張瑞杰 蔡奕欣 張 霓 付圣靈 祖育昆 付向寧

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

·臨床研究·

3 cm單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術中的應用

張瑞杰 蔡奕欣 張 霓 付圣靈 祖育昆 付向寧*

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

目的 探討3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除的可行性和安全性。 方法 2014年9月～2015年1月，實施3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術15例，在腋中線第5肋間做3 cm切口置入胸腔鏡行解剖性肺段切除術，標本取出后送快速冰凍切片，明確病理性質，以及支氣管殘端、段切緣有無殘留。 結果 15例均順利完成手術，無中轉開胸。手術時間(139.4±32.6)min；術中出血量(160.2±48.1)ml；術后胸腔引流管留置(2.9±0.9)d；術后住院時間(10.6±0.8)d。 結論3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術安全、可行，其進一步的推廣應用還需要更多的病例及研究支持。

單孔； 電視輔助胸腔鏡手術； 肺段切除

對于肺良性疾病，解剖性肺段切除可以保留更多的肺組織，有利于術后肺功能的恢復及生活質量的提高[1]；同時，近來的研究結果表明，對于腫瘤直徑≤2 cm的早期非小細胞肺癌，胸腔鏡下解剖性肺段切除術可達到和肺葉切除相同的長期效果[2,3]。自2010年起，單孔胸腔鏡肺葉切除已逐漸規(guī)模化開展，但單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除報道尚不多。本研究通過回顧性分析2014年9月～2015年1月我科完成的15例3 cm單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術的臨床資料，總結操作技巧，探討其安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例。年齡21～74歲，(51.9±15.3)歲?？人钥忍?例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊10例。胸部CT提示腫塊部位：左固有上葉1例，左上葉舌段3例，左下葉背段1例，左下葉基底段1例，右下葉背段5例，右上葉后段1例，右下葉基底段3例。腫物直徑0.5～2 cm，平均1.3 cm。術前診斷肺囊腫2例，肺部腫塊13例。均無病理診斷。術前常規(guī)行血氣分析、肺功能及心電圖評估心肺功能，均無手術禁忌證。肺部腫塊13例行頭部CT、腹部B超及全身骨掃描排除遠處轉移。

病例選擇標準：根據病灶所在部位，評估無法行楔形切除的肺良性病變或肺轉移瘤；因高齡、肺功能差或合并其他病癥，評估無法耐受肺葉切除的周圍型肺癌(腫瘤直徑≤2 cm，cT1N0M0)。

病例排除標準：病變侵犯范圍較大，跨段生長，無法行肺段切除；存在心肺功能明顯異常等手術禁忌證；中央型肺癌或懷疑周圍性肺癌，術前臨床分期為Ⅰb期及以上者。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜脈、吸入復合麻醉，術中健肺通氣。腋中線第5肋間3 cm切口，置入5 mm胸腔鏡、彎頭腔鏡吸引器、電凝鉤，必要時同時置入雙關節(jié)鉗夾持肺葉。對于肺動脈、靜脈和支氣管的處理順序，應根據不同的肺段、肺裂發(fā)育情況而定：肺裂發(fā)育良好者，先解剖肺裂，處理肺動脈，再處理肺靜脈、支氣管；對于肺裂發(fā)育不全者，可按照“單向式”切除模式，先在肺門處理靜脈，由表及里，逐一處理。但段間的肺裂一定最后處理。選用絲線結扎、Hem-o-lok或白色釘倉閉合切斷管徑不同的靶段靜脈及動脈，藍色或金色釘倉閉合切斷段靶支氣管。以腔鏡套自制無菌標本袋，經切口置入胸腔，將切除的肺段標本放入標本袋中，經切口將標本取出后送快速冰凍切片，明確病理性質，以及支氣管殘端、段切緣有無殘留。如為惡性，常規(guī)清掃縱隔淋巴結，并送快速冰凍切片，如有淋巴結轉移，手術轉為肺葉切除，病例不納入本研究。均留置胸腔引流管(用16號胃管)。

肺段界限的定位有兩種方法：①夾閉或切斷靶段支氣管后膨肺，保留肺段通氣后膨張，而靶段肺組織塌陷。用電鉤在肺表面劃出段間界線。②向縫閉的靶肺段支氣管遠端注射亞甲藍，亞甲藍經支氣管內彌散至肺泡，使靶肺段顯示為藍色，正常肺段無變色，從而清晰顯示肺段界線(圖1)。

術后24～48 h復查胸部X線平片，了解余肺復張情況。術后胸腔引流≤100 ml/d，即可拔除引流管。鼓勵患者術后早期下床活動，進行功能鍛煉。

圖1 亞甲藍顯示肺段界限 A.向縫閉的靶肺段支氣管遠端注射亞甲藍；B.靶肺段顯示為藍色，正常肺段無變色；C.根據亞甲藍顯示的肺段界線，切斷段間裂

2 結果

所有手術均順利完成，無中轉開胸手術。行左固有上葉切除1例，左上葉舌段切除3例，左下葉背段切除1例，左下葉基底段切除1例，右下葉背段切除5例，右上葉后段聯(lián)合下葉背段切除1例，右下葉基底段切除3例。手術時間(139.4±32.6)min，術中出血量(160.2±48.1)ml。術后病理非小細胞肺癌9例(肺腺癌7例，肺鱗癌2例)，轉移性脂肪肉瘤1例，結核球1例，肺囊腫2例，炎性假瘤1例，肺硬化性血管瘤1例。9例肺癌均同期行系統(tǒng)性淋巴結清掃，(13.3±1.9)枚，冰凍及石蠟病檢均證實為N0。術后胸腔引流管留置(2.9±0.9)d，術后住院(10.6±0.8)d。術后均無呼吸系統(tǒng)及其他并發(fā)癥。

3 討論

解剖性肺段切除是指分別解剖處理相應的肺段支氣管及肺血管，進而切除一個或多個肺段組織。肺段切除在解剖性切除肺部病灶的前提下，可保留更多的肺組織，保護患者的肺功能。

根據病灶部位評估無法行楔形切除的肺良性病變或肺轉移瘤患者，首選解剖性肺段切除。而對于術前懷疑肺癌的患者，肺段切除如何選擇呢？針對這一問題，近年來，國內外學者做了許多相關研究，結果顯示腫瘤直徑是明顯影響術后生存的因素[4]；切除邊緣寬度>腫瘤直徑者，復發(fā)率更低[5]。對比肺段切除和肺葉切除(綜合開放和胸腔鏡手術)治療Ⅰa期非小細胞肺癌，兩者在腫瘤學臨床效果、復發(fā)率、生存率等差異無統(tǒng)計學意義，對于Ⅰb期肺癌患者，肺段切除術后復發(fā)率明顯高于肺葉切除，而生存率明顯低于后者[6]。經過研究總結，中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)[7]擬定了解剖性肺段切除術或肺楔形切除術的指征：①高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術的主要風險；②CT提示肺內周圍型病變(指位于肺實質外側1/3)，且病變直徑≤2 cm，并具備以下一個特征：病理證實為腺癌，CT隨診1年以上高度可疑癌，CT提示磨玻璃樣影中實性成分≤50%；③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm或切緣距離≥病變直徑，術中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術之前，應對肺門和縱隔淋巴結進行系統(tǒng)采樣。

本文所有病例均符合上述標準，同時切除范圍也達到要求。為嚴格肺癌分期，我們術中將清掃的淋巴結送快速冰凍切片，如有淋巴結轉移，則更改手術方式為肺葉切除。

近年來，單孔胸腔鏡肺葉切除技術逐漸成熟，也為單孔胸腔鏡肺段切除做了良好的技術鋪墊，不少探索也證實了單孔胸腔鏡肺段切除的可行性[8～10]。在手術時間、術后拔管時間及并發(fā)癥發(fā)生率等相關數(shù)據上，單孔胸腔鏡手術是安全、可靠的[11]。隨著經驗的積累，能夠達到傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌系統(tǒng)淋巴結清掃的要求。由于切口在一個肋間，術后疼痛、胸壁感覺異常等不適較傳統(tǒng)手術明顯減輕[12]。在安全可行的前提下，單孔胸腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，更促進了肺功能的保護，進一步發(fā)揮肺段切除的優(yōu)勢。

同時，單孔胸腔鏡肺段切除存在以下困難：

從技術角度來講，單孔胸腔鏡下的視覺感受和幾何特征與三孔腔鏡完全不同，單孔胸腔鏡鏡頭和所有操作器械均同一切口進出，器械間相互干擾，肺暴露欠佳，且需反復交換器械進出，從而增加手術的難度。三孔胸腔鏡解剖性肺段切除的手術經驗是開展單孔胸腔鏡手術的基礎。盡管單孔胸腔鏡下的視覺感受和幾何特征與三孔腔鏡不同，但在胸腔鏡下操作的基本動作和技巧是一致的。單孔胸腔鏡下肺段切除的方式，對肺動脈、肺靜脈和支氣管的處理順序，應根據不同的肺段、肺裂發(fā)育情況而定：肺裂發(fā)育良好的，可先解剖肺裂，處理肺動脈，再處理肺靜脈、支氣管；對于肺裂發(fā)育不全者，可按照“單向式”切除模式，先在肺門處理靜脈，由表及里，逐一處理。但是，段間的肺裂一定是最后處理。

解剖性肺段切除術的另一技術難點在于如何準確判斷靶肺段血管、支氣管和肺段界線。術前胸部CT肺血管三維重建對術中肺段血管的辨認有一定幫助。然而更重要的是外科醫(yī)生對肺血管的解剖要有深刻的認識和掌握，在手術過程中保持清晰的三維解剖概念。這些經驗一方面可通過解剖學獲得，另一方面肺葉切除時對肺血管的分布情況的觀察和經驗積累也會對手術有很大幫助。同時，外科醫(yī)生在開展全胸腔鏡肺段切除時，可根據肺段部位切除的難易程度選擇病例，有學者總結解剖性肺段切除由易到難順序為：下葉背段，左上葉舌段，下葉基底段，左上葉固有段。下葉背段血管、支氣管解剖部位相對固定，清晰容易辨認，基底段的切除也相對簡單。左上葉固有段切除相對難度更大，因上葉固有段的血管位置較深，且變異率高，辨識難度加大[13]。

靶肺段與鄰近肺段的界線的判斷也是單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術的難點之一，目前較多采用的方法有：①根據肺段間靜脈解剖走行判定；②夾閉或切斷靶段支氣管后膨肺，保留肺段通氣后膨脹，而靶段肺組織塌陷以分辨界線，通過肺的充氣與萎陷界線來判斷段間界線。日本學者Okada等[14]首先采用纖維支氣管鏡引導下靶肺段選擇性高頻通氣的方法，使得靶肺段膨張，周圍正常肺組織無膨脹，從而顯示界線。Misaki等[15,16]則通過術中解剖結合術前三維CT重建技術，確定靶肺段的主要供血動脈，手術結扎該供血動脈后，經靜脈注射靛氰綠(3.0 mg/kg)，通過紅外線胸腔鏡系統(tǒng)觀察，分布有靛氰綠的正常的肺組織在紅外線胸腔鏡下顯示為藍色，無靛氰綠分布的靶段無變色，從而顯示出靶向肺段界線，通過電刀電凝臟胸膜標記便于手術切除。但此方法需要特殊顯色劑及配備有紅外設備的胸腔鏡系統(tǒng)，難以推廣使用。本研究所采用的亞甲藍定位的方法，即離斷靶肺段支氣管后，向縫閉的靶肺段支氣管遠端注射亞甲藍，亞甲藍經支氣管內彌散至肺泡，使靶肺段顯示為藍色，正常肺段無變色，從而清晰顯示肺段界線。此方法簡單易行，臨床應用效果良好。

綜上所述，3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術具有最大限度保留肺功能的優(yōu)勢，對于良性病變、肺功能不良患者、部分轉移性腫瘤以及部分Ⅰa期非小細胞肺癌患者，具有良好的適應證，手術方式可行。對于非小細胞肺癌患者，術前充分評估確定手術適應證尤為重要，包括腫瘤直徑≤2 cm，術前PET-CT等檢查提示N0，但其長期生存結果仍有待大量病例的積累和長期隨訪。

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(修回日期：2015-09-29)

(責任編輯：王惠群)

Application of 3-cm Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Anatomical Segmentectomy

ZhangRuijie,CaiYixin,ZhangNi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:FuXiangning,E-mail:fuxn2006@aliyun.com

Objective To study the feasibility and safety of application of 3-cm uniportal video-assisted thoracoscopic anatomical segmentectomy. Methods A total of 15 patients underwent uniportal video-assisted thoracoscopic segmentectomy in our hospital between September 2014 and January 2015. A 3-cm incision was made at the fifth intercostal space on the midaxillary line to insert the thoracoscope for anatomical segmentectomy. Intraoperative freezing section pathology was performed to check the lesion properties and whether the bronchial stump and the cutting edge of segment had residual tumor. Results All the operations were preformed successfully. No intraoperative conversion to thoracotomy was required. No postoperative complications were observed. The mean operation time was (139.4±32.6) min, the mean intraoperative blood loss was (160.2±48.1) ml, the mean thoracic drainage time was (2.9±0.9) d, and the mean postoperative hospital stay was (10.6±0.8) d. Conclusion Uniportal video-assisted thoracoscopic anatomical segmentectomy is safe and feasible, but further investigation is needed for its clinical promotion.

Uniport; Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS); Segmentectomy

A

1009-6604(2016)01-0050-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.014

2015-05-10)

*通訊作者，E-mail：fuxn2006@aliyun.com