趙佳佳 王武亮 王晨陽

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450014)

·臨床研究·

腹腔鏡廣泛宮旁切除術(shù)治療意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌

趙佳佳 王武亮*王晨陽

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450014)

目的 探討腹腔鏡廣泛宮旁切除術(shù)治療意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌(unexpected cervical cancer)的安全性及臨床療效。方法 回顧性分析2008年1月～2014年12月意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌15例臨床資料，年齡29～67歲，平均43.9歲，切除子宮的手術(shù)指征分別為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變7例，子宮肌瘤3例，功能失調(diào)性子宮出血2例，子宮脫垂2例，子宮腺肌癥1例。首次手術(shù)病理類型宮頸鱗癌13例，腺癌2例；15例病灶均局限于宮頸，其中ⅠA2期4例，ⅠB1期11例；4例淋巴血管間隙浸潤(rùn)(lymph-vascular space invasion，LVSI)。兩次手術(shù)間隔時(shí)間3～7 d，平均4.6 d。均行腹腔鏡廣泛宮旁切除術(shù)。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間212～285 min，平均249.6 min；術(shù)中出血量250～500 ml，平均376 ml；術(shù)后病理結(jié)果15例均未見癌殘留，1例左側(cè)盆腔淋巴結(jié)陽性。術(shù)中并發(fā)癥2例，包括膀胱損傷1例、輸尿管損傷1例；術(shù)后并發(fā)癥3例，包括尿潴留2例、淋巴囊腫1例。隨訪時(shí)間6～84個(gè)月，中位數(shù)48個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，1、3、5年生存率分別為100%、93.3%、86.7%。 結(jié)論 對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌，行腹腔鏡下廣泛宮旁切除術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，適用于拒絕術(shù)后放療及要求保留卵巢功能者。

意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌； 腹腔鏡廣泛宮旁切除術(shù)； 預(yù)后

意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌(unexpected cervical cancer，UCC)并非罕見，包括高級(jí)別(Ⅱ～Ⅲ級(jí))宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)未行診斷性宮頸錐切術(shù)而直接行全子宮切除術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示宮頸浸潤(rùn)癌，或因其他子宮良性疾病行全子宮切除術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)提示宮頸浸潤(rùn)癌。這類患者如果不接受補(bǔ)充治療(包括放射治療和再次手術(shù))，復(fù)發(fā)率極高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約為60%[1,2]。2008年1月～2014年12月，我院對(duì)15例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌行腹腔鏡下再次手術(shù)，現(xiàn)對(duì)其臨床病理資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡廣泛宮旁切除術(shù)對(duì)此類患者的安全性及臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，其中13例初次手術(shù)在外院進(jìn)行。年齡29～67歲，平均43.9歲。首次手術(shù)均為全子宮切除術(shù)，腹腔鏡11例，陰式4例。手術(shù)指征為CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)7例(宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡下活檢)，子宮肌瘤3例，功能失調(diào)性子宮出血2例，子宮脫垂2例，子宮腺肌癥1例。CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)7例為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(7例)或陰道鏡下活檢(5例)診斷，人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)均陽性，其余8例中3例行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，診斷炎癥1例，CIN Ⅰ級(jí) 1例，CIN Ⅱ級(jí) 1例，5例僅行宮頸肉眼檢查。全子宮切除術(shù)后宮頸病理為鱗癌13例，腺癌2例；15例病灶均局限于宮頸，ⅠA2期4例，ⅠB1期11例；4例淋巴血管間隙浸潤(rùn)(lymph-vascular space invasion，LVSI)。組織學(xué)分級(jí)G1級(jí)7例，G2級(jí)7例，G3級(jí)1例。病理切片均由我院病理科醫(yī)師會(huì)診復(fù)核。兩次手術(shù)間隔時(shí)間3～7 d，平均4.6 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次手術(shù)方式選擇腹腔鏡下操作或者陰式；②婦科檢查無肉眼可見病灶；③對(duì)初次手術(shù)標(biāo)本的病理切片進(jìn)行會(huì)診，排除ⅠA1期和陰道切緣陽性者；④無嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，能夠耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 再次手術(shù)前均未藥物抗腫瘤治療，手術(shù)時(shí)間選擇在子宮切除術(shù)后1周內(nèi)炎癥水腫尚未形成時(shí)。使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械及舉宮杯、百克鉗、超聲刀等。切除范圍包括陰道上段1/3～1/2(癌灶外3 cm)、宮旁3 cm以上及盆腔淋巴結(jié)(雙側(cè)髂內(nèi)、髂外、髂總和閉孔淋巴結(jié))。主要手術(shù)步驟：①處理圓韌帶。②處理卵巢動(dòng)靜脈：游離卵巢動(dòng)靜脈，于髂血管分叉水平，超聲刀切斷卵巢動(dòng)靜脈。③分離陰道直腸間隙：舉宮杯頂起陰道殘端，超聲刀打開直腸腹膜反折，分離陰道直腸間隙，下推直腸至陰道殘端下3 cm處。④處理宮骶韌帶：超聲刀分離直腸側(cè)間隙，切斷宮骶韌帶。⑤分離膀胱陰道間隙，下推膀胱。⑥處理主韌帶：超聲刀分離膀胱側(cè)間隙，打開輸尿管隧道，再次下推膀胱至陰道殘端下3 cm處。暴露主韌帶前方膀胱側(cè)間隙和后方直腸側(cè)間隙后，靠近盆壁切斷主韌帶。⑦處理陰道旁組織：超聲刀游離陰道旁組織前后方，切斷陰道旁組織。⑧單極電鉤于陰道殘端下方3 cm處環(huán)形切開陰道壁一周。⑨縫合新的陰道殘端及盆腔前后腹膜，術(shù)畢。具體手術(shù)方法見文獻(xiàn)[3～5]。

1.2.2 術(shù)后處理 據(jù)術(shù)后病理，若浸潤(rùn)深度>1/2肌層同時(shí)脈管浸潤(rùn)，補(bǔ)充全身靜脈化療。若存在高危因素(如宮旁浸潤(rùn)、切緣陽性、淋巴結(jié)陽性)，化療4～6療程后繼續(xù)補(bǔ)充放療?；熅捎米仙即?鉑類方案，個(gè)體劑量依據(jù)體表面積計(jì)算。放療劑量為盆腔大野體外照射40～45 Gy，20～25次，后裝腔內(nèi)照射4 Gy，2次。若盆腔淋巴結(jié)陽性，在上述放療劑量基礎(chǔ)上，單獨(dú)在體表陽性淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)區(qū)域加10 Gy，5次。放療總時(shí)間控制在5～6周內(nèi)。

1.2.3 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，第3～5年每6個(gè)月復(fù)查一次，第6年開始每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查，陰道殘端液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢查，血鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)抗原，血常規(guī)，B超，胸片，盆腔MRI。必要時(shí)再次陰道鏡檢查或活檢。隨訪截至2015年6月。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Kaplan-Meier生存函數(shù)分析法計(jì)算生存率。

2 結(jié)果

2.1 再次手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間212～285 min，平均249.6 min；術(shù)中出血量250～500 ml，平均376 ml。1例術(shù)中膀胱損傷，腹腔鏡下行膀胱修補(bǔ)術(shù)，保留尿管至術(shù)后第67日膀胱功能恢復(fù)正常；1例術(shù)中損傷輸尿管，行腹腔鏡下輸尿管支架置入術(shù)，保留尿管至術(shù)后第33日膀胱功能恢復(fù)正常。余13例拔除尿管時(shí)間術(shù)后第11～19日，平均16.9日；第一次拔除尿管后膀胱殘余尿量15～200 ml，平均87.4 ml；2例術(shù)后14日拔除尿管后尿潴留，膀胱殘余尿量分別為200、130 ml，膀胱功能分別于術(shù)后第19、17日恢復(fù)正常。1例術(shù)后3日復(fù)查盆腔彩超發(fā)現(xiàn)髂血管旁有一2.1 cm×3.0 cm囊性包快，考慮為淋巴囊腫，無伴隨癥狀，于術(shù)后2周自行吸收。術(shù)后病理結(jié)果15例均未見癌殘留，1例左側(cè)盆腔淋巴結(jié)陽性。住院時(shí)間12～18 d，平均14.5 d。

2.2 隨訪情況

15例隨訪時(shí)間6～84個(gè)月，中位數(shù)48個(gè)月。1例盆腔淋巴結(jié)陽性者化療6療程后行放射治療(盆腔大野體外照射40 Gy,20次，后裝腔內(nèi)照射4 Gy，2次，體表陽性淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)區(qū)域10 Gy，5次)。隨訪期間無復(fù)發(fā)，4例死亡，其中因癌死亡3例，其他原因死亡1例。15例生存曲線見圖1，1、3、5年生存率分別為100%、93.3%、86.7%。

圖1 15例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌患者生存曲線圖

3 討論

意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌再次處理比較困難，本組15例分析其導(dǎo)致原因有以下幾點(diǎn)：①子宮良性病變切除子宮前缺乏宮頸評(píng)估。本組8例子宮良性病變中5例術(shù)前僅行宮頸肉眼檢查。②宮頸病變未遵循標(biāo)準(zhǔn)的三階梯診斷程序。本組7例宮頸病變中5例進(jìn)一步行陰道鏡宮頸活檢，2例未遵循標(biāo)準(zhǔn)診斷程序。另外本組7例細(xì)胞學(xué)假陰性，5例活檢與術(shù)后病理不符，除外病理醫(yī)師主觀因素的影響，不排除非陰道鏡下活檢取材或者單點(diǎn)活檢的可能。③對(duì)高級(jí)別CIN臨床處理欠妥。高級(jí)別CIN臨床確診靠陰道鏡下多點(diǎn)活檢，如活檢提示高級(jí)別CIN，應(yīng)先行診斷性錐切，以排除浸潤(rùn)癌的存在，再進(jìn)一步?jīng)Q定是否切除子宮。本研究中7例高級(jí)別CIN均直接行子宮全切術(shù)。另外，部分基層醫(yī)院手術(shù)切除范圍不夠也是不容忽視的原因之一，有文獻(xiàn)指出宮頸癌治療失敗的關(guān)鍵在于主韌帶或陰道壁切除不足[6]。

廣泛宮旁切除術(shù)首次由Daniel和Brunschwig在1961年共同提出[7]。首次手術(shù)使盆腔水腫粘連嚴(yán)重或解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)難度增加，更易導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不準(zhǔn)確或輸尿管、膀胱等相鄰臟器損傷。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下廣泛宮旁切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%～30.0%[8～10]。Buda等[8]報(bào)道12例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌行腹腔鏡下廣泛宮旁切除術(shù)，發(fā)生2例手術(shù)并發(fā)癥。Leath等[9]報(bào)道23例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌行廣泛宮旁切除術(shù)，發(fā)生7例手術(shù)并發(fā)癥，包括4例出血過多接受輸血、2例膀胱損傷、1例術(shù)后腸梗阻。本組15例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌行廣泛宮旁切除術(shù)，發(fā)生5例手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床中僅可以作為拒絕術(shù)后放療及要求保留卵巢功能患者的補(bǔ)充治療。Leath等[9]對(duì)23例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌行廣泛宮旁切除術(shù)，中位隨訪時(shí)間61個(gè)月(9～103個(gè)月)，5年生存率為96%。Vitobello等[11]對(duì)28例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌行廣泛宮旁切除術(shù)，中位隨訪時(shí)間38個(gè)月(4～62個(gè)月)，無復(fù)發(fā)。張飛飛等[12]報(bào)道20例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，14例行補(bǔ)救手術(shù)治療，6例行術(shù)后放療，總體3年和5年生存率分別為85%和80%，中位生存時(shí)間為50個(gè)月。本組15例5年生存率較高(86.7%)，可能有以下兩方面原因：①本研究中研究對(duì)象均為Ⅰ期宮頸癌，臨床期別較早；②與足夠的手術(shù)切除范圍、術(shù)后規(guī)范的后續(xù)治療及隨診有關(guān)。

廣泛宮旁切除術(shù)較廣泛全子宮切除術(shù)手術(shù)難度明顯增大，要求術(shù)者有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)和豐富的開腹宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。我們總結(jié)手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)如下：①清掃盆腔淋巴結(jié)時(shí)按動(dòng)脈走行，完全打開血管鞘，若淋巴脂肪組織與血管粘連在一起，用超聲刀逐層剝離，避免撕扯；②處理宮旁血管時(shí)采用電凝預(yù)處理后再切斷，可明顯減少術(shù)中出血量；③分離膀胱陰道間隙與分離膀胱側(cè)間隙均不能一次完成，打輸尿管隧道與下推膀胱可分次處理，交替進(jìn)行；④游離輸尿管時(shí)盡可能少鉗夾輸尿管，盡量保護(hù)好輸尿管外鞘組織，盡量保留其側(cè)支血管，減少輸尿管損傷幾率。

綜上，術(shù)前全面的實(shí)驗(yàn)室檢查、準(zhǔn)確的臨床分期、足夠的手術(shù)切除范圍是宮頸癌治療的關(guān)鍵。對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌，行腹腔鏡下廣泛宮旁切除術(shù)手術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，但可以準(zhǔn)確判斷病變累及范圍，適用于拒絕術(shù)后放療及要求保留卵巢功能者。

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(修回日期：2016-01-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Value of Laparoscopic Radical Parametrectomy in the Treatment of Unexpected Cervical Cancer

ZhaoJiajia,WangWuliang,WangChenyang.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

WangWuliang,E-mail:wangwuliang888@sina.com

Objective To investigate the safety and clinical effect of laparoscopic radical parametrectomy in the treatment of unexpected cervical cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical characteristics of 15 patients who were diagnosed as unexpected cervical cancer from January 2008 to December 2014. The age of the patients was between 29 and 67 years old, with an average of 43.9 years old. The indications for hysterectomy were cervical intraepithelial neoplasia (CIN) grade 2-3 in 7 cases, uterine myoma in 3 cases, dysfunctional uterine bleeding in 2 cases, uterine prolapse in 2 cases and adenomyosis in 1 case. Pathological results after the hysterectomy included 13 cases of cervical squamous carcinoma and 2 cases of adenocarcinoma. The lesions were all confined to the cervix, with 4 cases of stage ⅠA2disease and 11 cases of stage ⅠB1. The lymph-vascular space invasion was found in 4 cases. The operation interval between the two operations was 3-7 d (mean, 4.6 d). They were all given laparoscopic radical parametrectomy. Results The operation time was 212-285 min (mean, 249.6 min), and the blood loss was 250-500 ml (mean, 376 ml). Postoperative pathological findings showed no residual disease. Only one patient had left pelvic lymph node mestastasis. Two patients had intraoperative complications, including 1 bladder injury and 1 ureteral injury. There were 3 cases of postoperative complications, including 2 cases of uroschesis and 1 case of lymphocyst. The follow-up time was 6-84 months (median, 48 months). No recurrence was seen. The 1-, 3-, 5-year survival rates were 100%, 93.3%, 86.7%, respectively. ConclusionsLaparoscopic radical parametrectomy in the treatment of unexpected cervical cancer is difficult to perform and has more complications. This surgical method is applicable to those who refused postoperation radiotherapy or required retaining ovarian function.

Unexpected cervical cancer; Laparoscopic radical parametrectomy; Prognosis

A

1009-6604(2016)04-0329-4

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.011

2015-11-18)

*通訊作者，E-mail：wangwuliang888@sina.com