李紅苓 應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

·臨床論著·

宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥改進(jìn)手術(shù)方法后的妊娠結(jié)局

李紅苓①應(yīng)小燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

目的 探討宮、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的手術(shù)方法改進(jìn)后的妊娠結(jié)局。 方法 2007年1月～2010年12月77例因輸卵管因素導(dǎo)致的不孕接受傳統(tǒng)宮、腹腔腔鏡聯(lián)合治療(傳統(tǒng)組)，并與2011年1月～2014年1月138例輸卵管性不孕癥接受改進(jìn)手術(shù)方法的宮、腹腔鏡聯(lián)合治療(改進(jìn)組)進(jìn)行回顧性比較，電話隨訪了解術(shù)后妊娠情況。 結(jié)果 2組均在宮、腹腔鏡下順利完成手術(shù)。改進(jìn)組術(shù)中輸卵管通暢情況顯示通暢203條，通而不暢44條，不通27條；傳統(tǒng)組通暢101條，通而不暢23條，不通30條，2組比較比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.189,P=0.029)。改進(jìn)組術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)自然妊娠率74.3%(101/136)，顯著高于傳統(tǒng)組59.7%(46/77)(χ2=4.850，P=0.028)。 結(jié)論 宮、腹腔鏡改進(jìn)手術(shù)技巧診治輸卵管性不孕可提高復(fù)通率和復(fù)孕率，是輸卵管性不孕癥理想的診治手段，值得推廣。

宮腔鏡； 腹腔鏡； 輸卵管性不孕； 妊娠結(jié)局

世界衛(wèi)生組織將不孕癥定義為結(jié)婚后至少2年、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而未妊娠，其中輸卵管性因素居首位，由于病變無明顯的癥狀與體征，因而得不到及早的診治[1, 2]。宮、腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)雙鏡齊下，既能檢查又能治療，同時(shí)還可以恢復(fù)輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，值得推廣。2007年1月～2010年12月我院對(duì)77例因輸卵管因素導(dǎo)致的不孕施行傳統(tǒng)宮、腹腔腔鏡聯(lián)合治療(傳統(tǒng)組)，2011年1月～2014年1月我們對(duì)138例輸卵管性不孕癥采用宮、腹腔鏡聯(lián)合改進(jìn)的方法(改進(jìn)組)，即充分分離盆腔粘連，縫合固定輸卵管造口傘端，采用韌性好的超滑黑泥鰍導(dǎo)絲疏通輸卵管近端梗阻，術(shù)后使用防粘連液體等。本研究對(duì)2組進(jìn)行回顧性比較,旨在探討提高術(shù)后妊娠率的宮、腹腔鏡手術(shù)的技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2014年1月HSG示輸卵管不同程度梗阻或(和)輸卵管積水導(dǎo)致的原發(fā)、繼發(fā)性不孕患者,排除生殖道畸形、排卵障礙、男方不孕等，年齡20～43歲。符合條件215例，其中2007年1月～2010年12月采用宮、腹腔鏡傳統(tǒng)手術(shù)方法77例(154條輸卵管)，2011年1月～2014年1月采用改進(jìn)手術(shù)技巧的宮、腹腔鏡手術(shù)138例(274條輸卵管,2例因輸卵管妊娠行患側(cè)輸卵管切除術(shù))。2組一般資料均無顯著差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

盆腔粘連情況根據(jù)林秀華等[3]對(duì)盆腔粘連細(xì)化評(píng)分進(jìn)行評(píng)估：①雙側(cè)卵巢、輸卵管粘連程度、性質(zhì)及粘連部位；②子宮直腸陷凹及膀胱子宮返折腹膜有無粘連；③輸卵管傘端是否閉鎖；④輸卵管傘端與卵巢粘連情況；⑤子宮前后壁有無粘連。

組別年齡(歲)不孕原發(fā)繼發(fā)不孕時(shí)間(年)*盆腔粘連細(xì)化評(píng)分(分)合并癥**傳統(tǒng)組(n=77)30.4±5.427503(1～11)13.4±5.313改進(jìn)組(n=138)29.8±4.662763(1.5～12)14.5±4.331t(χ2,Z)值t=0.861χ2=1.982Z=-0.189t=-1.652χ2=0.946P值0.3900.1590.8500.1000.331

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。**傳統(tǒng)組：卵巢囊腫5例，多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)4例，子宮內(nèi)膜異位癥3例，子宮肌瘤1例；改進(jìn)組：卵巢囊腫11例，PCOS 8例，子宮內(nèi)膜異位癥6例，子宮肌瘤3例，宮腔粘連2例，盆腔結(jié)核1例

1.2 方法

月經(jīng)過后3～7 d手術(shù)。陰道分泌物檢查、TCT檢查、胸片、心電圖及婦科檢查無手術(shù)禁忌。術(shù)前6 h禁飲食，甘露醇250 mg清潔腸道。術(shù)前4 h陰道填塞米索前列醇片200 μg以軟化宮頸；術(shù)前半小時(shí)阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射。

全身麻醉，膀胱截石位。CO2作為氣腹介質(zhì)，分別在臍孔上、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10、5、5 mm trocar。5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80～120 mm Hg，適當(dāng)宮頸擴(kuò)張后置入宮腔鏡。宮腔鏡下充分了解宮腔形態(tài)有無畸形、輸卵管開口處是否閉塞等情況。

1.2.1 改進(jìn)組 ①盆腔粘連者：充分分離粘連，盡可能恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢的正常位置，粘連嚴(yán)重者遵循從易到難，由淺入深的原則。②輸卵管積水者：經(jīng)宮腔鏡注入稀釋亞甲藍(lán)，觀察輸卵管通暢情況，此時(shí)積水輸卵管的頂端最膨大處可視為傘端，在最菲薄處做十字形切口，用2-0無損傷可吸收縫線分別于3、6、9、12點(diǎn)仔細(xì)地將輸卵管黏膜面與漿膜面間斷縫合，并外翻呈袖套狀，傘端有亞甲藍(lán)流出則造口成功。③近端梗阻者：術(shù)中經(jīng)宮腔鏡在導(dǎo)管內(nèi)插入日本泰爾茂黑泥鰍超滑導(dǎo)絲RF×GA35153M [日本泰爾茂株式會(huì)社Terumo，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3770118號(hào)]，腹腔鏡監(jiān)視下在阻塞部位輕柔往返推移，偶有阻力，來回抽動(dòng)并適當(dāng)加大力度，直至阻力消失，拔出導(dǎo)絲。再次從導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)液，若傘端亞甲藍(lán)流出，則治療成功。吸凈腹腔內(nèi)美藍(lán)液，再次經(jīng)宮腔鏡向腹腔內(nèi)注入聚乳酸防粘連凝膠[石家莊市瑞諾生物醫(yī)學(xué)材料有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3640228號(hào)]，同時(shí)經(jīng)腹部穿刺口向盆腔內(nèi)術(shù)前粘連較嚴(yán)重處注入防粘連凝膠。

1.2.2 傳統(tǒng)組 ①輸卵管積水者：在輸卵管造口傘端采用電凝棒將新形成的輸卵管傘端開口游離緣外漿膜面做環(huán)形點(diǎn)狀電凝，使?jié){膜面收縮或腔內(nèi)縫合2～3針使傘端外翻[4～6]。②近端梗阻者：我院2011年前使用傳統(tǒng)COOK導(dǎo)絲。③術(shù)中、術(shù)后不使用防粘連液體。

對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、子宮肌瘤、PCOS、宮腔粘連等合并癥均在鏡下同時(shí)行相應(yīng)的手術(shù)，如卵巢囊腫剝除術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位灶電切術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、卵巢打孔術(shù)、宮腔粘連分解等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

2組手術(shù)時(shí)間、出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，改進(jìn)組較傳統(tǒng)組輸卵管通暢情況好，見表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)術(shù)中輸卵管通暢情況(條)不通通而不暢通暢傳統(tǒng)組(n=77)70.4±9.852.1±18.63023101改進(jìn)組(n=138)73.6±12.250.0±16.22744203t(Z)值t=-1.973t=0.864Z=-2.189P值0.0500.3890.029

2.2 1年內(nèi)妊娠情況

改進(jìn)組失訪2例。傳統(tǒng)組3例行輔助生殖技術(shù)(主要指人工受精、IVF-ET、卵泡內(nèi)單精子注射技術(shù)等)，成功宮內(nèi)妊娠 1例，流產(chǎn)1例，植入失敗1例。改進(jìn)組11例行輔助生殖技術(shù)，包括術(shù)中行雙側(cè)輸卵管夾閉10例，成功宮內(nèi)妊娠6例，植入失敗3例(其中1例發(fā)生嚴(yán)重卵巢過度刺激征)，流產(chǎn)1例，輸卵管壺腹部妊娠1例。改進(jìn)組1年內(nèi)自然宮內(nèi)成功妊娠率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，未妊娠率明顯低于傳統(tǒng)組，見表3。

表3 2組1年內(nèi)妊娠情況比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

3.1 輸卵管性不孕的原因

不孕癥原因復(fù)雜，其中輸卵管性不孕仍居首位。導(dǎo)致輸卵管性不孕的直接原因常為輸卵管阻塞及盆腔粘連嚴(yán)重影響輸卵管傘端正常拾卵等，這些原因常為多種因素的共同結(jié)果。盆腔炎性疾病是導(dǎo)致輸卵管性不孕癥的最主要原因，占所有病因的 50% 以上[7]。輸卵管病損程度與有或無人流史顯著相關(guān)[8]，且妊娠6周以上采用藥物流產(chǎn)更易引起輸卵管阻塞進(jìn)而不孕[9]，同時(shí)不潔人流易導(dǎo)致盆腔炎性疾病。另外，支原體衣原體感染、盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥等均可導(dǎo)致輸卵管不同程度阻塞或積水導(dǎo)致不孕。

3.2 手術(shù)技巧的改進(jìn)

早期輸卵管不孕的治療方法常進(jìn)行單純輸卵管通液術(shù)，為一種盲通，誤診率比較高，且反復(fù)做可能使患者輸卵管阻塞的程度更加嚴(yán)重。宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕術(shù)前可直視宮、腹腔情況，使診斷更為明確，術(shù)中具有定位更準(zhǔn)確，安全性更高，術(shù)后恢復(fù)快，滿意度高等特點(diǎn)。

3.2.1 充分分離盆腔粘連，恢復(fù)盆腔正常結(jié)構(gòu) 不孕癥患者尤其是繼發(fā)性不孕，常伴有不同程度的盆腔粘連，通常附件會(huì)固定于闊韌帶后葉或側(cè)盆壁，輸卵管傘端被包裹，嚴(yán)重時(shí)附件可被包裹在子宮直腸窩內(nèi)，使輸卵管無法接近卵巢進(jìn)行拾卵，術(shù)中需要充分分離盆前粘連，盡可能恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢的正常位置，便于拾卵。同時(shí)，正常位置的子宮易于受孕，且減少自然流產(chǎn)的發(fā)生。粘連嚴(yán)重時(shí)很難辨別正常解剖關(guān)系，手術(shù)時(shí)極易損傷腸管，應(yīng)特別小心，遵循從易到難，由淺入深的原則，最終使盆腔解剖關(guān)系格外明朗，為進(jìn)一步手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 縫合固定輸卵管造口的傘端，防止傘端再次粘連 對(duì)于 HSG提示輸卵管傘端積水，腹腔鏡分離盆腔粘連恢復(fù)輸卵管正常解剖結(jié)構(gòu)后，仍不可見正常傘端，常需要進(jìn)行傘端造口固定。我院采用輸卵管造口后外翻縫合固定術(shù)，可以防止傘端再次粘連。然而大多數(shù)醫(yī)生傘端造口外翻后，僅使用電凝棒電凝，術(shù)后電凝處極易脫落，傘端再次粘連，嚴(yán)重影響術(shù)后受孕。腹腔鏡下外翻縫合固定較電凝術(shù)后輸卵管的通暢度更好，同時(shí)對(duì)傘端血供影響少，術(shù)后妊娠結(jié)局更好。

3.2.3 使用合適導(dǎo)絲進(jìn)行輸卵管再通 我院對(duì)HSG提示輸卵管間質(zhì)部、峽部梗阻者采用宮、腹腔鏡聯(lián)合日本泰爾茂黑泥鰍超滑導(dǎo)絲RF×GA35153進(jìn)行輸卵管再通。該導(dǎo)絲較傳統(tǒng)COOK導(dǎo)絲適應(yīng)性更好、更光滑，其內(nèi)芯采用超彈性合金，韌性更好，張力更大，甚至彎曲90°而不發(fā)生彎折或斷裂，克服COOK導(dǎo)絲頭部過軟，張力小對(duì)于近端梗阻嚴(yán)重者無法疏通的弊端，更易于輸卵管近端梗阻的疏通。

3.2.4 術(shù)中宮腔、輸卵管管腔及腹腔內(nèi)防粘連凝膠的使用 盆腔手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，術(shù)后有時(shí)可導(dǎo)致不同程度的粘連。術(shù)后在宮腔、輸卵管管腔及腹腔注入瑞舒康等防粘連凝膠可在一定程度上防止疏通后輸卵管再次梗阻，盆腔粘連的再次發(fā)生。IVF-ET前采用宮、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管積水可改善臨床妊娠率[10,11]。術(shù)中可對(duì)輸卵管情況及盆腔粘連情況作出評(píng)估，評(píng)分低、粘連嚴(yán)重者建議行輸卵管近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端造口術(shù)，或輸卵管栓塞術(shù)，后行IVF-ET，或術(shù)后1年仍未孕者盡早行IVF-ET，提高妊娠率。

通過上述各個(gè)環(huán)節(jié)的改進(jìn)，改進(jìn)組術(shù)后1年內(nèi)自然宮內(nèi)妊娠率較傳統(tǒng)組明顯提高(χ2=4.850，P=0.028)。改進(jìn)組術(shù)中操作如傘端固定縫合等較傳統(tǒng)傘端電凝止血更為精細(xì)、復(fù)雜，改進(jìn)組分離粘連較為徹底，耗時(shí)較長(zhǎng)。改進(jìn)組輸卵管通暢情況較傳統(tǒng)組好，因?yàn)楦倪M(jìn)組術(shù)中分離粘連更為徹底，輸卵管得以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。輸卵管傘端造口外翻縫合，輸卵管傘端通暢度好，且防粘連凝膠較好地防止再次粘連。術(shù)中使用的超滑導(dǎo)絲較傳統(tǒng)導(dǎo)絲更光滑、韌性更好，更利于輸卵管近端梗阻的疏通?？梢?，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行方法改進(jìn)后治療輸卵管性不孕術(shù)后妊娠率高，且不增加發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，是目前最為理想的手段。

1 李玉萍, 何智堅(jiān), 朱權(quán)芝.聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡腹腔鏡和子宮輸卵管通液及子宮輸卵管碘油造影檢查診斷不孕癥110例分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2001, 17(1):49-50.

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(修回日期：2015-12-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Pregnancy Outcomes of Oviduct Infertility Treated by Hysteroscopy Combined with Laparoscopy After Surgical Technique Improvement

LiHongling,YingXiaoyan*.*

DepartmentofObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

Objective To discuss the pregnancy outcome of viduct infertility treated with hysteroscopy combined with laparoscopy with improved surgical techniques. Methods A retrospective study was made on clinical history of 77 cases of tubal infertility who received the traditional hysteroscopy combined with laparoscopy from January 2007 to December 2010 (traditional group) and 138 cases who received improved skills of hysteroscopy combined with laparoscopy from January 2011 to January 2014 (improvement group). The postoperative pregnancy was followed up with telephone reviews. Results The surgery was successfully completed in both groups. There were 27 obstructed oviducts, 44 partially obstructed oviducts and 203 unobstructed oviducts in the improvement group, which was better than the traditional group that had 30 obstructed, 23 partially obstructed and 101 unobstructed (Z=-2.189,P=0.029). The tubal patency rate within 1 year in the improvement group (74.3%, 101/136) was higher than that in the traditional group (59.7%, 46/77), with statistically significant differences (χ2=4.850,P=0.028). Conclusion Improved skills of hysteroscopy and laparoscopy for oviduct infertility can increase recanalization rate and pregnancy rate, which is the ideal diagnosis and treatment means currently.

Hysteroscopy; Laparoscopy; Oviduct infertility; Pregnancy outcome

A

1009-6604(2016)03-0217-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.007

2015-10-27)

*通訊作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

① (江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2013級(jí)婦產(chǎn)科研究生，鎮(zhèn)江 212000)