王延春 丁健 王土興

繼發(fā)性冠狀動脈夾層發(fā)生的原因與影像學(xué)特征分析

王延春 丁健 王土興

目的探討繼發(fā)性冠狀動脈夾層的原因及其影像學(xué)特征。方法回顧性分析2011年11月至2014年12月3例繼發(fā)性冠狀動脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果造影導(dǎo)管與冠狀動脈不同軸是導(dǎo)致繼發(fā)性冠狀動脈夾層發(fā)生的主要原因，影像學(xué)表現(xiàn)為造影導(dǎo)管“W”變形、導(dǎo)管呈現(xiàn)“掘地”樣運(yùn)動及導(dǎo)管作用于動脈壁形成“凸角”征。繼發(fā)性冠狀動脈夾層影像學(xué)主要表現(xiàn)為冠狀動脈真假腔間出現(xiàn)透亮的線樣內(nèi)膜片影，并隨假腔向血管遠(yuǎn)端推進(jìn)，呈“吹臘腸樣氣球”征。結(jié)論行冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)時，應(yīng)密切注意導(dǎo)管的位置和形態(tài)，仔細(xì)觀察、分析造影后的影像學(xué)表現(xiàn)，避免繼發(fā)性冠狀動脈夾層的發(fā)生。

繼發(fā)性冠狀動脈夾層 冠狀動脈介入治療 影像學(xué)診斷

繼發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）常繼發(fā)于冠狀動脈介入治療術(shù)，是一種急性血管并發(fā)癥，可引發(fā)一系列嚴(yán)重心臟不良事件，包括急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包填塞、心源性休克以及心源性猝死等。隨著冠狀動脈介入診療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，SCAD的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。本文對3例SCAD患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，旨在提高術(shù)者對SCAD發(fā)生、發(fā)展的影像學(xué)認(rèn)識，以便予以迅速而合理的處置，避免SCAD的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院自2011年11月至2014年12月因行冠狀動脈介入診療術(shù)而發(fā)生3例SCAD的冠狀動脈造影圖像，并對其進(jìn)行分析。男2例，女1例，年齡48～63歲。左主干累及前降支2例，右冠狀動脈近中段1例。

1.2 檢查方法 采用荷蘭飛利浦Arulla Xper FD20平板血管造影機(jī)，行常規(guī)左、右冠狀動脈造影，造影導(dǎo)管選擇美國COOK公司生產(chǎn)的JR4和JL4冠狀動脈造影專用導(dǎo)管，經(jīng)橈動脈置管，對比劑采用碘海醇注射液［（350mgI/ml，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司）］，手動推注，采集速率15幀/s。

2 結(jié)果

2.1 造影導(dǎo)管與冠狀動脈不同軸的影像表現(xiàn) （1）2例左冠狀動脈SCAD患者，可見造影導(dǎo)管頭端呈“W”形（見圖1A）。（2）1例右冠狀動脈SCAD患者，可見造影導(dǎo)管頭端呈“掘地”樣運(yùn)動（見圖2A）。（3）3例患者造影導(dǎo)管頭端與冠狀動脈管壁接觸部位均可見“凸角”征（見圖1B、2A）。

2.2 SCAD的冠狀動脈造影影像學(xué)表現(xiàn) （1）3例患者于冠狀動脈內(nèi)真假腔間可見透亮的線樣內(nèi)膜片影，并隨假腔的進(jìn)展而向血管遠(yuǎn)端推進(jìn)，呈“吹臘腸樣氣球”征（見圖1C-E）。（2）對比劑充盈假腔，遠(yuǎn)端真腔不顯影，并見假腔內(nèi)對比劑滯留（見圖1F、2B）。（3）病變段冠狀動脈正常分支因假腔擠壓而血流減少或無血流，亦可出現(xiàn)對比劑排空延遲或滯留（見圖1F）。（4）冠狀動脈管腔增寬。

圖 1 冠狀動脈造影

3 討論

冠狀動脈夾層分為原發(fā)性冠狀動脈夾層和繼發(fā)性冠狀動脈夾層。原發(fā)性冠狀動脈夾層臨床較少見，病因尚不明確；而SCAD常發(fā)生于各類心臟介入手術(shù)、心臟外科手術(shù)，以及胸部創(chuàng)傷、主動脈夾層等可累及冠狀動脈的各類疾病中［1-2］。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，SCAD的病因可歸納為：（1）無X線監(jiān)視下盲目推送導(dǎo)管，導(dǎo)管插入冠狀動脈過深，或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下。（2）導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊尺寸選擇不當(dāng)。（3）推注對比劑用力過大，尤其當(dāng)導(dǎo)管與冠狀動脈不同軸時。（4）冠狀動脈嚴(yán)重扭曲成角病變、嚴(yán)重偏心性病變、長節(jié)段和彌漫病變、嚴(yán)重鈣化病變、慢性閉塞性病變和復(fù)雜冠狀動脈病變。本資料中，3例患者術(shù)前冠狀動脈造影顯示內(nèi)膜完整，無對比劑滯留及冠脈增寬等征象；SCAD均發(fā)生于進(jìn)一步超選擇造影時，動脈內(nèi)膜初始撕裂部位在造影導(dǎo)管尖端與動脈管壁接觸處，原因?yàn)樵煊皩?dǎo)管與冠狀動脈管腔不同軸，且未引起術(shù)者的重視，反復(fù)加壓推注對比劑，最終導(dǎo)致SCAD的發(fā)生。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，造影導(dǎo)管與冠狀動脈不同軸是導(dǎo)致SCAD形成的主要原因［4］。手術(shù)過程中，術(shù)者需密切關(guān)注導(dǎo)管位置及形態(tài)，并能快速識別引起夾層發(fā)生的高危征象。通常冠狀動脈造影導(dǎo)管選用左Judkins型和右Judkins型，由軟質(zhì)尖端、中間軟管及管桿構(gòu)成，左Judkins型造影導(dǎo)管的尖端部和中間軟管呈“U”形。本組2例左主干SCAD發(fā)生內(nèi)膜撕裂前均可見造影導(dǎo)管的尖端部和中間軟管呈“W”形改變（見圖1A），究其原因?yàn)閷?dǎo)管與冠狀動脈不同軸且過度深插，管桿與導(dǎo)管頭端以“W”形的中間切跡點(diǎn)為支點(diǎn)發(fā)生杠桿作用，使支撐導(dǎo)管的力量放大后傳導(dǎo)至導(dǎo)管軟質(zhì)尖端，并作用于冠狀動脈管壁，導(dǎo)致導(dǎo)管前端開口一側(cè)血管壁受力向管腔外突出，呈現(xiàn)“凸角征”（見圖1B）。由于導(dǎo)管送進(jìn)方向的不同，左冠狀動脈的“凸角”常好發(fā)于左主干外側(cè)壁，右冠狀動脈則位于近端的內(nèi)下壁。當(dāng)“凸角”征發(fā)生于右冠狀動脈時，隨著心臟搏動，“凸角”往復(fù)運(yùn)動，形如鐵鍬掘地（見圖2A），極易造成危害。當(dāng)術(shù)中觀察到“凸角”征象時，必須立即撤出導(dǎo)管或小心調(diào)整導(dǎo)管位置，否則，導(dǎo)管尖端損傷內(nèi)膜后極易導(dǎo)致SCAD的發(fā)生。

及早識別已發(fā)生的局限性冠狀動脈夾層，一方面可以避免因繼續(xù)推送導(dǎo)管、反復(fù)造影而致夾層范圍擴(kuò)大的風(fēng)險，另一方面可以及時采取補(bǔ)救措施達(dá)到理想的治療效果。本資料中3例冠狀動脈夾層破口均位于導(dǎo)管尖端與冠脈管壁接觸部位。其影像學(xué)征象及動力學(xué)分析如下：（1）對比劑推注后在導(dǎo)管尖端與冠狀動脈管壁接觸部位可見線樣對比劑滯留影。（2）繼續(xù)推注對比劑，在導(dǎo)管尖端局部對比劑濃聚并凸向管腔，同時血管內(nèi)膜下可見一斜行透亮線，以透亮線為界對比劑出現(xiàn)明顯的密度差。（3）隨著反復(fù)推注對比劑，透亮線逐漸向冠狀動脈遠(yuǎn)端推進(jìn)，呈“吹臘腸樣氣球”表現(xiàn)，造影后遠(yuǎn)端血管不顯影，近端夾層假腔內(nèi)對比劑滯留，管徑增粗（見圖1C-E）。（4）如夾層推進(jìn)迅速，在造影后可見冠狀動脈主干的部分分支內(nèi)對比劑滯留（見圖1F），原因可能為分支開口被假腔蓋住，血流減少所致。

圖2 冠狀動脈造影

保守治療或藥物治療適用于病情穩(wěn)定、血流動力學(xué)未受明顯影響的SCAD患者［5］；對于癥狀持續(xù)或惡化的SCAD患者，冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)是最簡便、迅速的一種治療方法，其有相對的安全性及技術(shù)成熟性，主要適用于血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，受累血管夾層相對局限的患者，本資料中3例患者均采取了緊急支架置入（見圖2C），術(shù)后病情均穩(wěn)定，定期冠狀動脈CTA隨訪，顯示夾層均已閉合。而對于病情嚴(yán)重且無法進(jìn)行球囊擴(kuò)張或置入支架的SCAD患者，應(yīng)緊急進(jìn)行冠狀動脈搭橋術(shù)。

［1］Fabio DG,Vincenzo MG,Antonio A. Causation or coincidence? A case of sudden death due to spontaneous coronary artery dissection in presence of myocardial bridging.International Journal of Cardiology,2012.e32-e34.

［2］Cheng CI,Wu CJ,Hsieh YK. Percutaneous coronary intervention for iatrogenic left main coronary artery dissection.International Journal of Cardiology,2008,(02)：177-182.

［3］徐剛,胡厚源.冠狀動脈夾層的成因、影像學(xué)診斷及治療策略.中華老年多器官疾病雜志,2013,12(3)：232-236.

［4］龔志剛,丁世芳,陳志楠.等.冠狀動脈造影致右冠狀動脈開口-右冠竇夾層并支架植入1例,臨床心血管病雜志,2012,12：959-960.

［5］Tweet MS,Hayes SN,Pitta SR.Clinical features,management,and prognosis of spontaneous coronary artery dissection.Circulation, 2012, (5)：579-588.

ObjectiveTo analyse causes and imaging characteristics of secondary coronary artery dissection.MethodsA retrospective analysis of imaging fi ndings in three cases of secondary coronary artery dissection，from November 2011 to December 2014，was conducted，and related literatures were reviewed.ResultsDifferent axes between catheter and coronary artery was the leading cause of secondary coronary artery dissection，characterized as W deformed of catheter，dig-like movement of catheter，and the formation of bulge in the arterial wall. Bright intimal line was appeared between true and false lumen in secondary coronary artery dissection. With the propulsion to the distal vessel，the false lumen was showed as sausage-like balloon.ConclusionIn coronary angiography and percutaneous coronary intervention therapy，we should pay close attention to the location and shape of the catheter，and carefully observe and analyse the images，to avoid the occurrence of secondary coronary artery dissection.

Secondary coronary artery dissection Coronary intervention therapy Imaging diagnosis

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院