is(2.38± 1.17)points,com paring before and after the treatment(t=15.233,P＜0.001),there is significant difference.ConclusionCT guided by unilateral effect of PVPon the elderly thoracolumbar compression fractures ideal is worth promoting.

CT;The elderly;Thoracolumbar compression fractures/therapy;Vertebralplasty/surgery

R683.2

A

：1008-4118（2016）02-0042-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.02.014

2016-03-01