鄭笛 魏彤 黃云萍

地佐辛或氯胺酮配伍咪唑安定在小兒基礎(chǔ)麻醉中的比較

鄭笛 魏彤 黃云萍

目的比較地佐辛或氯胺酮配伍咪唑安定在急診手外科患兒基礎(chǔ)麻醉中的效果及不良反應(yīng)。方法80例急診手外科患兒，隨機分為MD組（咪唑安定+地佐辛）與MK組（咪唑安定+氯胺酮）各40例，入手術(shù)室后兩組均予以丙泊酚靜脈推注，B超及神經(jīng)刺激儀引導下行腋路神經(jīng)阻滯。觀察術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)及蘇醒情況及各時間點生命體征。結(jié)果與MK組比較，MD組麻醉后OSS/A評分≤4分起效時間延長，術(shù)中咳嗽，吞咽活躍發(fā)生率低，術(shù)后煩躁AFPS評分低，差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論地佐辛配伍咪唑安定用于小兒基礎(chǔ)麻醉與氯胺酮配伍咪唑安定比較，術(shù)中管理平穩(wěn)麻醉并發(fā)癥少，術(shù)后蘇醒良好，但麻醉起效較慢。

地佐辛 咪唑安定 小兒基礎(chǔ)麻醉

手外科小兒患者因疼痛恐懼哭鬧需在入手術(shù)室前行基礎(chǔ)麻醉。氯胺酮因鎮(zhèn)痛作用強，呼吸抑制輕，循環(huán)輕度興奮，價格優(yōu)廉等優(yōu)勢在臨床應(yīng)用廣泛。但因其精神癥狀等副作用以及目前市場供應(yīng)不穩(wěn)定，臨床開始嘗試其他藥物進行基礎(chǔ)麻醉。阿片部分受體激動-拮抗藥地佐辛呼吸抑制作用較輕并具一定鎮(zhèn)痛作用，用于小兒基礎(chǔ)麻醉也較為安全，兩者均可配伍咪唑安定達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)麻醉效果，本文比較兩種藥物在臨床應(yīng)用中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年2月靜脈基礎(chǔ)麻醉復(fù)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯行手外科手術(shù)患兒80例，男49例，女31例；年齡1～7歲。體重8～36kg，ASA I級。無呼吸循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。手術(shù)時間1～2h。隨機分為兩組，MK組（咪唑安定+氯胺酮+阿托品），MD組（咪唑安定+地佐辛）。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準患兒家屬知情同意。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，手術(shù)室外家長陪同開放外周靜脈。MK組予以咪達安定10mg，氯胺酮100mg，阿托品0.5mg配成混合液5ml。MD組以咪達安定10mg地佐辛10mg配成4ml。兩組各以0.05ml/kg靜脈推注。待其OSS/A評分＜4分（對正常聲音呼喚反應(yīng)遲鈍）推入手術(shù)室，常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測，面罩給氧，靜脈緩慢推注丙泊酚1mg/kg后在B超及神經(jīng)刺激儀引導下行腋路臂叢阻滯，根據(jù)年齡及體重予以0.25%～0.3%耐樂品1ml/kg，10min后消毒鋪巾手術(shù)開始。術(shù)中丙泊酚5～7mg/（kg·h）輸液泵維持，若患兒有體動則靜脈追加丙泊酚1mg/kg及局部麻醉至縫合畢停止，術(shù)中出現(xiàn)屏氣或呼吸抑制，當氧飽和度＜95%則予以托下頜直至面罩加壓輔助呼吸。術(shù)畢患兒送入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），觀察30min及采用改良Aldrete評分，評估滿10分（自主活動四肢及抬頭，能深呼吸及咳嗽，血壓為麻醉前＜±20%，意識清醒，空氣吸入＞92%）出PACU。

1.3 觀察指標 記錄靜脈推注后至OSS/A評分Ⅲ級（僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)）的起效時間，記錄術(shù)中呼吸抑制（需托下頜，面罩加壓給氧），咳嗽，喉痙攣（出現(xiàn)喉鳴、三凹體征、紫紺、加壓給氧困難），惡心嘔吐例數(shù)。記錄PACU滯留時間及蘇醒期躁動情況以AFPS評分評估：1分：清醒合作。2分：哭鬧需安慰。3分：煩躁無法安慰。4分：易怒定向障礙，觀察術(shù)中至術(shù)后＜12h不良反應(yīng)。觀察四個時間段注藥前（T1），靜脈推注丙泊酚后神經(jīng)穿刺時（T2），術(shù)中40min時（T3）術(shù)畢，（T4）的生命體征。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。以（x±s）表示，組間比較用配對t檢驗，組內(nèi)各時間點比較用方差分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 差異無統(tǒng)計學意義見表1。

表1 一般資料比較（x±s）

2.2 臨床各指標比較 與MK組比較MD組起效時間明顯延長，麻醉中咳嗽、吞咽活動、蘇醒后AFSP評分與MK組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床各指標比較［n（x±s）］

2.3 兩組各節(jié)點生命體征比較 見表3。

表3 生命體征比較（x±s）

3 討論

肌肉注射給藥因藥物被動性彌散入毛細血管循環(huán)，常出現(xiàn)吸收慢且不完善，故本院患兒入手術(shù)室前的基礎(chǔ)麻醉采取靜脈推注給藥。氯胺酮為非巴比妥類靜脈麻醉劑，具有淺睡眠、強鎮(zhèn)痛作用，其起效迅速，興奮交感系統(tǒng)，對呼吸無嚴重抑制。在缺少氣管插管和機械通氣手術(shù)條件下，氯胺酮為首選麻醉藥物［1］。氯胺酮在蘇醒期可產(chǎn)生精神癥狀如煩躁，譫妄，幻覺等，雖可通過合用咪唑安定及丙泊酚緩解，但本資料顯示仍有一部分兒童在蘇醒期發(fā)生煩躁。研究［2］表明，為大鼠進行多次大劑量或小劑量的氯胺酮注射，均可引起發(fā)育早期大鼠出現(xiàn)空間學習與記憶的損害并對新生大鼠的認知功能也造成一定影響。這可能與氯胺酮上調(diào)海馬NMDAR2，轉(zhuǎn)運體NR2A，NR2B表達相關(guān)。而海馬結(jié)構(gòu)是與學習記憶有關(guān)的重要腦區(qū)。氯胺酮對人類發(fā)育中大腦潛在神經(jīng)毒性作用有待進一步研究。除此之外氯胺酮可使咽，氣道分泌物增多，因而導致吞咽頻繁，嘔吐，咳嗽，屏氣甚至喉痙攣，而急診小兒常伴有不同程度上呼吸道感染，故用藥需配伍阿托品抗膽堿，抑制腺體分泌。并需嚴格執(zhí)行禁食禁飲標準，術(shù)中更需嚴密觀察，備好吸引器做好輔助呼吸準備。氯胺酮近期市場供應(yīng)不穩(wěn)定，也迫使各院尋求替代藥物。

地佐辛為阿片受體混合激動-拮抗劑，完全激動k受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及輕度鎮(zhèn)靜作用［3］，部分激動μ受體，不產(chǎn)生典型μ受體依賴［4-5］，可使平滑肌松弛，減少惡心嘔吐發(fā)生率［6］，對δ受體幾乎無活性，臨床很少產(chǎn)生煩躁不安焦慮不適［7］。地佐辛呼吸抑制作用輕，為嗎啡的50%，但對患有哮喘兒童會加重。其藥動學表明［8］靜脈推注15min后開始產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，本資料顯示與咪唑安定合用后要達到OSS/A評分Ⅲ級需要3～5min，明顯長于氯胺酮組，其鎮(zhèn)靜作用也主要由咪唑安定產(chǎn)生。且入手術(shù)室后對外周環(huán)境反應(yīng)較氯胺酮組敏感，靜脈推注丙泊酚后方可滿足神經(jīng)阻滯麻醉深度。地佐辛組與氯胺酮比較，術(shù)中咳嗽，吞咽活躍及術(shù)后躁動發(fā)生率明顯降低，因而使術(shù)中麻醉更平穩(wěn)。兩組在各時段的生命體征無明顯差異。氯胺酮需輔助呼吸較地佐辛組較多，同時發(fā)生一起有呼吸道感染患兒的喉痙攣，但差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，地佐辛配伍咪唑安定用于小兒基礎(chǔ)麻醉與氯胺酮配伍咪唑安定比較，術(shù)中管理平穩(wěn)，麻醉并發(fā)癥少，術(shù)后蘇醒無煩躁，但起效較氯胺酮組慢。

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［6］Chris J,Shujuan M,Madeline U,et al.Discovery of muopid selective ligands derived from I-aminotetralin scaffolds made v iamet alcaralyzed ring-opening reactions.Bioorg Med Chem Lett, 2009, 15(4)： 1228-1232.

［7］李慎占,董河.地佐辛的臨床應(yīng)用研究.醫(yī)學綜述,2012,18(23)：4021-4023.

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ObjectiveTo compare effect of Dezocine and ketamine combined with midazolam in basal anesthesia to infants administered with emergency hand surgery.MethodsRandomly divided 80 cases of infants administered with emergency hand surgery into MD group（n=40 Intravenous injection of midazolam Dezocine）and MK group（n=40 Intravenous injection of midazolam ketamine）. After entering the operation room，the two groups were all administered with intravenous injection of propofol and axillary nerve block guided by B-scan and nerve-stimulator. The adverse reaction during and after operation，and recovery condition and vital signs were observed at each time node.ResultCompared with MK group，OSS/A score of MD group after anesthesia was up to 4 points，the time of taking effect was prolonged，cough was observed during operation，and incidence of swallowing activity was low，AFPS score of postoperative dysphoria was low. All above indices had signifi cant difference.ConclusionComparison of using Dezocine midazolam and ketamine midazolam in basal anesthesia for infants showed stable operative management and fewer complications，good recovery after operation，yet the anesthesia took effect slowly.

Dezocine Midazolam Infant basal anesthesia

310014 杭州整形醫(yī)院麻醉科