崔 健 李 鐘 何 江 金曉飛 金 星

(江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院胸外科，蘇州 215128)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發(fā)性氣胸

崔 健*李 鐘 何 江 金曉飛 金 星

(江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院胸外科，蘇州 215128)

2012年10月～2015年9月，對50例男性自發(fā)性氣胸行經(jīng)乳暈單切口胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)多孔操作、開放手術(shù)，無并發(fā)癥，隨訪3～12個月，均無復(fù)發(fā)。

自發(fā)性氣胸； 胸腔鏡； 乳暈； 單切口

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是目前治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)以三孔或兩孔法[1]為主，單切口胸腔鏡技術(shù)已在國內(nèi)外應(yīng)用于氣胸的治療并取得了良好的效果[2]，術(shù)后疼痛明顯較多孔手術(shù)減輕[3]。我科2012年10月～2015年9月連續(xù)50例經(jīng)乳暈單切口胸腔鏡技術(shù)治療男性自發(fā)性氣胸，在手術(shù)療效確切的同時，獲得較好的美容效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，均為男性。年齡15～32歲，平均22歲。均有胸悶、胸痛，病程1～8 d，平均3 d。左側(cè)19例，右側(cè)31例，均為單側(cè)氣胸。均行胸部X線檢查，肺壓縮30%～60% 21例，61%～90% 29例，其中21例伴少量胸腔積液。均行胸部CT檢查明確存在肺大皰，肺大皰位于肺上葉尖部。術(shù)前15例經(jīng)皮胸腔穿刺引流。首次發(fā)病43例，同側(cè)復(fù)發(fā)性氣胸7例，既往均經(jīng)胸腔閉式引流治愈。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：男性自發(fā)性氣胸或血?dú)庑兀慌懦啬で粡V泛粘連、雙側(cè)自發(fā)性氣胸，以及自發(fā)性氣胸合并肺結(jié)核、肺癌、肺部感染等肺部疾病。

1.2 手術(shù)方法

靜脈吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)120°臥位。沿患側(cè)乳暈做一長2～3 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，大小約2指寬。使用切口穿刺器(套管針)置入10 mm 30°胸腔鏡，助手提起穿刺器，經(jīng)切口邊緣再置入頭寬10 mm雙關(guān)節(jié)卵圓鉗等胸腔鏡手術(shù)器械；或使用切口保護(hù)套(用石蠟油潤滑)再置入胸腔鏡及器械。探查全肺特別是肺尖，找到肺大皰，如未見明顯肺大皰，胸腔注水膨肺檢查肺表面漏氣處即為病變位置。以美國強(qiáng)生可轉(zhuǎn)彎頭切割吻合器(EC60釘倉)切除肺大皰，自基底部鉗閉切割，將病變移除。胸腔內(nèi)注水膨肺未見漏氣。根據(jù)術(shù)中肺大皰具體情況選擇做胸膜固定。術(shù)后均留置胸管一根，可用28F胸管經(jīng)乳暈切口引出，或用單腔深靜脈導(dǎo)管經(jīng)乳暈切口邊緣肋間引出(圖1、2)，接負(fù)壓球胸腔引流?？p閉切口。術(shù)后引流量<50 ml/d、全胸片證實(shí)肺復(fù)張后拔除胸腔引流管。

圖1 經(jīng)切口旁引流，縫合乳暈切口 圖2 術(shù)后1個月乳暈切口瘢痕隱蔽

2 結(jié)果

50例均在全胸腔鏡下經(jīng)乳暈單切口完成肺大皰切除術(shù)，其中35例行胸膜固定術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔操作或開放手術(shù)。29例存在胸腔局部粘連，均不嚴(yán)重，使用電鉤松解分離粘連，必要時用鈦夾處理粘連處較明顯血管再松解粘連。手術(shù)時間20～65 min，(30.8±11.9)min。術(shù)中出血量20～50 ml，術(shù)后引流量120～350 ml。術(shù)后口服布洛芬緩釋膠囊鎮(zhèn)痛，效果滿意。術(shù)后病理證實(shí)符合肺大皰。術(shù)后胸腔引流時間2～7 d。乳暈切口愈合良好。出院時復(fù)查胸片見患肺復(fù)張良好。全組無再次手術(shù)修補(bǔ)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時間4～7 d 41例，8～14 d 9例。術(shù)后1個月來院復(fù)查，傷口無皮下淤斑血腫、皮下氣腫，無明顯胸壁創(chuàng)面疼痛、麻木、皮膚發(fā)緊不適感，乳暈切口愈合良好，隱蔽美觀，患者對手術(shù)微創(chuàng)及美容效果表示滿意。隨訪3～12個月，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

借鑒于經(jīng)乳暈單通道腔鏡甲狀腺手術(shù)微創(chuàng)、美觀性[4]以及經(jīng)乳暈切口胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸手術(shù)[5]成功可行的臨床實(shí)踐，我院采用經(jīng)乳暈單切口胸腔鏡手術(shù)成功治療自發(fā)性氣胸50例，我們體會：①切口選擇患側(cè)乳暈下緣長2～3 cm弧形切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，由于前胸壁神經(jīng)肌肉原因，此處器械進(jìn)出不易損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛輕，乳暈邊緣切口瘢痕隱蔽，同時具有美容和微創(chuàng)的優(yōu)勢。②在單切口條件下進(jìn)行，有限的手術(shù)空間使操作難度增加，肺臟牽拉困難，術(shù)野顯露受限。我們使胸腔鏡與雙關(guān)節(jié)卵圓鉗等手術(shù)器械保持30°以上交叉位，有效保證術(shù)者良好的手術(shù)視野和操作空間。③術(shù)者單人兩手操作，除扶鏡者外，不再強(qiáng)調(diào)助手的配合，節(jié)約人力。④健側(cè)120°臥位的體位，可以利用肺重力作用有效顯露手術(shù)野，便于胸腔鏡探查及器械操作。⑤胸腔探查按照一定順序?qū)ふ也≡睿⒁獠灰z漏，特別是肺萎陷狀態(tài)時，肺大皰可隨之萎陷。對術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)肺大皰，或有明顯肺大皰但無明顯破裂表現(xiàn)者，胸腔注入生理鹽水做膨肺檢查。我們認(rèn)為，在以雙關(guān)節(jié)鉗固定病變基底部的基礎(chǔ)上，熟練應(yīng)用可彎曲激發(fā)槍切割吻合病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。⑥促進(jìn)胸膜粘連是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。我們體會，肺大皰切除術(shù)后是否做胸膜固定需要視術(shù)中探查情況決定。如果肺大皰為孤立性單發(fā)，病灶確切，術(shù)中病灶處理徹底，可不必做胸膜固定術(shù)；若病灶為多發(fā)甚至彌漫性肺大皰，應(yīng)常規(guī)胸膜摩擦粘連固定，必要時予高滲糖進(jìn)一步固定胸膜。本組35例行胸膜固定術(shù)，其中33例為多發(fā)肺大皰，2例肺大皰呈彌漫成簇分布，予以豬源性生物蛋白膠噴灑后胸膜摩擦固定。⑦術(shù)后鼓勵患者“吹氣球”，方法：取坐位，先深吸一口氣，含住氣球盡力將肺內(nèi)氣體吹出，直到吹不出氣為止，要求每次不低于5個，每日3次。通過“吹氣球”加強(qiáng)術(shù)后呼吸道管理，可增強(qiáng)肺泡張力，促進(jìn)肺擴(kuò)張，使胸腔殘余氣體盡快排除[6]。

總之，經(jīng)乳暈單切口胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸，手術(shù)操作安全可靠，美容效果好，但手術(shù)操作較復(fù)雜精細(xì)，手術(shù)時間相對較長，需要外科醫(yī)師進(jìn)一步在手術(shù)技巧、器械改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累等方面不斷總結(jié)和改進(jìn)。

1 潘 偉，魏小東，李 敘，等．兩孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?6例．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10)：949-950．

2 吳正國，農(nóng)文貴，陶宏發(fā)，等．單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸．中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(4)：338-339．

3 Salati M,Brunelli A,Xiume F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63-66.

4 虞貞鳳,張學(xué)利,姚國相,單孔腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥,2012,19(12):1794.

5 李 標(biāo),王 正,林少林,等.經(jīng)乳暈切口電視胸腔鏡術(shù)治療自發(fā)性氣胸.中山大學(xué)學(xué)報,2003,24(35):132-134.

6 曹憶妹，王九花，侯小娟．“吹氣球”預(yù)防手術(shù)呼吸道并發(fā)癥．中華護(hù)理雜志，1996，31(6)：361．

(修回日期：2015-12-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Periareola Single-incision Thoracoscopic Surgery for Spontaneous Pneumothorax in Male

CuiJian,LiZhong,HeJiang,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,WuzhongPeople’sHospital,Suzhou215128,China

CuiJian,E-mail:cuijian831112@163.com

Spontaneous pneumothorax; Thoracoscopy; Areola; Single-incision

B

1009-6604(2016)03-0274-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.022

2015-07-28)

*通訊作者，E-mail：cuijian831112@163.com

【Summary】 Clinical data of 50 male patients with spontaneous pneumothorax treated by periareola single-incision thoracoscopic surgery from October 2012 to September 2015 were analyzed. All the surgeries were successful without conversion to open surgery or multiple-port operation. No complications happened. The patients were followed up for 3-12 months with no recurrence.