臧 豹 趙建強 侯予龍 唐德榮

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院胸心外科，淮安 223300)

·臨床論著·

食管癌微創(chuàng)與開放根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃和術(shù)后早期并發(fā)癥的對比研究

臧 豹 趙建強*侯予龍 唐德榮

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院胸心外科，淮安 223300)

目的 探討食管癌微創(chuàng)切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)的安全性及臨床價值。 方法 回顧性分析2011年5月～2014年5月112例Ⅱ、Ⅲ期食管癌行食管癌根治術(shù)的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，53例接受胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)為微創(chuàng)組，59例接受傳統(tǒng)開放食管癌切除術(shù)為開放組。 結(jié)果 微創(chuàng)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目(26.3±7.7)枚，顯著多于開放組(20.6±8.2)枚(t=3.788，P=0.000)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.6%(12/53)，明顯低于開放組62.7%(37/59)(χ2=18.216，P=0.000)。微創(chuàng)組心律失常發(fā)生率3.8%(2/53)，顯著低于開放組15.2%(9/59)(χ2=4.155，P=0.042)；肺部感染發(fā)生率1.9%(1/53)，顯著低于開放組15.2%(9/59)(χ2=4.602，P=0.032)；喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率3.8%(2/53)，顯著低于開放組18.6%(11/59)(χ2=6.018，P=0.014)。微創(chuàng)組胃排空障礙發(fā)生率1.9%(1/53)，與開放組3.4%(2/59)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)；乳糜胸發(fā)生率3.8%(2/53)，與開放組1.7%(1/59)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.009，P=0.925)；吻合口漏發(fā)生率3.8%(2/53)，與開放組3.4%(2/59)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)；吻合口狹窄發(fā)生率3.8%(2/53)，與開放組5.1%(3/59)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。 結(jié)論 MIS可以更好地進行淋巴結(jié)清掃，心律失常、肺部感染和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)。

食管癌； 微創(chuàng)食管癌切除術(shù)； 淋巴結(jié)清掃

食管癌占全球惡性腫瘤發(fā)病率的1%～2%[1]。我國年均新發(fā)食管癌病例約占全球50%以上，病死率位居惡性腫瘤的第4位[2]。手術(shù)治療不僅能夠徹底切除癌變，同時還能對相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴結(jié)進行清除從而使患者的生存期延長并提高生活質(zhì)量。因此，根治性手術(shù)仍然是治療食管癌的首選。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、生活質(zhì)量差等缺點。隨著腔鏡器械的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的進步，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)為食管癌的治療提供了新的選擇[3]。作為MIE主流手術(shù)方式的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)因操作技術(shù)要求較高、涉及面較廣使其在安全性、根治性及臨床價值等方面仍有爭議。本文回顧性分析2011年5月～2014年5月112例Ⅱ、Ⅲ期食管癌接受食管癌根治術(shù)的臨床資料，對MIE與傳統(tǒng)開放食管癌切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃與術(shù)后早期并發(fā)癥等方面進行比較，旨在探討MIE的安全性及臨床價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2014年5月112例Ⅱ、Ⅲ期食管癌行食管癌根治術(shù)，其中胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)53例(微創(chuàng)組)，開放食管癌切除術(shù)59例(開放組)。2組患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢病理證實為食管鱗狀細胞癌，胸部CT檢查提示腫瘤未見明顯外侵，無明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大且無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前向患者介紹2種可選擇的手術(shù)方式，患者與醫(yī)生協(xié)商選擇手術(shù)方式，并由同組手術(shù)醫(yī)師施行手術(shù)。2組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①術(shù)前經(jīng)CT、胃鏡檢查，病理診斷明確，臨床分期早于T3N0M0；②除外食管癌累及賁門者；③術(shù)前心、肺等主要器官功能及血液檢查正常，無胸部手術(shù)史；④術(shù)前未行放化療。

組別年齡(歲)性別術(shù)前分期病變部位合并癥男女ⅡⅢ上段中段下段原發(fā)性高血壓糖尿病心臟病*微創(chuàng)組(n=53)57.2±5.8411233201230116(11.3%)4(7.5%)7(13.2%)開放組(n=59)58.7±4.3481136231528168(13.6%)4(6.8%)9(15.2%)t(χ2)值t=-1.565χ2=0.273χ2=0.018χ2=1.010χ2=0.128χ2=0.000χ2=0.096P值0.1200.6010.8920.6040.7211.0000.757

*微創(chuàng)組：冠心病3例，肺源性心臟病2例，高血壓性心臟病2例；開放組：冠心病4例，肺源性心臟病3例，高血壓性心臟病2例

1.2 方法

2組患者各項術(shù)前輔助檢查、消化道與呼吸道準備均相同。均采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓以及氧飽和度等生命體征。

微創(chuàng)組：先取左側(cè)臥位并腹側(cè)傾斜30°。劍突水平線與腋后線交界處1 cm切口置入trocar，胸腔鏡下腋下第4或5肋間做3 cm小切口，腋后線與肩胛下角線之間第6肋間做0.5 cm切口，置入trocar。置入胸腔鏡并探查腫瘤，游離胸段食管并離斷奇靜脈弓，5例給予保留奇靜脈和支氣管動脈食管支。沿奇靜脈弓下、食管旁至隆突及左右喉返神經(jīng)旁、氣管支氣管旁清掃縱隔淋巴結(jié)。對損傷的胸導(dǎo)管結(jié)扎以避免乳糜胸，如無損傷則不予結(jié)扎。完成后改體位為仰臥位，充分暴露左頸部。腹腔鏡下超聲刀游離胃，清掃肝總動脈旁、胃周、胃左動脈旁及腹區(qū)淋巴結(jié)。于腹部正中劍突下做3～5 cm切口，拉出游離好的食管和胃，并制作管狀胃，切除食管腫瘤及部分胃體后于胃底行縫線牽引并擴大食管膈肌裂孔。行頸部吻合者于左胸鎖乳突肌前緣做3～5 cm切口，游離并離斷頸段食管后將食管及管狀胃經(jīng)頸部切口拉出。將管狀胃經(jīng)縱隔食管床向上牽引至左頸部行胃食管吻合器端側(cè)吻合，留置胃腸減壓。

開放組：根據(jù)病變部位、大小等來決定吻合部位，其中三切口38例，兩切口21例。三切口：取左側(cè)前傾臥位，于右胸第5肋間后外側(cè)做15 cm長切口。完成胸腔食管腫瘤游離并對縱隔、隆突淋巴結(jié)進行清掃。離斷奇靜脈后，打開上縱隔胸膜，向后牽引食管并將氣管向前方牽引，自主動脈弓上緣開始逐層分離，直至顯露喉返神經(jīng)，清掃左側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)至胸頂；找出右迷走神經(jīng)主干，并沿主干自下向上清掃至右鎖骨下動脈水平，可見右喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)干發(fā)出，顯露神經(jīng)后將其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織一并清除。關(guān)胸后改為平臥位并暴露頸部，常規(guī)上腹正中做15 cm長切口并游離胃及清掃胃周、胃左血管旁淋巴結(jié)清掃。制作管狀胃與食管，胃頸部吻合方式與微創(chuàng)組相同。兩切口：先取平臥位，做腹部切口，直視下游離胃，然后取左側(cè)臥位，做右胸部后外側(cè)切口游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，做胃與食管之右胸頂吻合。

2組患者圍手術(shù)期的處理原則相同。術(shù)后麻醉清醒者常規(guī)轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)前情況差、術(shù)后不能脫機者轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后均給予持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉并常規(guī)胃腸減壓1周后逐步過渡至半流食。進半流食且食管造影無異常后即可出院。

1.3 觀察指標

淋巴結(jié)清掃數(shù)目，心律失常、胃排空障礙、肺部感染等功能性并發(fā)癥及喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、吻合口漏、吻合口狹窄等技術(shù)性并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目

2組患者均順利完成手術(shù)，微創(chuàng)組無中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)標本按照UICC(國際抗癌聯(lián)盟)第7版食管癌TNM分期進行病理檢查，2組手術(shù)標本切緣均未見癌細胞殘留。微創(chuàng)組Ⅱa期18例，Ⅱb期15例，Ⅲa期9例，Ⅲb期8例，Ⅲc期3例；開放組Ⅱa期20例，Ⅱb期16例，Ⅲa期12例，Ⅲb期6例，Ⅲc期5例。微創(chuàng)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目(26.3±7.7)枚，明顯多于開放組(20.6±8.2)枚。微創(chuàng)組在上縱隔、左右喉返神經(jīng)旁、腹腔動脈旁等縱隔區(qū)域淋巴結(jié)的清掃數(shù)目明顯多于開放組 (P<0.05)，其他區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。隨訪12～36個月，期間失訪5例(微創(chuàng)組2例，開放組3例)，失訪率4.5%(5/112)：死亡32例，其中微創(chuàng)組13例，包括復(fù)發(fā)8例，遠處轉(zhuǎn)移3例，其他原因2例；開放組19例，包括復(fù)發(fā)10例，遠處轉(zhuǎn)移6例，其他原因3例。

枚

*數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最小值～最大值)表示

2.2 2組術(shù)后早期并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.6%(12/53)，明顯低于開放組62.7%(37/59)(P<0.05)。2組心律失常、肺部感染以及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，胃排空障礙、乳糜胸、吻合口漏及吻合口狹窄的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

2010年我國食管癌新發(fā)病例近29萬人，因食管癌死亡人數(shù)接近21萬人，其發(fā)病率和病死率均占我國惡性腫瘤的前列[4]。目前,根治性切除食管癌仍是治療的主要方式，但開放性手術(shù)不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,而且術(shù)后早期病死率也在6%～23%[5]。MIE由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快逐漸得到推廣。MIE與開放手術(shù)在安全性及療效方面差異的報道也不盡相同[6]。

MIE在臨床療效方面主要體現(xiàn)在術(shù)中淋巴結(jié)的清掃數(shù)目。Groth等[7]的研究表明術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響食管癌患者預(yù)后的獨立影響因子，并且術(shù)中至少清掃24枚淋巴結(jié)才能使患者生存獲益。本研究中，微創(chuàng)組淋巴結(jié)清掃(26.3±7.7)枚,顯然能夠達到此要求，而且明顯多于開放組(20.6±8.2枚)。這主要是由于腔鏡的放大作用和良好的視野，能夠更清晰、更順利地處理位置較深的上縱隔淋巴結(jié)。對于位置特殊的左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，為降低損傷喉返神經(jīng)的幾率，開放手術(shù)對該組淋巴結(jié)的清掃較為保守，而MIE不僅能夠更為精細地顯示神經(jīng)、脈管等結(jié)構(gòu)，還能找到特定的筋膜間隙，進而在血管鞘內(nèi)進行清掃淋巴結(jié)。同時MIE具備腔鏡視野下良好的解剖層次感，能夠?qū)崿F(xiàn)“骨骼化”腹腔動脈旁血管，干凈、清晰地實現(xiàn)該區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃。因此，微創(chuàng)組在上縱隔、左右喉返神經(jīng)旁以及腹腔動脈旁淋巴結(jié)的清掃數(shù)目多于開放組，與國內(nèi)外學(xué)者[8～10]的報道相一致。

氣管、胸導(dǎo)管以及喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)是否損傷是評估MIE手術(shù)安全性的重要內(nèi)容。在本研究中MIE的手術(shù)安全性主要體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥方面。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率22.6%(12/53)，明顯低于開放組62.7%(P<0.05)。與開放組相比，微創(chuàng)組心律失常和肺部感染發(fā)生率低(P<0.05)。這主要是因為開放組創(chuàng)傷大，對胸腹式呼吸均有影響，給術(shù)后呼吸鍛煉造成很大麻煩。為更好地顯露后縱隔，需要對肺組織進行牽拉而常常引起肺萎陷甚至肺損傷，使術(shù)后容易并發(fā)肺部感染[11]；對下腔靜脈的壓迫以及對區(qū)域淋巴結(jié)進行清掃時造成的神經(jīng)損傷等也是造成術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定及心律失常的原因。微創(chuàng)組通過借助腔鏡進行操作從而很好地減少創(chuàng)傷，降低對肺的牽拉，減少擠壓肺組織以及壓迫下腔靜脈的機會，使呼吸循環(huán)系統(tǒng)受到的抑制較少，術(shù)后恢復(fù)更為順利。由于喉返神經(jīng)形態(tài)及位置的變異而使喉返神經(jīng)的解剖一直是食管手術(shù)中的難點，同時胸段食管鱗癌的喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可以達到39.16%[12]。因此，在食管癌手術(shù)過程中極易損傷喉返神經(jīng)而導(dǎo)致聲音嘶啞、進食嗆咳。微創(chuàng)組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率3.8%(2/53)，明顯低于開放組18.6%(11/59)。這是由于在熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖及變異的前提下，借助腔鏡的放大作用，可以較為清晰地觀察到左右喉返神經(jīng)的走行以及在食管氣管溝內(nèi)的變異和(或)分支的變異。在清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時，在明確喉返神經(jīng)的起始部位后，用超聲刀采用銳性、鈍性交替的方法沿神經(jīng)走行清掃淋巴結(jié)。在清掃時還應(yīng)注意保護神經(jīng)外膜，避免大面積清掃淋巴結(jié)時損傷神經(jīng)周圍的微血管及整段游離從而影響神經(jīng)的血供。在使用超聲刀時還需注意不應(yīng)在同一部位操作時間過長，以免因趨熱效應(yīng)而損傷神經(jīng)。

綜上所述，MIE可以進行更好的淋巴結(jié)清掃并且明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是呼吸循環(huán)系統(tǒng)的功能性以及喉返神經(jīng)損傷的技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生。因此，與開放手術(shù)相比，MIE對于Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者具有更好的安全性及臨床療效。

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(修回日期：2015-11-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Early Postoperative Complications and Lymph Node Dissection Between Minimally Invasive Esophagectomy and Open Radical Resection

ZangBao,ZhaoJianqiang,HouYulong,etal.

DepartmentofThoracicandCardiacSurgery,Huai’anFirstPeople’sHospital,Huai’an223300,China

ZhaoJianqiang,E-mail:shenglee6871@sina.com

Objective To explore the safety and clinical value of minimally invasive esophagectomy. Methods A retrospective analysis of clinical data of 112 cases of stage Ⅱ or Ⅲ esophageal cancer from May 2011 to May 2014 was carried out. According to the different ways of operation, 53 patients who underwent resection of thoracic esophageal carcinoma combined with laparoscopy were classified as minimally invasive group, and the other 59 patients receiving traditional open resection of esophageal carcinoma were studied as the open group. Results The number of lymph node dissection in the minimally invasive group (26.3±7.7) was significantly more than that in the open group (20.6±8.2) (t=3.788,P=0.000). The incidence of postoperative complications was significantly lower in the minimally invasive group (22.6%, 12/53) than that in the open group [62.7% (37/59),χ2=18.216,P=0.000]. In the minimally invasive group, the incidence of arrhythmia, pulmonary infection and recurrent laryngeal nerve injury were significantly lower than those in the open group [3.8% (2/53) vs. 15.2% (9/59),χ2=4.155,P=0.042; 1.9% (1/53) vs. 15.2% (9/59),χ2=4.602,P=0.032; 3.8% (2/53) vs. 18.6% (11/59),χ2=6.018,P=0.014]. There were no significant differences between the minimally invasive group and the open group in gastric emptying [1.9% (1/53) vs. 3.4% (2/59),χ2=0.000,P=1.000], postoperative chylothorax [3.8% (2/53) vs. 1.7% (1/59),χ2=0.009,P=0.925], anastomotic fistula [3.8% (2/53) vs. 3.4% (2/59),χ2=0.000,P=1.000] and anastomotic stricture rate [3.8% (2/53) vs. 5.1% (3/59),χ2=0.000,P=1.000]. Conclusion Minimally invasive resection of esophageal carcinoma can obtain better lymph node dissection outcomes than open operation, with lower incidences of arrhythmia, pulmonary infection, and recurrent laryngeal nerve injury.

Esophageal cancer; Minimally invasive esophagectomy; Lymph node dissection

A

1009-6604(2016)03-0205-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.004

2015-05-16)

*通訊作者，E-mail:shenglee6871@sina.com