張洪偉 孫 勇 李愛民 劉希光 黃正千

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，連云港 222002)

·臨床研究·

眶外側(cè)鎖孔入路治療低分級(jí)前交通動(dòng)脈瘤

張洪偉 孫 勇*李愛民 劉希光 黃正千

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，連云港 222002)

目的 探討眶外側(cè)鎖孔入路治療低分級(jí)(Hunt-Hess分級(jí)0～Ⅲ級(jí))前交通動(dòng)脈瘤的效果。 方法 回顧性分析2013年6月～2015年6月經(jīng)眶外側(cè)鎖孔入路治療28例前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)2例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)價(jià)治療效果。 結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月GOS 5分(恢復(fù)良好)26例，4分(輕度殘疾)1例，3分(重度殘疾)1例，無(wú)死亡。 結(jié)論 眶外側(cè)鎖孔入路作為一種微創(chuàng)手術(shù)入路，具有簡(jiǎn)捷、快速、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，適用于治療低分級(jí)前交通動(dòng)脈瘤。

眶外側(cè)鎖孔入路; 低分級(jí); 前交通動(dòng)脈瘤

前交通動(dòng)脈為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為常見的部位，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～35%[1,2]。對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤的治療，目前仍首選顯微外科手術(shù)夾閉，翼點(diǎn)入路為其主要的手術(shù)入路。對(duì)于低分級(jí)前交通動(dòng)脈瘤，眶外側(cè)鎖孔入路有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析我科2013年6月～2015年6月經(jīng)眶外側(cè)鎖孔入路治療28例低分級(jí)前交通動(dòng)脈瘤資料，以探討其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男11例，女17例。年齡34～74歲，平均55.8歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心和嘔吐21例，短暫性意識(shí)障礙5例，無(wú)癥狀因其他疾病行CT腦血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)未破裂前交通動(dòng)脈瘤2例。按Hunt-Hess分級(jí)，0級(jí)2例(未破裂動(dòng)脈瘤)，Ⅰ級(jí)15例(無(wú)癥狀或輕微頭痛)，Ⅱ級(jí)8例(中～重度頭痛，腦膜刺激征，腦神經(jīng)麻痹)，Ⅲ級(jí)3例(嗜睡，意識(shí)模糊，輕度局灶神經(jīng)功能缺失)。除未破裂2例外，26例入院前行頭顱CT掃描，均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴額葉血腫2例，腦室內(nèi)出血3例，腦積水2例。28例術(shù)前均行CTA證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤，其中4例行2次CTA檢查。13例行數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)檢查，結(jié)果與CTA一致。24 h之內(nèi)手術(shù)7例，24～48 h 16例，48～72 h 3例，發(fā)病第4天手術(shù)1例，第5天手術(shù)1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，Hunt-Hess分級(jí)0～Ⅲ級(jí)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法

全身麻醉，仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°～20°，后仰10°～15°，向?qū)?cè)輕度側(cè)屈5°～15°，頭架固定。鬢發(fā)際前緣約4 cm以額顴突為中心做長(zhǎng)5～6 cm弧形切口，全層切開頭皮及部分顳肌，皮瓣翻向前下，拉鉤暴露額顴突。額骨角突處鉆一孔，銑開約3.0 cm×3.0 cm橢圓形骨窗。無(wú)需咬除蝶骨嵴。銑刀銑除額骨時(shí)應(yīng)稍向后傾斜，盡量暴露前顱底，避免再次咬除顱骨，同時(shí)應(yīng)防止損傷眶后壁。懸吊腦膜，弧形剪開硬膜并臨時(shí)懸吊固定，顯露額葉腦組織。自動(dòng)牽開器抬起額葉外側(cè)，顯微鏡下銳性切開視神經(jīng)上方蛛網(wǎng)膜，用顯微吸引頭緩慢吸除釋放的腦脊液，使腦壓下降，必要時(shí)還可進(jìn)一步銳性剪開第一、第二間隙，以利于暴露。視具體動(dòng)脈瘤部位、大小及指向選擇性分離外側(cè)裂、視交叉池、頸動(dòng)脈池、腳間池及終板池，根據(jù)手術(shù)需要暴露頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(A1和A2段)、大腦中動(dòng)脈，分離和暴露動(dòng)脈瘤瘤頸，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，注意保護(hù)載瘤動(dòng)脈及穿動(dòng)脈，必要時(shí)行臨時(shí)阻斷。完成動(dòng)脈瘤夾閉后，用罌粟堿棉片貼附載瘤動(dòng)脈，稀釋的罌粟堿注入術(shù)區(qū)，以緩解血管痙攣。嚴(yán)密縫合硬腦膜，向術(shù)區(qū)注入生理鹽水，必要時(shí)予以明膠海綿+生物膠貼敷切口，防止氣顱及腦脊液漏，骨瓣復(fù)位后顱骨鎖或連接片固定，逐層嚴(yán)密縫合頭皮，無(wú)需留置引流管。

2 結(jié)果

28例動(dòng)脈瘤均成功夾閉，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂5例。術(shù)后無(wú)顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷，無(wú)再出血及腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后輕微認(rèn)知功能障礙3例，均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。1例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂患者，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅰ級(jí)，術(shù)后10 h復(fù)查CT提示左側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死，予以康復(fù)鍛煉，術(shù)后2周肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)。1例術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)患者術(shù)后昏迷，術(shù)后4小時(shí)復(fù)查CT提示腦腫脹明顯，腦疝形成，再次行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后3個(gè)月仍昏迷。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)價(jià)治療效果，5分(恢復(fù)良好)26例，4分(輕度殘疾)1例，3分(重度殘疾)1例，無(wú)死亡。典型病例見圖1～9。

3 討論

3.1 手術(shù)入路選擇

目前前交通動(dòng)脈瘤的治療方式仍以開顱手術(shù)夾閉為主。由Yasargil等[3]創(chuàng)立的標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路是前交通動(dòng)脈瘤夾閉的經(jīng)典入路。翼點(diǎn)入路的缺點(diǎn)是：可能面神經(jīng)額支損傷和顳肌萎縮；切口大，愈合時(shí)間長(zhǎng)；腦組織暴露面積大，增加損傷或感染的機(jī)會(huì)等。隨著微創(chuàng)顯微外科理念的不斷發(fā)展，1971年Willson首次提出鎖孔手術(shù)入路的概念[4]。Hernesniemi等[5,6]設(shè)計(jì)眶上外側(cè)入路，其優(yōu)勢(shì)在于切口小，對(duì)外貌影響小，精巧的通道直抵病變區(qū)域，定位精確，最小限度牽拉腦組織，術(shù)中醫(yī)源性損傷小，關(guān)顱時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。Mori等[7]設(shè)計(jì)眶上外側(cè)鎖孔入路，切口起于眉毛外側(cè)，沿眶外側(cè)緣至顴弓上1.5 cm，長(zhǎng)4～5 cm，治療未破裂前交通動(dòng)脈瘤取得滿意的效果。

本組28例前交通動(dòng)脈瘤均采用眶外側(cè)鎖孔入路，有其自身優(yōu)點(diǎn)：①入路的切口沿著眶外側(cè)皮紋，較Hernesniemi入路切口明顯縮短，避免顳淺動(dòng)脈額支及顳肌肉損傷；②無(wú)需咬除蝶骨嵴和顳骨鱗部，避免腦膜中動(dòng)脈出血，同時(shí)達(dá)到良好的骨瓣復(fù)位，手術(shù)步驟簡(jiǎn)化；③手術(shù)通道較眶上外側(cè)鎖孔入路偏外側(cè)，更有利于對(duì)靠近中線部位病變的顯露效果；④易于打開外側(cè)裂，減少因牽拉額葉嗅神經(jīng)損傷及腦組織挫傷；⑤骨窗可依據(jù)病變位置及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)向眶上或蝶骨嵴偏移，依據(jù)術(shù)前影像資料對(duì)病變性質(zhì)、位置有精準(zhǔn)的判斷，通過(guò)自然間隙直接到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，無(wú)腦組織的遮擋，減少甚至避免腦牽拉；⑥切口隱藏在額紋內(nèi)，皮內(nèi)縫合，不影響外觀；⑦主要從前顱窩底外側(cè)方觀察，打開外側(cè)裂池、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈池、鞍上池及終板池，從而很好地顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，滿足前交通動(dòng)脈瘤操作。

因本入路切口小，最大限度地有效利用骨窗，而高分級(jí)(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))破裂動(dòng)脈瘤常合并腦腫脹、血管痙攣、顱內(nèi)壓高，術(shù)中暴露術(shù)區(qū)困難，用力牽拉腦組織易引起挫裂傷，且難以分離側(cè)裂，有時(shí)需去骨瓣減壓，不適于選擇本入路。

圖1 入院前CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血 圖2 入院時(shí)3D-CTA檢查提示右側(cè)前交通動(dòng)脈瘤(箭頭所示)圖3 手術(shù)切口 圖4 顯露動(dòng)脈瘤(箭頭所示) 圖5 夾閉動(dòng)脈瘤(箭頭所示) 圖6 顱骨鎖固定骨瓣 圖7、8 術(shù)后1周3D-CTA提示動(dòng)脈瘤完全夾閉，無(wú)血管損傷 圖9 3D-CTA顯示骨瓣

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)可分為超早期(24小時(shí)之內(nèi))、早期(1～3天)、中期(4～10天)、晚期(10天以后)。對(duì)于高分級(jí)(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))患者的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍有爭(zhēng)議[8]。Mutoh等[9]的研究表明，Hunt-Hess高級(jí)別患者無(wú)論何時(shí)手術(shù)，預(yù)后大多非常差，死亡率高。低分級(jí)(Hunt-Hess分級(jí)0～Ⅲ級(jí))前交通動(dòng)脈瘤目前仍主張盡早手術(shù)，其早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血危及生命；手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤并清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，能有效降低腦積水的發(fā)生；蛛網(wǎng)膜下腔出血的減少，能明顯改善腦血管痙攣的癥狀，改善預(yù)后；有利于患者早期康復(fù)治療，提高生存質(zhì)量[10～12]。本組28例前交通動(dòng)脈瘤，均建議48 h內(nèi)手術(shù)，其中24 h之內(nèi)手術(shù)7例，24～48 h 16例，因患者家屬商議延遲，48～72 h 3例，發(fā)病第4天手術(shù)1例，第5天手術(shù)1例。

3.3 術(shù)中操作技巧

為順利夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①頭架固定頭位，我們一般取仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°～20°，后仰10°～15°，向?qū)?cè)輕度側(cè)屈5°～15°。正確的頭位可使額顳葉自然下垂，利于術(shù)中暴露。②該入路只需在額骨角突處鉆孔一枚，該處鉆孔及銑除骨瓣應(yīng)注意位置及傾斜角度，以達(dá)到盡可能暴露前顱底，同時(shí)防止眶后壁損失。③根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置不同，充分解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、鞍上池及終板池，充分釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，從而使手術(shù)野顯露更充分和減少對(duì)腦實(shí)質(zhì)的牽拉，防止術(shù)中腦挫傷及術(shù)后腦水腫。同時(shí)顯露視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，利于術(shù)中保護(hù)及臨時(shí)阻斷。④鏡下仔細(xì)解剖動(dòng)脈瘤頸，銳性分離覆蓋在動(dòng)脈上的蛛網(wǎng)膜，解剖載瘤動(dòng)脈的近段和遠(yuǎn)段，辨認(rèn)動(dòng)脈瘤頸，因前交通動(dòng)脈復(fù)合體變異較大，且發(fā)出細(xì)小的下丘腦穿動(dòng)脈，解剖及夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)需避免損失雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1及A2段，以及Heubner回返動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1段、前交通動(dòng)脈發(fā)出的下丘腦穿動(dòng)脈等。若分離困難，采取臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近段，降低動(dòng)脈瘤張力，減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率。當(dāng)瘤頸難以分離時(shí)，采取弱電流雙極電凝瘤體部，再分離出瘤頸。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，采取瘤頸逐步縮窄技術(shù)。⑤術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂仍是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接影響手術(shù)成功率及患者生存質(zhì)量。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血迅猛，頃刻間布滿術(shù)野，盲目操作可能引起重要神經(jīng)血管損傷，或者使動(dòng)脈瘤破口增大，更加難以?shī)A閉。對(duì)于微創(chuàng)切口，更應(yīng)避免術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，以及注意動(dòng)脈瘤破裂后的妥善處理。術(shù)前認(rèn)真讀片，詳細(xì)了解動(dòng)脈瘤位置、大小、指向及與周圍血管關(guān)系、變異等，術(shù)中仔細(xì)顯微解剖操作，控制性低血壓等，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備雙吸引器及自體血回輸機(jī)，暴露動(dòng)脈瘤破口及瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤，必要時(shí)重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。如出血迅猛，可考慮臨時(shí)阻斷，同時(shí)采取快速輸血、輸液等措施。動(dòng)脈瘤夾閉完成后應(yīng)用多普勒或熒光造影，了解夾閉后載瘤動(dòng)脈情況，以及穿支血管是否被誤夾；若夾閉不滿意，則需取下動(dòng)脈瘤夾重新夾閉，至動(dòng)脈瘤完全夾閉且無(wú)重要血管閉塞。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理與麻醉的配合[13]。本組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂5例，均順利夾閉，其中臨時(shí)阻斷2例，阻斷時(shí)間分別為2和3 min，5例均恢復(fù)良好，1例術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段供血區(qū)梗死，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3.4 圍手術(shù)期處理

眶外側(cè)鎖孔入路治療低分級(jí)前交通動(dòng)脈瘤，因其切口小，除了術(shù)中仔細(xì)操作，同時(shí)也需要嚴(yán)格的圍手術(shù)期治療為其提供安全保障，降低死亡率[14]。①術(shù)前：使患者保持安靜、穩(wěn)定血壓、應(yīng)用止血藥等，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血；使用脫水劑、解痙藥物，減輕腦水腫及血管痙攣；防止電解質(zhì)紊亂，控制血糖，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及防止肺部感染等并發(fā)癥。②術(shù)中：鉆孔前快速滴注甘露醇降低顱壓，必要時(shí)行術(shù)中額角穿刺引流，打開腦池，釋放腦脊液，以減輕腦腫脹，使腦組織塌陷，易于暴露，同時(shí)減輕對(duì)腦組織牽拉，減少腦挫傷的發(fā)生，減少術(shù)后腦水腫，手術(shù)結(jié)束時(shí)使用罌粟堿，減輕術(shù)后血管痙攣。③術(shù)后：常規(guī)抗壓、脫水、解痙等對(duì)癥治療；根據(jù)情況行腦室穿刺引流或腰大池置管引流，釋放腦脊液；術(shù)后保持高血壓、高灌注，防止術(shù)后血管梗死。

總之，對(duì)于低分級(jí)前交通動(dòng)脈瘤，采用眶外側(cè)鎖孔入路具有簡(jiǎn)捷、快速、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)；早期手術(shù)，嚴(yán)格的圍手術(shù)期治療，熟練掌握顯微操作技術(shù)及顯微解剖知識(shí)，是順利夾閉動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵?？敉鈧?cè)鎖孔入路作為一種微創(chuàng)手術(shù)入路，治療低分級(jí)前交通動(dòng)脈瘤有著較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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(修回日期：2016-01-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Lateral-orbital Keyhole Approach Surgery for Low Grade Anterior Communicating Aneurysms

ZhangHongwei,SunYong,LiAimin,etal.

DepartmentofNeurosurgery,LianyungangHospitalAffiliatedtoXuzhouMedicalCollege,Lianyungang222002,China

SunYong,E-mail:lygsuny@163.com

Objective To study the clinical application and effects of treatment for low grade (Hunt-Hess 0-Ⅲ) anterior communicating artery aneurysm (ACoA) through lateral-orbital keyhole approach. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of 28 patients with low grade anterior communicating artery aneurysm admitted to our department from June 2013 to June 2015, including 2 cases of Hunt-Hess grade 0, 15 case of grade Ⅰ, 8 cases of grade Ⅱ, and 3 cases of grade Ⅲ, who underwent lateral-orbital keyhole approach surgery. Prognosis was evaluated according to the Glasgow Outcome Scale (GOS) scores after 3 months. Results All the 28 patients with a total of 28 ACoAs were achieved successful clipping. There were 26 cases of GOS 5 points (good recovery), 1 case of GOS 4 points (mild disability), and 1 case of GOS 3 points (severe disability). No death was seen. Conclusions As a minimally invasive surgical approach, the lateral-orbital approach is a simple, rapid, and minimally-invasive way. It is available for low-grade anterior communicating artery aneurysms.

Lateral-orbital keyhole approach; Low grade; Anterior communicating aneurysm

A

1009-6604(2016)04-0347-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.016

2015-09-01)

*通訊作者，E-mail：lygsuny@163.com