宋金濤 閆天生 王可毅 王京第 馬少華 王 通 賀 未 白 潔

(北京大學第三醫(yī)院胸外科，北京 100083)

·臨床研究·

胸腔鏡在惡性胸腔積液治療中的應用價值*

宋金濤 閆天生**王可毅 王京第 馬少華 王 通 賀 未 白 潔

(北京大學第三醫(yī)院胸外科，北京 100083)

目的 探討電視胸腔鏡在胸腔積液病因診斷及治療中的價值。 方法 2009年7月～2015年11月對27 例疑似惡性胸腔積液，經(jīng)胸腔鏡探查行腫物活檢及胸膜固定術。 結果 27例均確診，其中原發(fā)肺癌18例，肺外轉(zhuǎn)移癌9 例。均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術后第4周胸部X線片示CR 16 例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移13例，轉(zhuǎn)移癌3例), PR 9例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移癌6例),SD 2 例(均為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移),有效率92.6%(25/27)。 結論 電視胸腔鏡在胸腔積液病因診斷及治療中具有較高價值。

胸腔鏡； 惡性胸腔積液

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期的表現(xiàn)之一，主要癥狀為呼吸困難，對患者的生活質(zhì)量和生存期造成比較嚴重的影響?；坌啬す潭ㄐg是治療惡性胸腔積液安全有效的方法[1]。但是積液引流聯(lián)合滑石粉胸膜固定術治療惡性胸腔積液仍存在治療失敗的情況，行滑石粉胸膜固定術后，肺組織能否較快復張是治療成功的關鍵。Terra等[2]研究顯示對惡性胸腔積液的治療，胸腔鏡手術比單純閉式引流使肺組織充分復張更快。我們認為胸腔鏡下可膨肺觀察肺組織復張情況，確認患者是否適于行滑石粉胸膜固定術，同時還可以通過松解胸腔粘連，打破分隔，利于術后充分引流；行胸膜腔腫瘤結節(jié)減滅減少術后胸水產(chǎn)生，松解肺胸膜粘連, 剝除臟層胸膜纖維板促進肺復張，從而有助于行滑石粉噴灑胸膜固定術。本研究回顧性分析我科2009年7月～2015年11月電視胸腔鏡手術診治27例疑似惡性胸腔積液的臨床資料，探討胸腔鏡手術在惡性胸腔積液治療中的價值，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27 例，男12 例，女15 例。年齡34～84 歲，(59.8±13.6) 歲。均因胸悶憋氣就診，立位胸片提示胸腔積液。胸部X線片或CT示單側胸腔積液25例，雙側2例。大量胸腔積液(立位胸片胸水液平面超過肺門水平為大量)16例，中等量(立位胸片胸水液平面超過膈肌為中等量)11例。1例曾多次胸腔穿刺抽液，積液較快復發(fā)；1例液氣胸已留置胸腔閉式引流1個月，長期排氣排液；7例術前行胸腔閉式引流分次排出積液；8例有肺外腫瘤史(原發(fā)性腹膜癌1例，腎癌1例，膽囊癌1例，直腸癌1例，軟骨肉瘤1例，乳腺癌2例，胸腺癌1例)。術前11例有腫瘤病史(8例肺外腫瘤史，3例肺癌病史)，16例無腫瘤病史。15例胸部CT提示肺占位(左肺5例，右肺10例，均為周圍型病變)，1例雙側胸膜結節(jié)，臨床高度考慮惡性胸腔積液。1例雙側血氣胸，急診手術。

病例選擇標準：中～大量胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺治療，胸腔積液較快復發(fā)，確診惡性胸腔積液或臨床考慮惡性胸腔積液，但未經(jīng)病理診斷證實，需要明確診斷及進一步治療。排除標準：胸部CT或氣管鏡提示存在氣管阻塞，預計肺組織難以復張；心肺功能無法耐受全麻手術。

1.2 方法

術前完善心電圖、超聲心動、肺功能、血氣分析、肝腎功能、凝血等方面評估，患者可耐受全麻單肺通氣。全身麻醉，雙腔氣管插管，單側肺通氣。健側臥位。對于術前胸部CT檢查未提示胸膜腔粘連的患者，常規(guī)腋前線6肋間1 cm切口作為觀察孔，腋前線3或4肋間，腋后線8肋間1 cm切口作為操作孔。術前胸部CT檢查提示胸膜腔粘連，應根據(jù)胸部CT確認胸腔無粘連的安全位置置入胸腔鏡，再根據(jù)胸腔鏡下觀察確認其余切口位置。分離胸腔粘連過程中，盡量避免損傷肺組織造成漏氣，發(fā)現(xiàn)肺組織漏氣應妥善修補，否則術后肺組織漏氣形成殘腔將影響胸膜固定效果。分離粘連后，充分探查臟層及壁層胸膜，典型病變送病理檢查，收集胸腔積液送檢病理檢查。臟層胸膜及壁層胸膜其余結節(jié)應電燒腫瘤減滅，以減少術后惡性胸水產(chǎn)生，保證術后肺組織復張及粘連固定效果。在檢查胸腔無活動性出血及漏氣后，吸凈胸腔積液，囑麻醉師膨肺確認肺組織可充分復張，使用以球式負壓吸引器改裝的滑石粉噴灑器，向胸腔均勻噴灑滑石粉干粉3～5 g(中藥滑石粉經(jīng)滅菌消毒)，使滑石粉成煙霧狀彌漫均勻分布整個胸腔。術前胸腔積液量較大、肺組織壓縮時間較長的患者，應注意避免復張性肺水腫的發(fā)生，術中給予激素(地塞米松10～20 mg，靜脈小壺滴注)治療，手術結束時注意緩慢膨肺。術后胸引量<100 ml/d，胸片或CT提示肺復張滿意，拔除胸引管。

1.3 療效評定

術后第4周胸部X線片評價療效。參照WHO制定的癌性胸腹水療效判定標準分為4級[3]：完全緩解(CR)，積液消失，癥狀緩解并至少維持4周；部分緩解(PR)，積液顯著減少(>50%)，癥狀緩解并至少維持4周；穩(wěn)定(SD)：積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效(PD)：積液無減少或增加。CR+PR為有效。

2 結果

胸腔鏡探查21例可見胸膜多發(fā)粟粒樣結節(jié)，1例為較大囊實性結節(jié)，5例胸膜增厚不平，未見結節(jié)。20例為血性胸水，6例為黃色胸水，1例為白色膠凍樣胸水；胸水量200～5200 ml(中位數(shù)1450 ml)。2例增厚的胸膜送病理檢查，3例肺結節(jié)行內(nèi)鏡下切割閉合器楔形切除活檢，21例胸膜腔粘連行粘連松解，1例因胸膜纖維板形成行胸膜纖維板剝除術。手術時間50～200 min(中位數(shù)90 min)。病理診斷惡性：原發(fā)肺癌18 例(腺癌16 例，鱗癌2 例)；轉(zhuǎn)移癌9 例(原發(fā)性腹膜癌1 例，腎癌1 例，膽囊癌1 例，直腸癌1 例，軟骨肉瘤1 例，乳腺癌2 例，未確定原發(fā)灶黏液腺癌1 例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1 例)。

術后均出現(xiàn)不同程度胸痛及發(fā)熱，經(jīng)止痛對癥治療好轉(zhuǎn)，無呼吸衰竭、ARDS及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。CR 16例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移13例，轉(zhuǎn)移癌3例), PR 9例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移癌6例),SD 2例(均為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移),有效率92.6%(25/27)。術后4周胸片檢查胸水無復發(fā)。

本組2 例免疫組化提示EGFR基因突變，術后因無法耐受常規(guī)化療，靶向藥物治療；5 例行體外腫瘤細胞化療敏感試驗，指導術后化療，取得較好療效。1 例36歲女性患者，以雙側自發(fā)性血氣胸為首發(fā)表現(xiàn)，于外院左胸放置胸腔閉式引流管1個月，持續(xù)排氣排液，右側入院后放置胸腔閉式引流管引流暗紅色血性液500 ml，考慮胸腔活動出血可能，急診行經(jīng)胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)壁層胸膜無明顯結節(jié)，雙肺臟層胸膜多發(fā)結節(jié)，經(jīng)肺組織楔形切除活檢后診斷雙肺原始神經(jīng)外胚層腫瘤轉(zhuǎn)移(圖1～3)。

圖1 胸片示雙側中等量積液(箭頭所示為液平) 圖2 術中可見肺臟層胸膜結節(jié)(箭頭所示) 圖3 送檢肺組織中見多灶腫瘤，腫瘤組織由小而深染的細胞構成，排列緊密，胞核圓形，胞漿稀少，核分裂像多見，可疑原始神經(jīng)外胚層腫瘤HE染色 ×100

3 討論

惡性胸腔積液為惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致，多見于肺癌及乳腺癌，占惡性胸腔積液的75%[4]或50%～65%[5]，治療包括化療或靶向治療及局部治療。有效的局部治療可以使患者的胸腔積液的到控制，緩解胸悶憋氣癥狀，改善生活質(zhì)量，同時也可以改善患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，更好的耐受化療。局部治療包括：單純胸腔穿刺抽液，胸腔置管引流并注入硬化劑，胸腔鏡手術(包括局麻下或全麻下內(nèi)科胸腔鏡及全麻下外科胸腔鏡)，胸膜切除術。單純胸腔穿刺抽液適用于體質(zhì)較差的終末期患者，暫時緩解癥狀，復發(fā)率較高；胸腔置管引流并注入藥物，目前臨床應用多為化療藥聯(lián)合其他生物制劑，包括順鉑或卡鉑聯(lián)合干擾素、白介素等，治療有效率為42.5%～87.5%[6～12]。

局麻或全麻下內(nèi)科胸腔鏡手術可以完成簡單的分離，電灼，活檢操作。在局麻下完成，麻醉風險降低，給高齡危重病人提供更多的治療機會，但方向定位不易，觀察及操作角度受限，視野小，亮度不足，只能行胸膜活檢，不能行肺組織活檢，易導致漏診，尤其對包裹性胸腔積液、胸膜廣泛粘連需要分離胸膜粘連后才能活檢者，效果無法比擬專業(yè)的胸腔鏡。胸腔鏡行胸腔積液診治時，術前結合B超、CT確認病灶及胸水部位，選擇患者合適體位及操作孔，以提高活檢成功率，診斷率為80%～100%[13，14]。目前，內(nèi)科胸腔鏡治療有效率報道較少，為85.7%～96.3%[15，16]。

隨著內(nèi)科胸腔鏡技術的逐漸成熟，越來越多的醫(yī)生和患者選擇內(nèi)科胸腔鏡作為惡性胸腔積液的主要治療手段，但全麻下電視胸腔鏡手術仍具有無法替代的優(yōu)勢。首先，對于病程較長，甚至經(jīng)過復雜治療的患者，存在許多不利于肺組織復張的因素，比如復雜的粘連，臟層胸膜增厚，胸膜腔廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移。對于這些情況，只有全麻下電視胸腔鏡手術可以在具有良好視野，靈活精細操作的條件下完成復雜粘連的分離，胸膜纖維板剝除，腫瘤切除或減滅，還可以松解肺門周圍縱膈胸膜，使肺組織適度移位充分填充胸腔。其次，為完成腫瘤的基因檢測及化療敏感試驗以提供更好的個體化治療，全麻下電視胸腔鏡手術可以切除肺組織及胸膜結節(jié)，相比穿刺或活檢鉗可以提供更充足的腫瘤標本，且沒有出血或腫瘤轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

因術中噴灑滑石粉，術后胸腔會很快形成粘連，為保證術后肺復張，應注意以下幾點：①如果引流不充分，將會很快形成包裹性積液，影響胸膜固定效果且很難處理，所以應于術中留置多根胸引管，保證胸腔各部位充分引流效果。②對于術前肺組織壓縮時間較長，術中膨肺發(fā)現(xiàn)肺組織不易復張的患者，建議術后呼吸機輔助通氣24～48 h，以保證術后肺組織盡快充分復張，避免形成肺組織與胸腔異位粘連，限制肺復張。

并發(fā)癥的防治經(jīng)驗如下。①復張性肺水腫，曹慶東[17]認為應術前行胸腔穿刺抽出胸腔積液，我們的經(jīng)驗是術中預防性應用地塞米松10～20 mg，膨肺時注意緩慢輕柔，在此原則指導下，患者未出現(xiàn)復張性肺水腫。②術后積液殘留、包裹是影響胸膜固定術效果的主要因素，術中充分分離異位粘連，必要時松解下肺韌帶及肺門處縱隔胸膜，增加肺組織游離度，有利于填充腔隙；對于胸膜轉(zhuǎn)移性結節(jié)，應電燒減滅，減少術后胸水產(chǎn)生；術中分離粘連應注意盡量避免損傷肺組織，一旦發(fā)現(xiàn)肺組織漏氣應仔細處理，避免術后因氣胸影響胸膜固定效果；術后良好止痛，鼓勵患者咳嗽、咳痰，促進肺組織復張[18，19]。

對于疑似惡性的胸腔積液，是首選胸腔閉式引流，胸腔內(nèi)注入硬化劑等內(nèi)科治療，內(nèi)科治療失敗后再考慮外科胸腔鏡治療還是首選外科治療？能否建立一個標準來指導我們選擇最佳的治療方式？本組胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)21例存在肺組織異位粘連，1例臟層胸膜形成纖維板限制肺組織復張，如果不通過外科處理，肺組織將無法復張，無法形成有效的胸膜固定。因此，我們認為術前病史較長，或胸部CT提示胸腔異位粘連的患者是胸腔鏡手術的適應證之一。對于能耐受全麻手術的患者，胸腔鏡手術具有良好的視野及操作能力，對于惡性胸腔積液具有較高的診斷率和治療有效率，應首先考慮。

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(修回日期：2016-02-17)

(責任編輯：李賀瓊)

Application Value of Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Malignant Pleural Effusion

SongJintao,YanTiansheng,WangKeyi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To investigate the value of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for the diagnosis and treatment of pleural effusion. Methods From July 2009 to November 2015, 27 patients with suspected malignant pleural effusion were treated with VATS. Under the thoracic exploration, the tumor biopsy and pleurodesis were performed. Results All the cases were confirmed by VATS, including 18 cases of primary lung cancer and 9 cases of metastatic carcinoma of the lung. There were no serious complications. Chest X-ray examinations at fourth postoperative week showed CR in 16 cases (pleural metastasis of lung cancer in 13 cases and metastatic carcinoma in 3 cases), PR in 9 cases (pleural metastasis of lung cancer in 3 cases and metastatic carcinoma in 6 cases), and SD in 2 cases (pleural metastasis of lung cancer), the effective rate of treatment being 92.6% (25/27).Conclusion VATS is of great value in the diagnosis and treatment of pleural effusion.

Pleural effusion; Malignant pleural effusion

北京大學第三醫(yī)院種子基金(項目編號：Y78459-01)

A

1009-6604(2016)03-0249-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.015

2015-12-18)

**通訊作者,E-mail: yts8966@163.com