鄒和飛 謝嫦嫦 鄭麗娜

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 溫州 325000)

Solitaire AB支架治療急性腦血管閉塞的護理

鄒和飛 謝嫦嫦 鄭麗娜

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 溫州 325000)

目的 探討急性腦血管閉塞患者Solitaire AB 支架機械取栓手術(shù)治療后的效果和護理方法。方法 回顧性總結(jié)16例急性腦血管閉塞行機械取栓治療的患者資料。按照TICI評估血管再通情況，術(shù)后加強對血壓、生命體征的監(jiān)測、心律失常的監(jiān)護、腦血管痙攣的防治、呼吸功能的維護、足背動脈及手術(shù)創(chuàng)口的觀察等。對于術(shù)前及術(shù)后1周進行NIHSS評分及ADL評分，出院3月后采用門診或電話隨訪對患者進行mRS評分。結(jié)果 14例患者閉塞血管達到充分再通標準，再通率為87.5%；其中10例患者閉塞血管完全再通，2例患者閉塞血管開通失敗。14例患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦出血。14例患者術(shù)后臨床癥狀較治療均有前有不同程度改善，于3～4周內(nèi)康復(fù)出院，術(shù)前與術(shù)后不同時間的NIHSS評分、ADL評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。隨訪3個月后，臨床結(jié)局預(yù)后良好患者12例(mRS評分≤2 分)，2例 mRS評分3分，2例 mRS評分5分。結(jié)論 Solitaire AB 支架治療急性腦血管閉塞能夠獲得良好的效果，預(yù)后恢復(fù)良好。術(shù)后加強護理，能夠提高手術(shù)成功率，嚴格控制血壓，密切監(jiān)護生命體征情況，是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

急性腦血管閉塞； Solitaire AB支架； 術(shù)后護理

Acute cerebral vascular occlusion; Solitaire AB Stent; Postoperative care

急性缺血性卒中多由于大血管急性閉塞導(dǎo)致的，在腦細胞未完全死亡前，迅速、安全地開通閉塞血管，拯救缺血半暗帶，是治療缺血性卒中的主要目標[1-3]。相對于傳統(tǒng)的靜脈溶栓，機械取栓技術(shù)具有更長的治療“時間窗”和更高的恢復(fù)率等優(yōu)點，大大降低了卒中患者的致殘率和死亡率，特別是對于大血管閉塞所致的急性缺血性卒中血管再通有著令人滿意的臨床效果[4-5]。我科于2013-2015年對16例急性腦血管閉塞患者采用Solitaire AB支架機械取栓治療急性腦血管閉塞，取得了較好效果?，F(xiàn)將治療體會和術(shù)后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年1月-2015年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的16例急性腦血管閉塞患者資料，均行Solitaire AB支架機械取栓方法治療。其中男10例，女6例，年齡為47～75歲，平均(58.76±7.23)歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)失語和(或)單側(cè)肢體偏癱13例，昏迷8例，閉鎖綜合征1例。腦血管造影發(fā)現(xiàn)前循環(huán)病變14例，其中大腦中動脈閉塞11例，頸內(nèi)動脈閉塞3例；后循環(huán)病變2例，其中椎動脈閉塞1例，基底動脈閉塞1例。納入標準：(1)前循環(huán)腦血管閉塞8 h內(nèi)，后循環(huán)腦血管閉塞24 h內(nèi)。(2)存在明顯的神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)1 h以上，提示可能存在顱內(nèi)大血管閉塞。(3)NIHSS評分≥7分。排除標準：(1)頭部CT或MRI提示存在顱內(nèi)出血。(2)合并重要臟器功能衰竭。(3)影像學(xué)已經(jīng)出現(xiàn)大面積腦梗塞[6-7]。

1.2 方法 患者麻醉后，經(jīng)右側(cè)股動脈Seldinger法穿刺。行全身肝素化，選擇性全腦血管造影后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)引導(dǎo)管置入閉塞血管下方，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管緩慢通過血管閉塞段，置于閉塞段遠端。退出導(dǎo)絲，Solitaire AB支架沿微導(dǎo)管置入動脈閉塞段遠端，手推造影劑證實遠端血管通暢。釋放支架，再次手推造影劑，可見血管再通，證明支架位置良好，支架停留3～5 min后，稍微收緊微導(dǎo)管后連同支架一起撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。最后造影復(fù)查閉塞血管的血流情況。如果支架釋放后閉塞血管仍未開通，可再次調(diào)整支架位置進行反復(fù)取栓或使用球囊擴張。術(shù)后若無出血情況，使用低分子肝素抗凝，以及擴容、擴血管等治療，并嚴密控制血壓。

1.3 療效評估 按照腦梗死溶栓等級系統(tǒng)(Thrombosis in cerebral ischemic grad,TICI)評估血管再通情況，2 b級為充分再通，3級為完全再通，0～2a級為再通不足。評估患者術(shù)前及術(shù)后1周的NIHSS評分和ADL評分，了解患者病情改善的情況。出院后采取門診或電話隨訪，部分病例進行影像學(xué)隨訪，采用mRS(Modified rankin scale score)評估患者的預(yù)后狀況，所有病例均隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料數(shù)據(jù)差異顯著性檢驗采用方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 Solitaire AB支架機械取栓術(shù)治療后復(fù)查造影顯示，本組14例患者閉塞血管達到充分再通標準，再通率為87.5%，其中10例患者閉塞血管完全再通，2例患者閉塞血管開通失敗。14例患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦出血。14例患者術(shù)后臨床癥狀較治療均有前有不同程度改善，于3～4周內(nèi)康復(fù)出院，術(shù)前與術(shù)后不同時間的NIHSS評分、ADL評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個月后，臨床結(jié)局預(yù)后良好患者12例(mRS評分≤2分)，2例mRS評分3分，2例mRS評分5分。見表1。

分

注：*與術(shù)前相比P<0.05。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 急性腦血管閉塞患者起病急，預(yù)后差，致殘率及死亡率高。迅速、安全地開通閉塞血管，拯救缺血半暗帶，是搶救急性腦血管閉塞患者的關(guān)鍵[8]。尤其是對于具有突發(fā)意識障礙、失語或者肢體麻木等急性腦卒中癥狀，而其血常規(guī)、凝血功能、生化全套、輸血前普查、頭顱CT平掃等未見明顯異常的患者，應(yīng)高度警惕急性腦血管閉塞。在通知神經(jīng)介入科醫(yī)生進行會診篩查，明確無相關(guān)手術(shù)禁忌后，應(yīng)盡早行全腦血管造影明確病因，減少了院內(nèi)延誤，以免超過治療時間窗，導(dǎo)致不良預(yù)后[9]。

護理人員需要及時盡快全面了解患者病史，了解是否有相關(guān)過敏史。術(shù)區(qū)備皮，留置導(dǎo)尿，及時建立靜脈通路，標記足背動脈。對于煩躁不安患者可以遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜治療。告知患者及家屬相關(guān)病情并做好心理護理，消除其恐懼、緊張情緒，積極配合治療。充分告知患者及家屬術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，客觀分析手術(shù)治療的預(yù)后情況。再次檢查處于備用狀態(tài)的相關(guān)急救設(shè)備、急救藥品及介入材料是否齊全，本組10例完全再通患者較2例開通失敗患者血管閉塞平均時間短，說明“時間窗”在開通閉塞過程中具有十分重要的意義。因此加強術(shù)前護理及與醫(yī)生間配合治療，縮短術(shù)前準備時間，是搶救急性腦血管閉塞患者的關(guān)鍵。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般情況護理 急性腦血管閉塞機械取栓患者尤其需要注意觀察患者術(shù)后血壓情況，嚴格控制血壓在100～130/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓過高容易導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血，危及生命。嚴密監(jiān)測患者生命體征，密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動、言語、血氧飽和度等情況；對于意識清楚的患者，還需要動態(tài)觀察患者的認知功能、吞咽功能及癱瘓肢體肌力、肌張力的變化等情況。本組2例取栓術(shù)后出現(xiàn)腦出血的患者都不同程度地存在血壓過高情況，這可能與患者平時基礎(chǔ)血壓高、手術(shù)搬運及患者心理緊張等因素有關(guān)。因此，需要加強術(shù)后護理，嚴格控制血壓情況。囑患者平臥位，避免頭頸部劇烈活動，翻身時動作要輕柔。保持呼吸道通暢，觀察尿量變化，記錄24 h出入量等情況。

2.2.2 穿刺部位觀察 術(shù)后右下肢制動24 h，定期觀察雙側(cè)足背動脈搏動及皮溫情況，并指導(dǎo)家屬行下肢按摩，尤其是術(shù)側(cè)肢體。嚴密觀察穿刺部位有無滲血、腫脹。由于術(shù)中反復(fù)穿刺、全身肝素化及術(shù)后抗凝治療等，容易導(dǎo)致穿刺部位的滲血和血腫，需要加強巡回，認真觀察穿刺部位情況。

2.2.3 留置鞘管護理 因患者術(shù)中全身肝素化治療，手術(shù)完成后未進行肝素化中和，需術(shù)后留置股動脈鞘管24 h。護理時需囑患者右下肢制動24 h，注意防止鞘管彎曲、折斷及移位，加強固定。在拔出股動脈鞘管前應(yīng)做好心理護理，囑患者放松，建立靜脈通道，準備搶救藥品，拔管時需嚴密監(jiān)測患者生命體征。拔管后創(chuàng)口繼續(xù)加壓包扎24 h，注意觀察足背動脈情況。本研究中14例患者經(jīng)上述護理之后，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.2.4 疼痛護理 術(shù)后患者長時間平臥位及右下肢制動，常感覺全身酸痛，背痛難忍，囑患者可輕微向患側(cè)翻身60°或向健側(cè)翻身20°～30°，交替更換體位，保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿及健側(cè)下肢可適當彎曲活動，按摩受壓部位，減輕患者疼痛。對于穿刺部位疼痛難忍患者，可以適當給予止痛劑或者鎮(zhèn)靜劑治療。

2.2.5 并發(fā)癥觀察與護理 (1)腦過度灌注綜合征：對于溶栓開始時間在6 h以上，合并有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病，阻塞位置在大腦中動脈主干血管者，要特別警惕并發(fā)過度灌注性出血[10]。它主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐等高顱內(nèi)壓癥狀，可伴有血壓升高，甚至腦出血，是最兇險的并發(fā)癥。嚴格控制血壓是預(yù)防的關(guān)鍵，要求術(shù)前血壓控制在105～180/60～90 mmHg；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20～30 mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60 mmHg。一旦出現(xiàn)，需及時復(fù)查CT明確病因，積極控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓等對癥支持治療。(2)腦梗死：腦梗死可能是由于術(shù)中血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致急性血栓形成，出現(xiàn)血管再通后閉塞。因此，術(shù)前可予充分抗血小板聚集治療，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物治療。(3)腦血管痙攣：由于手術(shù)操作刺激，以及術(shù)后拔除動脈鞘刺激血管迷走神經(jīng)等可能導(dǎo)致腦血管痙攣。術(shù)后應(yīng)密切觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、張口困難及肢體活動障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，必要時可選用尼莫地平、罌粟堿等治療腦血管痙攣，但是用藥過程中需注意監(jiān)測患者血壓及生命體征情況。(4)下肢深靜脈血栓形成：由于長時間平臥及下肢制動等因素，可能出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為肢體進行性水腫，皮膚發(fā)硬，皮溫下降等特點。需要指導(dǎo)患者適度活動，定期按摩肢體。只有積極加強護理，嚴密監(jiān)測患者病情變化，準確識別判斷術(shù)后并發(fā)癥，才能有效配合醫(yī)生及時處理；才能提高手術(shù)成功率，保證患者安全，減輕患者痛苦，促進患者早日康復(fù)，同時為患者減少醫(yī)療費用。本組患者經(jīng)上述護理后，均未出現(xiàn)穿刺處滲血、血腫、下肢動脈栓塞和血管迷走反射等并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前需指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累。囑患者保持良好心態(tài)，避免情緒激動，合理飲食。需繼續(xù)服藥者囑嚴格遵醫(yī)囑服用，囑咐患者定期來院復(fù)查。

綜上所述，Solitaire AB支架治療急性腦血管閉塞能夠獲得良好的效果，預(yù)后恢復(fù)良好。術(shù)后加強護理，嚴格控制血壓，密切監(jiān)護生命體征情況，能夠提高手術(shù)成功率，是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。針對急性腦血管閉塞的治療措施和術(shù)后護理進行研究，能夠為臨床治療急性腦血管閉塞提供一定的理論依據(jù)和護理經(jīng)驗，但是本研究屬于回顧性分析性質(zhì)，納入病例數(shù)較少，也許存在數(shù)據(jù)分析的偏倚，希望能夠擴大樣本進一步進行前瞻性研究。

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鄒和飛 (1986-)，女，浙江溫州，本科，護師，從事臨床護理工作通信作者：鄭麗娜，E-mail：371988079@qq.com

R472.2，R743.33

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.020

2016-06-17)