譚江紅 謝瑩 胡玲利 謝竟 羅國艷 李娟 Rodrigo lopez

(1.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院 株洲市中心醫(yī)院， 湖南 株洲 412000;2.Azienda ospedaliera universitaria senese,Siena,Italy 53036)

·調(diào)查報告·

公立醫(yī)院改革試點城市一級醫(yī)療機構(gòu)靜脈治療服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

譚江紅1謝瑩1胡玲利1謝竟1羅國艷1李娟1Rodrigo lopez2

(1.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院 株洲市中心醫(yī)院， 湖南 株洲 412000;2.Azienda ospedaliera universitaria senese,Siena,Italy 53036)

目的 了解公立醫(yī)院改革試點城市一級醫(yī)療機構(gòu)對靜脈治療專業(yè)知識的了解情況及服務(wù)意愿，探索三級醫(yī)療服務(wù)體系工作模式，為政府主管部門制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。方法 對株洲市22個一級醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)進行問卷調(diào)查。結(jié)果 一級醫(yī)療機構(gòu)靜脈治療相關(guān)知識缺乏，服務(wù)意愿不強(34.4%)，主要原因為護理人力資源不足、技術(shù)缺乏(41.1%)、需要承擔風險(28.2%)，66.9%的一級醫(yī)療機構(gòu)人員希望通過參加靜脈治療專業(yè)知識培訓，提高服務(wù)技能。結(jié)論 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加大政策支持力度，在保證人力資源的前提下提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，加強對相關(guān)知識的培訓，加大技術(shù)支持力度，建立與完善三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，優(yōu)化與上級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，運用精益運營理念管理一級醫(yī)療機構(gòu)，主張以醫(yī)生為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)營體系，逐步實現(xiàn)老百姓“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，解決老百姓看病難問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 靜脈治療； 三級醫(yī)療； 護理

Community health services; Intravenous treatment; Three levels medical care; Nursing

2008年衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“健康中國2020-人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的宏偉目標，作為實現(xiàn)基本衛(wèi)生保健與基本醫(yī)療的重要醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起到了至關(guān)重要的作用[1]。作為國家首批醫(yī)改試點城市，株洲市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)調(diào)整結(jié)構(gòu)、健全功能、改變模式等方面取得了一定成效。靜脈治療是目前國內(nèi)最重要的治療手段，在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、診所等醫(yī)療機構(gòu)廣泛應(yīng)用，隨著靜脈治療工具、藥物配置、輔助裝置等的不斷革新和靜脈治療技術(shù)的快速發(fā)展，靜脈治療對醫(yī)務(wù)工作者的要求越來越高。本研究對株洲市22個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行問卷調(diào)查，以了解株洲市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心靜脈治療服務(wù)現(xiàn)狀，探索三級醫(yī)療服務(wù)體系工作模式，促進一級醫(yī)療機構(gòu)功能的發(fā)揮，也為政府主管部門制訂相關(guān)政策提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 株洲市轄4區(qū)，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)54個(其中中心18個、站36個)，經(jīng)濟水平、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平等基本特征類似，經(jīng)隨機抽樣選取22個服務(wù)機構(gòu)作為本研究的調(diào)查對象，其中天元區(qū)、蘆淞區(qū)各6個，荷塘區(qū)、石峰區(qū)各5個。

1.2 調(diào)查工具 在走訪衛(wèi)生行政部門負責人、靜脈治療護士、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人以及參考大量文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷，并進行預(yù)實驗，在預(yù)實驗基礎(chǔ)上修改而成。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象一般情況、靜脈治療相關(guān)知識了解情況、服務(wù)意愿等。

1.3 調(diào)查方法 采取與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人深度訪談及發(fā)放調(diào)查表相結(jié)合的調(diào)查方法。調(diào)查者發(fā)放問卷給當日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所有值班人員，以不記名方式調(diào)查并當場收回。共發(fā)放問卷170份，其中收回有效問卷163份，有效回收率95.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法 調(diào)查問卷采用統(tǒng)一原則進行編碼，采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，采用雙核錄入，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理后，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 22個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心163名調(diào)查對象基本情況 見表1。

表1 163名調(diào)查對象基本情況 例(%)

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)形式、服務(wù)范疇、工作量情況 見表2。

表2 163名調(diào)查對象工作現(xiàn)狀 例(%)

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對輸液工具了解及服務(wù)意愿情況 見表3。

表3 163名調(diào)查對象對輸液工具了解及服務(wù)意愿情況 例(%)

2.4 不愿意接待靜脈輸液導(dǎo)管維護患者的原因調(diào)查結(jié)果 見表4。

表4 163名調(diào)查對象不愿意接待靜脈輸液導(dǎo)管維護患者的原因

表4 163名調(diào)查對象不愿意接待靜脈輸液導(dǎo)管維護患者的原因 例(%)

3 討論

3.1 一級醫(yī)療機構(gòu)工作人員各方面素質(zhì)有待提高，護理人力資源嚴重不足 本次調(diào)查的163名對象學歷水平以大專為主，占54%，絕大部分大專、本科學歷的護理人員是通過自學考試、函授等形式獲得的，由于缺乏對基礎(chǔ)醫(yī)學知識的系統(tǒng)學習，在臨床上較全日制大專、本科學歷者護理水平仍有差距。職稱普遍偏低，65.7%為初級職稱，中級職稱占31.9%，高級職稱占2.5%，與衛(wèi)生部頒布的標準比例2∶3∶1有差距。在工作年限方面，在本機構(gòu)工作5年以下者占57.1%，6～10年者僅占8.6%，由于編制、待遇、自我價值感等原因，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作人員尤其是護理人員不穩(wěn)定，流動性大。163名被調(diào)查者中從事護理崗位的僅占17.8%，按照國家標準，每2 500人應(yīng)配備1名社區(qū)護士[2]，本市社區(qū)護理人力資源嚴重缺乏。目前，本市各一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職稱水平偏低、社區(qū)工作時間短、臨床工作經(jīng)驗不足，護理人力資源嚴重缺乏，很大程度上影響了一級醫(yī)療機構(gòu)各項技術(shù)的有效開展。

3.2 一級醫(yī)療機構(gòu)靜脈治療相關(guān)知識的培訓力度有待加強 作為醫(yī)療活動最基本的治療手段之一，靜脈治療在為患者帶來益處的同時，也可能由于技術(shù)操作不規(guī)范等原因?qū)е禄颊呤艿絺ΑＴ诎拇罄麃啠?周內(nèi)687次靜脈輸液，124次出錯，18%給藥錯誤，79%執(zhí)行不當；在英國，配藥和執(zhí)行過程約50%案例出錯，1%為嚴重錯誤，58%錯誤相對溫和。在我國，存在頭皮鋼針使用廣泛、鋼針持續(xù)靜注化療藥物、職業(yè)防護條件水平低下、安全靜脈輸液理念不夠重視等等[3]。為此，2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布行業(yè)標準《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[4](下稱《規(guī)范》)并開始實施?！兑?guī)范》出臺后，全國各醫(yī)療機構(gòu)推廣、學習，然而在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)90%被調(diào)查者不知道該《規(guī)范》，各一級醫(yī)療機構(gòu)僅提供最基礎(chǔ)的靜脈治療服務(wù)，即完成就診者的輸液任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員對輸液工具(PICC、PORT)知曉率偏低，分別為42.3%，25.8%，對靜脈治療相關(guān)知識、各類輸液導(dǎo)管的維護、靜脈輸液質(zhì)量控制等較深入的專業(yè)知識掌握不全。因此，相關(guān)部門應(yīng)加大對一級醫(yī)療機構(gòu)靜脈治療相關(guān)知識的培訓力度，嚴格按照《規(guī)范》的要求落實靜脈治療技術(shù)。

3.3 一級醫(yī)療機構(gòu)靜脈治療技術(shù)支持力度需進一步加大 在不愿意接待靜脈導(dǎo)管維護患者的原因調(diào)查中，41.1%的被調(diào)查者認為是缺乏技術(shù)，這說明一級醫(yī)療機構(gòu)靜脈治療護理技術(shù)是相對滯后的。醫(yī)療技術(shù)是影響居民做出首選就診機構(gòu)的重要原因，也是困擾一級醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)發(fā)展的重要瓶頸[5-7]。一級醫(yī)療機構(gòu)有限的醫(yī)療技術(shù)水平往往讓就診者選擇到大醫(yī)院就診，一定程度上導(dǎo)致大醫(yī)院門庭若市，一級醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀。近年來，靜脈治療工具逐漸多樣化，技術(shù)多元化，發(fā)展逐步專業(yè)化，管理信息化，各一級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該跟上發(fā)展的步伐，在加強自我學習的同時，相關(guān)部門應(yīng)加大對一級醫(yī)療機構(gòu)靜脈治療技術(shù)的支持力度，可通過專業(yè)講座、會診、進修、規(guī)范化培訓等多種形式對一級醫(yī)療機構(gòu)進行靜脈治療專業(yè)技術(shù)支持。

3.4 建立三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，完善與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度 在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)療機構(gòu)“信息煙囪”和“信息孤島”[8]等問題突出，如市衛(wèi)生計生委、三級醫(yī)院使用方正信息系統(tǒng)，一、二級醫(yī)療機構(gòu)使用金仕達系統(tǒng)，農(nóng)村衛(wèi)生院使用榮達系統(tǒng)，各信息系統(tǒng)之間信息不能互通，資源不能共享，醫(yī)療資源浪費。在不愿意接待靜脈導(dǎo)管維護患者的原因調(diào)查中，有28.2%的被調(diào)查者選擇需要承擔風險；因此，在技術(shù)水平有限的情況下，醫(yī)護人員選擇不接待患者，以避免風險，極大影響了一級醫(yī)療機構(gòu)各項技術(shù)的開展，也提示相關(guān)部門應(yīng)在提供技術(shù)支持的同時，完善與上級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度，使之成為一級醫(yī)療機構(gòu)的堅實后盾。因此，應(yīng)盡快建立三級醫(yī)療信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)體系，實現(xiàn)信息、資源共享，使得三級醫(yī)療體制能夠有效落實并推進，雙向轉(zhuǎn)診機制更為流暢。

3.5 完善激勵機制，改變服務(wù)模式 PICC、PORT等靜脈輸液工具使用越來越廣泛，這類導(dǎo)管需要定期維護。帶管間歇期患者，尤其是行動不便的帶管者因附近一級醫(yī)療機構(gòu)不提供導(dǎo)管維護服務(wù)，往往需要到上級醫(yī)院進行維護，十分不便。本次調(diào)查顯示，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)形式以在服務(wù)中心候診為主(74.9%)，43.6%的上門服務(wù)主要內(nèi)容為健康咨詢和慢病健康檔案管理等，技術(shù)性醫(yī)療護理服務(wù)(如PICC維護、更換導(dǎo)尿管、胃管、壓瘡護理等)基本沒有開展；上門護理、家庭病床開展不到位，與劉小花等[9]的調(diào)查一致。5.5%的被調(diào)查者認為增加工作量，8%認為不增加績效，因此，相關(guān)部門可完善激勵機制，如參照意大利家庭醫(yī)生體系，每個醫(yī)生隊管理1 200～1 500名居民，其團隊承擔以家庭為單位的醫(yī)療服務(wù)，更有利于落實慢病管理、遺傳病等流行病學的觀察，上級主管部門定期調(diào)查居民反饋，獎優(yōu)罰劣[10-12]，提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意愿及價值感、使命感。

總的來說，作為公立醫(yī)院改革試點城市，株洲市一級醫(yī)療機構(gòu)對靜脈治療技術(shù)相關(guān)專業(yè)知識的掌握有待提高，服務(wù)意愿有待加強。上級主管部門應(yīng)建立三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，完善雙向轉(zhuǎn)診和激勵機制，做到與上級醫(yī)院的同質(zhì)化服務(wù)，促進一級醫(yī)療機構(gòu)功能的發(fā)揮，真正實現(xiàn)“大病到醫(yī)院、小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基本目標[13]。

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湖南省株洲市科技計劃項目(編號：株科通字[2016]16號文件)； 中意護理合作項目

譚江紅(1975-)，女，博士在讀，副主任護師，護理部副主任，研究方向：護理管理，靜脈治療

R197.1，R452

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.028

2016-06-08)