閆冰，孫漣漪，陶久志

上海市嘉定區(qū)婦幼保健院 影像科，上海 201800

產(chǎn)后42天早期盆底康復(fù)對(duì)盆底功能障礙預(yù)防的超聲評(píng)估

閆冰，孫漣漪，陶久志

上海市嘉定區(qū)婦幼保健院 影像科，上海 201800

目的 探討超聲在評(píng)估產(chǎn)后42 d盆底康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取124例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，觀(guān)察組（61例）于產(chǎn)后42 d進(jìn)行盆底康復(fù)治療，對(duì)照組（63例）采取一般的健康教育措施。分別于產(chǎn)后42 d和產(chǎn)后3個(gè)月采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行評(píng)估，比較兩組產(chǎn)婦的超聲相關(guān)參數(shù)及康復(fù)效果。結(jié)果 產(chǎn)后3個(gè)月，觀(guān)察組的膀胱頸下降值（BND）、靜止期膀胱尿道后角（PUVA-R）、壓力期膀胱尿道后角（PUVA-S）、尿道膀胱連接部移動(dòng)度（UVJ-M）等指標(biāo)均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），而觀(guān)察組的膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直間距（BSD-S）、I類(lèi)肌纖維肌力、II類(lèi)肌纖維肌力則明顯大于對(duì)照組（P＜0.01）。觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月的BND、PUVA-R、PUVA-S及UVJ-M均比產(chǎn)后42 d明顯減小（P＜0.05），而盆底肌力（I、II類(lèi)肌纖維肌力）均較產(chǎn)后42 d明顯增大（P＜0.01）。結(jié)論 產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d進(jìn)行早期盆底康復(fù)治療，可有效提高盆底功能，預(yù)防產(chǎn)后尿失禁及盆腔器官脫垂的發(fā)生，而彩色多普勒超聲則可有效評(píng)估盆底功能。

彩色多普勒超聲；盆底康復(fù)；盆底功能障礙；盆底肌力

盆底功能障礙是嚴(yán)重影響女性日常生活的常見(jiàn)疾病，包括尿失禁、糞失禁及盆腔器官脫垂，其中以尿失禁最為常見(jiàn)[1]。妊娠分娩對(duì)女性盆底肌肉的損傷包括：① 機(jī)械因素導(dǎo)致的骨盆底肌肉損害；② 陰部的神經(jīng)受損促使神經(jīng)損害或神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致骨盆肌肉損害；③ 產(chǎn)科因素（分娩次數(shù)、第二產(chǎn)程、胎兒體重、胎兒頭圍、會(huì)陰裂傷）導(dǎo)致尿道橫紋肌部分去神經(jīng)化和盆底肌肉損傷，從而產(chǎn)生盆底功能障礙[2]。產(chǎn)后42 d是盆底康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d回醫(yī)院復(fù)查，如果在此時(shí)進(jìn)行治療，可在產(chǎn)假期內(nèi)完成康復(fù)療程，依從性較好。女性盆底結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)較為困難，而三維超聲的發(fā)展和運(yùn)用使盆底功能評(píng)估成為了可能[3]。本研究對(duì)61例初產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)后42 d早期盆底康復(fù)治療，采用經(jīng)陰道口超聲檢測(cè)超聲相關(guān)參數(shù)，同時(shí)以63例未實(shí)施康復(fù)治療的初產(chǎn)婦作為對(duì)照，探討超聲測(cè)量參數(shù)在臨床診斷治療中的作用和意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年8月～2014年12月在我院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后42 d復(fù)查的初產(chǎn)婦124例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35歲，單胎足月順產(chǎn)，盆底肌力測(cè)評(píng)≤Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)＜29 kg/m2，新生兒體重2500～4000 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：急產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)者，既往泌尿系統(tǒng)感染者，有腎臟疾病、急性生殖系統(tǒng)炎癥及盆腔手術(shù)史者。依據(jù)是否進(jìn)行產(chǎn)后早期盆底康復(fù)治療分為對(duì)照組和觀(guān)察組。由表1可知，兩組產(chǎn)婦在年齡、體重指數(shù)、胎兒體重、出生孕周等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較（±s）

組別n年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）胎兒體重（g）出生孕周（周）對(duì)照組6327.13±3.2222.89±2.523293.73±398.0639.39±1.13觀(guān)察組6127.75±3.1822.41±2.363326.39±321.2739.53±1.01t--1.091 1.085 -0.504 -0.728P-0.277 0.280 0.615 0.468

1.2 治療方法

對(duì)照組只給予常規(guī)指導(dǎo)及一般產(chǎn)后健康教育，不做訓(xùn)練，待自然恢復(fù)。觀(guān)察組則進(jìn)行盆底康復(fù)治療，使用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行盆底康復(fù)治療：生物反饋、電刺激、盆底肌訓(xùn)練。治療刺激的最大電流強(qiáng)度以患者有刺激感覺(jué)而無(wú)疼痛感為準(zhǔn)。依據(jù)生物反饋信號(hào)主動(dòng)調(diào)整收縮部位、力度等。治療原則：產(chǎn)后42 d盆底肌力測(cè)評(píng)≤Ⅲ級(jí)，一次30 min，每周2次，一個(gè)療程10次。患者盆底肌肉收縮持續(xù)0 s肌力為0級(jí)，持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2 s肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3 s肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4 s肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)≥5 s肌力為Ⅴ級(jí)。

1.3 檢查方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE730），5～9 MHz腔內(nèi)探頭。適度充盈膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭外覆避孕套，置于陰道口及尿道外口正下方，經(jīng)陰道口掃查矢狀面，觀(guān)察恥骨聯(lián)合、膀胱、膀胱頸、尿道、陰道等盆腔臟器。以恥骨聯(lián)合下緣為參照點(diǎn)，分別在靜息狀態(tài)及壓力狀態(tài)（最大Valsalva動(dòng)作時(shí)）下觀(guān)察膀胱頸及尿道內(nèi)口，并測(cè)量以下內(nèi)容：膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直間距（Bladder Necksymphyseal Distance，BSD），-R為靜息狀態(tài)下的值如（BSDR），-S為壓力狀態(tài)下的值如（BSD-S），下同；膀胱尿道后角（Posterior Urethrovesical Angle，PUVA），即膀胱后壁與近端尿道之間的夾角；尿道膀胱連接部移動(dòng)度（Mobility of Urethrovesical Junction，UVJ-M），即在安靜狀態(tài)下，圖像上標(biāo)記尿道膀胱連接部（UVJ）的位置，然后囑患者做Valsalva動(dòng)作，觀(guān)察UVJ的移動(dòng)距離。膀胱頸下降值（Bladder Neck Descent，BND）＞1.5 cm或UVJ-M＞1.0 cm，提示膀胱頸活動(dòng)度增高；BND=（BSD-R-BSD-S）。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d均進(jìn)行一次超聲檢查，觀(guān)察組治療結(jié)束后復(fù)查，對(duì)照組在同一時(shí)間內(nèi)復(fù)查B超。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后3個(gè)月各指標(biāo)比較

產(chǎn)后3個(gè)月，觀(guān)察組的BND、靜止期膀胱尿道后角（PUVA-R）、最大壓力期膀胱尿道后角（PUVA-S）、UVJ-M等指標(biāo)均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），而觀(guān)察組的BSD-S、I類(lèi)肌纖維肌力、II類(lèi)肌纖維肌力則明顯大于對(duì)照組（P＜0.01）（表2）。對(duì)照組與觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月的超聲圖像，見(jiàn)圖1。對(duì)照組膀胱頸下降2.2 cm，而觀(guān)察組膀胱頸下降1.46 cm；對(duì)照組壓力狀態(tài)下的膀胱尿道后角明顯大于觀(guān)察組。觀(guān)察組膀胱頸下降值以及膀胱尿道后角（Valsalva動(dòng)作后）均明顯小于對(duì)照組，這說(shuō)明經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)治療的產(chǎn)婦盆底功能明顯優(yōu)于未經(jīng)盆底康復(fù)治療的對(duì)照組。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的各指標(biāo)比較分析結(jié)果（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的各指標(biāo)比較分析結(jié)果（±s）

指標(biāo)對(duì)照組（n=63）觀(guān)察組（n=61）tPBSD-R（cm）2.48±0.372.31±0.522.1030.038 BSD-S（cm）0.56±0.210.85±0.25-7.003 0.000 BND（cm）1.92±0.701.46±0.564.033 0.000 PUVA-R（°）102.61±9.3397.61±8.063.189 0.002 PUVA-S（°）122.64±14.74116.76±11.232.476 0.015 UVJ-M（cm）1.74±0.541.52±0.492.357 0.020 I類(lèi)肌纖維肌力（級(jí)）2.1±0.642.47±0.49-3.554 0.001 II類(lèi)肌纖維肌力（級(jí)）1.97±0.662.61±0.46-6.350 0.000

圖1 產(chǎn)后3個(gè)月超聲圖像

2.2 觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月與產(chǎn)后42 d各指標(biāo)比較分析

觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月的BND、PUVA-R、PUVA-S及UVJ-M均比產(chǎn)后42 d明顯減?。≒＜0.05），而盆底肌力（I、II類(lèi)肌纖維肌力）均較產(chǎn)后42 d明顯增大（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月與產(chǎn)后42 d各指標(biāo)比較分析結(jié)果（±s）

表3 觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月與產(chǎn)后42 d各指標(biāo)比較分析結(jié)果（±s）

指標(biāo)產(chǎn)后42 d產(chǎn)后3個(gè)月tPBSD-R（cm）2.33±0.462.31±0.520.225 0.822 BSD-S（cm）-0.06±0.740.85±0.25-9.099 0.000 BND（cm）2.39±0.651.46±0.568.466 0.000 PUVA-R（°）102.49±9.1097.61±8.063.135 0.002 PUVA-S（°）135.52±18.71116.76±11.236.714 0.000 UVJ-M（cm）1.75±0.521.52±0.492.514 0.013 I類(lèi)肌纖維肌力（級(jí)）1.37±0.762.47±0.49-9.501 0.000 II類(lèi)肌纖維肌力（級(jí)）1.66±0.772.61±0.46-8.272 0.000

3 討論

由于妊娠、分娩等因素導(dǎo)致的前腔室功能障礙性疾病主要包括壓力性尿失禁和盆腔臟器官的脫垂，是由于盆底支持結(jié)構(gòu)如盆底肌、盆底結(jié)締組織薄弱受損，支持功能下降導(dǎo)致[4]。經(jīng)陰道口二維超聲可在靜息及壓力狀態(tài)（最大Valsalva動(dòng)作時(shí)）下觀(guān)察和測(cè)量膀胱頸的活動(dòng)度、尿道內(nèi)口、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直間距、膀胱尿道后角、尿道膀胱連接部移動(dòng)度等在盆底康復(fù)治療前后的變化。實(shí)時(shí)二維超聲能在Valsalva動(dòng)作的盆底肌肉收縮時(shí)期實(shí)時(shí)觀(guān)察盆底解剖結(jié)構(gòu)的變化，而這在評(píng)估盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能中十分重要。超聲檢查不能直接診斷尿失禁，但可以結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)和壓力性尿失禁的解剖學(xué)改變來(lái)確診，幫助臨床選擇最佳的康復(fù)治療方案。壓力性尿失禁患者在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，超聲表現(xiàn)為59%的漏斗形尿道內(nèi)口、膀胱尿道后角＞115°或消失、尿道傾斜角增大、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離變小等改變[5-6]。前腔室盆腔器官的脫垂，如膀胱膨出，在超聲下可表現(xiàn)為尿道向后、向下移位，而且膀胱的后壁弧形可下降至恥骨聯(lián)合下緣，有些甚至可脫垂到陰道外口[7]。因此，本研究對(duì)61例初產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d進(jìn)行盆底康復(fù)治療，并且以63例進(jìn)行常規(guī)健康教育的初產(chǎn)婦作為對(duì)照，采用經(jīng)陰道口超聲進(jìn)行治療前后的盆底功能評(píng)估，探討超聲在盆底功能康復(fù)中的評(píng)價(jià)效果。

產(chǎn)后42 d實(shí)施早期盆底康復(fù)可有效改善盆底功能，而應(yīng)用超聲可有效評(píng)估盆底功能。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月的超聲參數(shù)BND、PUVA-R、PUVA-S、UVJ-M均明顯小于對(duì)照組，而觀(guān)察組的BSD-S、I類(lèi)肌纖維肌力、II類(lèi)肌纖維肌力明顯大于對(duì)照組；觀(guān)察組產(chǎn)后3個(gè)月的BND、PUVA-R、PUVA-S及UVJ-M均較產(chǎn)后42 d明顯減小，產(chǎn)后3個(gè)月的盆底肌力（I、II類(lèi)肌纖維肌力）均較產(chǎn)后42 d明顯增大。這說(shuō)明早期盆底康復(fù)治療可提高產(chǎn)婦盆底功能，超聲參數(shù)指標(biāo)在一定程度上可反映盆底功能。廖晗甦[8]報(bào)道，盆底功能障礙性疾病是由于女性患者在分娩后生殖器官及盆腔組織受到不同程度的創(chuàng)傷或者退化所致，盡管該疾病不具有致命性，但對(duì)女性患者的生活質(zhì)量有較大的影響。若能在產(chǎn)后42 d進(jìn)行早期盆底康復(fù)治療，則可明顯改善女性盆底功能障礙性疾病。然而，該疾病的治療要求臨床醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行全面的評(píng)估，明確肌力受損部位，評(píng)估尿失禁和盆腔器官的脫垂位置和程度，這就要借助經(jīng)陰道口超聲，不僅可以顯示各腔室的空間和位置關(guān)系，而且可以準(zhǔn)確判斷膨出或脫垂的器官，評(píng)估前腔室脫垂者植入網(wǎng)片的位置、移動(dòng)度、并發(fā)癥等[9-10]。

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Ultrasound Evaluation of Early Pelvic Floor Rehabilitation after 42 Days Postpartum Preventing Pelvic Floor Dysfunction

YAN Bing, SUN Lian-yi, TAO Jiu-zhi
Department of Radiology, Maternal and Child Health Hospital of Jiading District in Shanghai, Shanghai 201800, China

Objective To explore the application value of ultrasound in evaluation of postpartum 42 days pelvic floor rehabilitation therapy. Methods 124 primipars at 42 d after delivery were chosen and randomly divided into two groups: observation group (61 cases) and control group (63 cases). The observation group carried out pelvic floor rehabilitation therapy, whereas the control group was given conventional health education measures. Fourty-two days and 3 months after delivery, color Doppler ultrasound was performed to compare the ultrasonic parameters and rehabilitation efficacy between the two groups. Results 3 months after delivery, the indexes of BND, PUVA-R, PUVA-S and UVJ-M in the observation group were much lower than the control group (P＜0.05), but BSD-S, type I and type II muscle fiber strength in the observation group were much higher than the control group (P＜0.01). The indexes of BND, PUVA-R, PUVA-S and UVJ-M in the observation group at 3 months after delivery were much lower than postpartum 42 d (P＜0.05). Yet the pelvic floor muscle strength (type I and type II) in the observation group at 3 months after delivery were much larger than postpartum 42 d (P＜0.01). Conclusion Primiparas can carry out postpartum 42 d pelvic floor rehabilitation therapy, so as to improve pelvic floor function, prevent the incidences of urinary incontinence and pelvic prolapse. And meanwhile, color Doppler ultrasound can effectively evaluate the pelvic floor function.

color Doppler ultrasound; pelvic floor rehabilitation; pelvic floor dysfunction; pelvic floor muscle strength

R445.1；R714.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.01.018

1674-1633(2016)01-0068-03

2015-04-05

2015-05-12

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生局課題（KYXM2012-12-09）。

作者郵箱：mystat@126.com