王紅 景新華 柏慧華 姚秋靜

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院神經外科，江蘇 常州 213000)

腦脊液鼻漏患者經口盲插鼻腸管的護理

王紅 景新華 柏慧華 姚秋靜

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院神經外科，江蘇 常州 213000)

腦脊液鼻漏； 經口置管； 復爾凱鼻腸管； 腸內營養(yǎng)； 護理

Cerebrospinal fluid rhinorrhea; Oral catheter; Complex Erke nasal intestine; Enteral nutrition; Nursing

腦脊液鼻漏是一種由于腦膜破裂，腦脊液自顱骨生理或病理的縫隙進入鼻竇或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽部溢出的疾病，易發(fā)生顱內感染而危及生命[1]。神經外科經鼻巨大垂體瘤術后并發(fā)意識障礙患者、重型顱腦外傷患者常伴有腦脊液鼻漏。此類患者有不同程度的意識障礙，會厭反射受抑制，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，易引起反流、誤吸。美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內學會的營養(yǎng)指南[2]推薦,當患者不耐受鼻胃管營養(yǎng)但可以置入鼻腸管時，采用鼻腸管喂養(yǎng)。重型顱腦外傷伴腦脊液鼻漏患者由于顱底骨折等原因致使清水樣腦脊液經鼻腔流出。巨大垂體瘤術后并發(fā)意識障礙患者因經單鼻-蝶竇入路而導致腦脊液鼻漏。因瘺道存在，使腦組織與外界相通，外界病菌可直接進入顱腔，誘發(fā)顱內感染，危及生命。此類患者禁止經鼻腔吸痰、置管，留置鼻腸管行腸內營養(yǎng)時必須選擇經口置管。目前臨床上置入鼻腸管的方法主要有床邊盲插法，在X線引導下、B超引導下、內鏡引導下置管法，胃腸手術后植入法等。我院神經外科監(jiān)護病房2014年1月-2016年1月對18例腦脊液鼻漏患者在床邊經口腔盲插鼻腸管行腸內營養(yǎng)支持，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，男14例，女4例，年齡21～68歲，平均(42.0±5.2)歲，15例患者為重型顱腦外傷，3例為經鼻巨大垂體瘤術后并發(fā)意識障礙患者。本組患者均存在腦脊液鼻漏，均無口腔疾病、食管靜脈曲張、消化道潰瘍、腸梗阻及胃腸道手術等情況，均存在經鼻留置鼻腸管禁忌證。

1.2 方法 鼻腸管采用CH 14型復爾凱鼻腸管，口咽通氣管使用14號管徑，固定材料選用手術室常用的牙墊及3 M公司生產的彈力膠布及透明敷料。

1.3 結果 本組全部患者均于經口留置鼻腸管后即刻行腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)液均選擇百普力500 mL/d或瑞代500 mL/d以25 mL/h，連續(xù)3 d逐步加至1 000～1 500 mL/d，100 mL/h腸內營養(yǎng)泵勻速泵入?；颊咝心c內營養(yǎng)前及腸內營養(yǎng)后7 d、14 d、21 d的血漿快速周轉蛋白含量結果，見表1。

g/L

2 護理

2.1 置管護理 (1)經口置管至胃內。置管護士在患者床邊靜脈緩慢推注胃復安10 mg后，使用14 F復爾凱鼻腸管測量鼻尖至耳垂、耳垂至胸骨劍突的長度，將兩個數(shù)值相加，得出需置入的深度。置管前先吸盡口腔內分泌物，然后將患者頭后仰，將口咽通氣管反向插入口腔，使口咽通氣管的咽彎部面向腭部插入口腔，當口咽通氣管前端接近口咽部后壁時將其旋轉180°，旋轉成正位。然后用雙手托下頜，利用雙手的拇指向下推送口咽通氣管，直至口咽通氣管的翼緣到達唇部。口咽通氣管放置成功后，將復爾凱鼻腸管經口咽通氣管內口置入，過咽喉部時將患者頭前傾，緩慢置入至胃內，深度以之前測量長度為準，使用常規(guī)方法驗證，確定在胃內。(2)置管至空腸。改變患者體位，取右側頭高臥位，觀察鼻腸管管腔隨呼吸運動時有無蠕動，若鼻腸管在口咽通氣管口出現(xiàn)反復進退，說明鼻腸管頭端已位于胃底幽門入口處，一般深度為55 cm左右，此時雙手握住鼻腸管感受管道的蠕動波，對蠕動波適當給予阻力，管腔就會隨蠕動波通過幽門，置入深度達70 cm時，抽胃液如抽出少量半透明狀液體后再無液體抽出，可抽溫開水20 mL注入并快速注入20 mL空氣，由兩人同時使用聽診器在左上腹及右上腹聽診，如右上腹聽診有氣過水聲移至右側且音調較高說明鼻腸管頭端已過幽門進入十二指腸腸腔，應繼續(xù)置管。置入近80 cm時抽腸液測PH值確定是否在腸腔，如PH偏堿說明在腸腔內，繼續(xù)緩慢送管。將導管送至90 cm再次使用以上方法逐一驗證，最后將導絲緩慢抽出，簡單固定。床邊X線攝腹平片，確定鼻腸管位置，如確定在幽門后，即置管成功。(3)固定鼻腸管。置管成功后剪去鼻腸管尾端近綠帽端，將口咽通氣管從鼻腸管上取出，立即套上牙墊并將牙墊放于口腔上下門齒間，再將復爾凱鼻腸管再生接頭接于鼻腸管尾端。使用3 M透明敷料將兩側面頰保護，將鼻腸管管身與牙墊外露部利用剪成工字形的3 M彈力膠布粘貼固定。再使用3 M彈力膠布2條(15 cm×2 cm)交叉纏繞牙墊外露部，粘貼固定于兩側面頰部。

2.2 置管后護理 (1)生命體征的觀察：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征，每日監(jiān)測體溫4次，觀察流出的腦脊液的顏色及量。如有高熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等癥狀應高度懷疑顱內感染的可能。(2)口腔護理：經口留置鼻腸管后，口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，口腔衛(wèi)生狀況較前下降，易引起細菌繁殖，所以每日口腔護理4次。每次口腔護理時應檢查鼻腸管是否在位，有無移位、滑脫，有無管道扭曲、破損或斷裂，口腔黏膜有無損傷、潰瘍或感染。固定鼻腸管前務必更換位置，膠布妥善固定，防止鼻腸管滑脫。(3)鼻腸管護理：每次腸內營養(yǎng)前應先確定鼻腸管是否在位，腸內營養(yǎng)時應每4 h沖管一次，鼻飼藥物時應充分碾碎溶解，防止堵管。實時評估患者有無拔管風險，做好必要約束，防止非計劃拔管。定期評估患者的GCS評分，鼻漏液性狀及量，鼻腸管的有效期及管身的完整性，根據(jù)患者情況盡早拔管或改胃造瘺營養(yǎng)治療。(4)心理護理：經口留置鼻腸管的患者不論意識是否清楚均存在無法溝通交流及口腔咽喉部不適等問題，容易出現(xiàn)焦慮、躁動、恐懼情緒，從而增加意外拔管、咬管概率。護士應做好意識清醒患者的心理疏導工作，耐心詳細解釋置管的重要性及置管后的護理要點，操作時動作輕柔，安撫患者情緒。

3 小結

重型顱腦外傷及經鼻巨大垂體瘤切除術后導致腦脊液鼻漏在神經外科極為常見，患者因昏迷或丘腦下部-腦干、植物神經功能障礙、全身應激及炎癥反應，導致消化道功能障礙，發(fā)生胃癱及應激性消化道出血。胃癱發(fā)生時胃腸蠕動功能減弱，胃內潴留較多，肛門排氣、排便減少，但小腸的吸收功能仍然較好[3]。留置鼻腸管行腸內營養(yǎng)是目前解決這些問題的常用方法。

腦脊液鼻漏患者因存在經鼻置管禁忌證，需采用經口置管的方式，但患者意識不清，不能配合甚至不張嘴等問題給護士經口留置鼻腸管帶來不小的困擾。本研究均借助口咽通氣管開放口腔通道，通過快速盲插鼻腸管的方法將復爾凱鼻腸管放置于幽門后至空腸位置，利用復爾凱鼻腸管的再生接頭解決了置管后將口咽通氣管取出及套入牙墊的難題。使用牙墊及3 M彈力膠布進行妥善固定，有效防止了患者咬管及導管滑脫。18例患者均置管成功，在4周的腸內營養(yǎng)過程中未出現(xiàn)口腔黏膜損傷及口腔感染現(xiàn)象，未發(fā)生意外拔管、堵管及導管滑脫、咬扁、破損現(xiàn)象，保證了腸內營養(yǎng)的有效進行，患者的血漿快速周轉蛋白指數(shù)顯著提高，改善患者預后并減輕顱腦損傷后殘疾，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的順利康復。

[1] 姜泗長.手術學全集：耳鼻咽喉科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994.394-402.

[2] The clinical resource efficiency team.Guidelines for the management of enteral tube feeding in adults[EB/OL].[2016-01-12].http://www.irspen.ie/wp-content/uploads/2010/05/CREST-guidelines.pdf.

[3] 袁軍,汪志偉.腸內營養(yǎng)應用過程中的常見錯誤認識[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2001,8(4):253-254.

王紅(1977-)，女，江蘇，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R472，R651.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.027

2016-05-27)