石麗萍許學(xué)嵐 王春平 周 明 曾秀華 黃曉玲 王麗娜 陳 艷

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦二科，深圳 518000)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)的比較

石麗萍*許學(xué)嵐 王春平 周 明 曾秀華 黃曉玲 王麗娜 陳 艷

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦二科，深圳 518000)

目的 探討腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析2008年1月～2014年8月子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)95例資料，其中腹腔鏡手術(shù)50例，開腹手術(shù)45例，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動及術(shù)后住院時間。 結(jié)果 腹腔鏡組1例中轉(zhuǎn)開腹，其余均成功完成手術(shù)。與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時間短[(62.6±10.2)min vs. (81.7±9.7)min,t=-9.302,P=0.000]，出血量少[(73.1±19.0) ml vs. (96.3±13.7) ml,t=-6.742,P=0.000]，下床活動早[(12.2±1.5) h vs. (23.1±1.8) h,t=-31.620,P=0.000]，術(shù)后住院時間短[(4.3±1.2) d vs. (6.0±0.8) d,t=-7.879,P=0.000]。 結(jié)論 腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短，在操作技術(shù)熟練的情況下，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡; 闊韌帶肌瘤; 手術(shù)時間; 回顧性分析

闊韌帶肌瘤可分為真、假兩種類型，真性闊韌帶肌瘤源于子宮圓韌帶、周圍闊韌帶組織及卵巢子宮韌帶，不連接子宮；假性闊韌帶肌瘤連接子宮體或?qū)m頸側(cè)壁，生長于闊韌帶周圍，輸尿管及子宮血管組織被推至盆腔，是子宮漿膜下肌瘤的一種類型。臨床上大多數(shù)為假性闊韌帶肌瘤。闊韌帶肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的實(shí)體良性腫瘤，由于其生長位置特殊，鄰近血管及輸卵管，傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作相對困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，在腹腔鏡支持下行闊韌帶肌瘤剔除術(shù)已表現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，但闊韌帶肌瘤與輸尿管子宮動脈距離較近，周圍有豐富的淋巴管血管，切除時常用電凝止血，容易對輸尿管造成熱損傷，術(shù)中如何避免出血及輸尿管損傷已成為熱點(diǎn)問題[1]。我院2008年1月～2014年8月在腹腔鏡下行闊韌帶肌瘤剔除術(shù)50例，根據(jù)肌瘤位置避開血管及遠(yuǎn)離輸尿管做不同方向切口，將預(yù)防出血及輸尿管損傷作為手術(shù)成功的關(guān)鍵，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)45例相比，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，自己觸及腹部包塊10例，尿頻3例，月經(jīng)期延長7例，下腹隱痛2例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)73例。婦科B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，術(shù)前診斷闊韌帶肌瘤47例，卵巢腫瘤可能7例，漿膜下肌瘤41例，均通過手術(shù)及病理檢查確認(rèn)闊韌帶肌瘤。根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟(jì)條件等因素，行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)50例(腔鏡組)，開腹肌瘤剔除術(shù)45例(開腹組)。術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查及宮頸病理學(xué)檢查，排除子宮內(nèi)膜病變，無手術(shù)禁忌證。2組年齡、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、術(shù)前B超提示腫瘤直徑無顯著差異(表1)，有可比性。

組別年齡(歲)體重指數(shù)肌瘤直徑(cm)術(shù)前診斷闊韌帶肌瘤卵巢腫瘤可能漿膜下肌瘤腹部手術(shù)史?腔鏡組(n=50)37．2±4．622．32±1．716．32±2．482242413開腹組(n=45)36．9±4．821．89±1．786．19±2．372531714t(χ2)值t=0．311t=1．152t=0．261χ2=1．270χ2=0．304P值0．7570．2520．7950．5300．581

*腔鏡組有剖宮產(chǎn)史5例、輸卵管切除術(shù)史4例、卵巢囊腫剝除術(shù)史2例、闌尾切除術(shù)史2例；開腹組有剖宮產(chǎn)史4例、輸卵管切除術(shù)史6例、卵巢囊腫剝除術(shù)史3例、闌尾切除術(shù)史1例

1.2 方法

腔鏡組：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置舉宮器，留置導(dǎo)尿管，頭低臀高位30°，氣腹針形成CO2氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上緣穿刺10 mm trocar置鏡，分別于恥骨聯(lián)合上2橫指，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5、10、5 mm trocar，鏡下確認(rèn)闊韌帶肌瘤位置、大小及周圍比鄰關(guān)系。注射器抽取生理鹽水20～100 ml加垂體后葉素，經(jīng)皮注射于肌瘤周圍體部。用無損傷鉗提起闊韌帶前葉或后葉，于肌瘤表面最凸起近圓韌帶及子宮處，切開闊韌帶近子宮圓韌帶側(cè)，深達(dá)瘤體，切口長度約為肌瘤直徑的2/3，切口可稍偏大。電凝鉤打開肌瘤包膜，分離出包膜與肌瘤之分界，避免損傷輸尿管及血管。配合肌瘤抓鉗鉗夾肌瘤向上提拉，通過腹腔鏡沖洗管將生理鹽水注入肌瘤與包膜間隙，用剝瘤器逐步分離，旋切器旋切肌瘤取出送病理檢查。若遇管狀物，切勿輕易切斷，防止誤傷輸尿管。若遇小血管應(yīng)先電凝，直至肌瘤完全分離。電凝后切斷基底部前，確認(rèn)基底部周圍的子宮動脈及輸尿管走行，并反復(fù)檢查有無肌瘤碎屑遺留及活動性出血點(diǎn)。沖洗瘤腔，一般瘤腔無滲血或少量滲血。連續(xù)縫合切口邊緣的腹膜及瘤腔基底部。

開腹組：連續(xù)硬膜外阻滯，平臥位，取平行恥骨聯(lián)合上2橫指的橫切口或下腹部臍恥間正中縱行切口手術(shù)，注射器抽取生理鹽水20～100 ml加垂體后葉素，注射于肌瘤及子宮體部，將肌瘤與包膜分界分離，逐步使用分離鉗和剝瘤器分離肌瘤周邊組織，沖洗瘤腔，連續(xù)縫合切口邊緣的腹膜及瘤腔基底部，查瘤腔無滲血，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷中提取手術(shù)時間，出血量，術(shù)后下床時間(拔除尿管后可適當(dāng)下地活動)，術(shù)后住院時間(切口愈合、體溫正?？沙鲈?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腔鏡組和開腹組子宮闊韌帶肌瘤手術(shù)及術(shù)后情況

腔鏡組49例順利完成手術(shù)，1例肌瘤直徑約10 cm，向下至陰道旁，考慮縫合及止血困難，中轉(zhuǎn)開腹。開腹組均順利完成手術(shù)。2組均無大出血及鄰近器官損傷發(fā)生。相比于開腹組，腔鏡組手術(shù)時間短，出血少，下床活動早，術(shù)后住院時間短(P<0.05)，見表2。

組別闊韌帶肌瘤類型真性假性手術(shù)時間(min)出血量(ml)下床時間(h)術(shù)后住院時間(d)腔鏡組(n=50)64462．6±10．273．1±19．012．2±1．54．3±1．2開腹組(n=45)34281．7±9．796．3±13．723．1±1．86．0±0．8t(χ2)值χ2=0．287t=-9．302t=-6．742t=-31．620t=-7．879P值0．5920．0000．0000．0000．000

2.2 隨訪

所有患者出院時及術(shù)后1個月復(fù)查B超，均無輸尿管擴(kuò)張；腔鏡組和開腹組出院時檢查各有2例盆腔血腫，大小分別約4.1 cm×3.0 cm，3.3 cm×1.9 cm和3.2 cm×3.2 cm， 2.8 cm×3.7 cm，無高熱、下腹痛及不規(guī)則陰道流血等癥狀，小便正常，術(shù)后1個月復(fù)查B超血腫均吸收。腔鏡組35例及開腹組30例術(shù)后3、6及12個月復(fù)查B超無異常，患者無不適。腔鏡組10例及開腹組8例隨訪6個月，B超檢查無異常。

3 討論

子宮闊韌帶肌瘤臨床較為少見，僅根據(jù)婦科影像學(xué)檢查很難確診，極易誤診為卵巢腫瘤[2]，約占子宮肌瘤的1.5%～2.0%[3]，闊韌帶內(nèi)有生長豐富的血管，基底部有子宮動脈及輸尿管穿行。術(shù)中易誤傷輸尿管和周圍血管，致輸尿管漏、盆腔血腫及大出血，重者危及生命，故闊韌帶肌瘤手術(shù)曾為腹腔鏡手術(shù)慎重操作或禁忌證[4]。

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)有逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢[5,6]。由于子宮闊韌帶肌瘤屬特殊部位的病變，其周圍組織疏松，包膜相對較薄，在手術(shù)過程中，通過沖水可使手術(shù)視野清晰，辨別復(fù)雜組織結(jié)構(gòu)，避免損傷輸尿管及基底部血管叢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。吳麗芳等[7]報(bào)道在闊韌帶肌瘤剔除術(shù)中利用腹腔鏡配合水分離技術(shù)相比于常規(guī)腹腔鏡分離技術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，術(shù)后效果良好。本研究中相比于開腹組，腹腔鏡組創(chuàng)傷小，下床活動早，住院時間短。

對我院成功進(jìn)行腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術(shù)的臨床資料歸納后，我們總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①注射垂體后葉素稀釋液或單純生理鹽水時應(yīng)將注射部位選為瘤體中心、表面、宮體、子宮膀胱反折腹膜及瘤體靠闊韌帶外側(cè)漿膜層，目的是止血、促進(jìn)肌瘤收縮，推開膀胱及輸尿管。②打開肌瘤包膜前明確闊韌帶肌瘤的部位、大小、類型，預(yù)測輸尿管及大血管的位置變異，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管的走行，若肌瘤位置較深、較大，可先游離輸尿管。避免術(shù)中輸尿管損傷及出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。③選擇肌瘤切口位置時，應(yīng)方便術(shù)者分離、剝除肌瘤以及術(shù)后切口縫合，避免誤傷輸尿管及周圍血管，以我們的經(jīng)驗(yàn)，建議選擇肌瘤突起近宮體及圓韌帶側(cè)，以縱向或弧形切口為主。④包膜與肌瘤分離時，沖水使視野清晰，注重動作輕柔，逐次分離，闊韌帶肌瘤周圍組織疏松，用撥桿輕輕分離即可。遇到管狀物，不輕易切斷，檢查是否為輸尿管，遇到小血管先電凝，減少出血量，直到完全分離肌瘤組織。⑤縫合過程中，注意肌瘤基底部縫合，但注意不要改變輸尿管的走行，避免造成損傷。觀察瘤腔中若滲血輕微，可不作處理，如瘤腔太大，放置腹腔引流管防止術(shù)后血腫形成。創(chuàng)面放置止血貼，必要時留置引流管。

真性闊韌帶肌瘤臨床上少見，腹腔鏡下剔除缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。在特定情況下，腹腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)治療的原則、適應(yīng)證和禁忌證應(yīng)服從開腹子宮肌瘤手術(shù)的原則[8]。本研究1例中轉(zhuǎn)開腹，因?yàn)榧×鲶w積較大，突向陰道內(nèi)，瘤腔大，空間小，輸尿管嚴(yán)重移位，靠近子宮動脈，縫合止血困難，其余49例采用腹腔鏡配合水分離技術(shù)，成功剔除闊韌帶肌瘤。

1 阮 冉.水分離法在腹腔鏡闊韌帶肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會.腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):310-312.

2 Tamiolakis D,Venizelos J,Karamanidis D,et al.Broad ligament recurrence of ovarian granulosa cell tumour detected by touch imprint cytology.Cytopathology,2003,14(4):226-227.

3 黃紹佩,張慶華.子宮闊韌帶肌瘤剔除兩種術(shù)式治療效果比較.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(4):384.

4 王麗英,李 斌.較困難的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù):附142例臨床報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):456-458.

5 關(guān)阿娜.腹腔鏡下大闊韌帶肌瘤剝除術(shù)8例臨床分析.中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(7):834-836.

6 楊偉紅,程忠平,戴 紅,等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合肌瘤挖出術(shù)治療闊韌帶肌瘤的臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(12):1267-1270.

7 吳麗芳,張 甦,萬擇秋.水分離技術(shù)在腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用.中國婦幼保健,2013,28(20):3375-3376.

8 隋 龍.子宮肌瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(3):201-203.

(修回日期：2015-09-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between Laparoscopic and Open Myomectomy for Broad Ligament Myoma

ShiLiping,XuXuelan,WangChunping,etal.

DepartmentofGynecologyWardⅡ,LuohuDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000,China

Communicationauthor:ShiLiping,E-mail: 1612380227@qq.com

Objective To explore the clinical effects of laparoscopic myomectomy (LM) for broad ligament myoma.Methods A total of 95 patients who received myomectomy for the treatment of broad ligament myoma in our hospital from January 2008 to August 2014 were retrospectively analyzed. Of them, 50 patients were treated with LM (LM group) and 45 patients with open myomectomy (open group). The operation time, bleeding volume during operation, ambulation time and hospitalization time after operation were compared between the two groups. Results The operation was successfully completed in all the patients expect one in the LM group who underwent a conversion to open myomectomy. As compared to the open group, the LM group showed shorter operation time [(62.6±10.2) min vs. (81.7±9.7) min,t=-9.302,P=0.000], less blood loss [(73.1±19.0) ml vs. (96.3±13.7) ml,t=-6.742,P=0.000], earlier ambulation time [(12.2±1.5) h vs. (23.1±1.8) h,t=-31.620,P=0.000] and shorter hospitalization after operation [(4.3±1.2) d vs. (6.0±0.8) d,t=-7.879,P=0.000]. ConclusionLaparoscopic myomectomy for broad ligament myoma is safe and feasible, being worthy of widespread in clinical practice in skilled hands.

Laparoscopy; Broad ligament myoma; Operation time; Retrospective analysis

A

1009-6604(2016)01-0028-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.008

2015-05-21)

*通訊作者，E-mail：1612380227@qq.com