黃珺君，張 紅，章 巍，王 璽，龔玉紅，王廣發(fā)

(北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100034)

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·論著·

支氣管鏡下介入治療早期并發(fā)癥的獨立危險因素

黃珺君，張 紅，章 巍，王 璽，龔玉紅，王廣發(fā)△

(北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100034)

目的：分析支氣管鏡下介入治療早期并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，探討其對手術(shù)安全性的預(yù)測價值。方法： 回顧性分析北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科2014年12月至2015年12月接受支氣管鏡下介入治療的218例次患者的臨床資料，對可能與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)行分析。結(jié)果： 本組患者男123例次(56.4%)，女95例次 (43.6%)，無吸煙史者137例次(62.8%)，已戒煙者58例次(26.6%)，未戒煙者23例次(10.6%)。早期并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%(18/218)，主要并發(fā)癥包括新發(fā)呼吸衰竭、肺部感染、肺水腫、心律失常等。與總體并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的獨立危險因素有冠心病(B=1.545，P=0.006，OR=4.686，95%置信區(qū)間1.568～14.006)和慢性阻塞性肺病(B=1.037，P=0.049，OR=2.820，95%置信區(qū)間1.675～11.790)和未戒煙(B=1.412，P=0.032，OR=4.139，95%置信區(qū)間1.134～15.109)，與新發(fā)呼吸衰竭發(fā)生相關(guān)的獨立危險因素有冠心病(B=2.207，P=0.004，OR=9.087，95%置信區(qū)間2.028～40.714)、慢性阻塞性肺病(B=1.646，P=0.048，OR=5.188，95%置信區(qū)間1.783～34.375)和病變累及3個中心氣道(B=1.899，P=0.032，OR=6.680，95%置信區(qū)間1.182～37.740)。惡性病變組早期并發(fā)癥的獨立危險因素僅有未戒煙(B=2.953，P=0.006，OR=19.161，95%置信區(qū)間2.360～155.572)，良性病變組早期并發(fā)癥的獨立危險因素是冠心病(B=1.976，P=0.022，OR=7.214，95%置信區(qū)間1.324～39.298)。結(jié)論： 對于具有上述危險因素的患者應(yīng)加強(qiáng)圍介入操作期的監(jiān)測，以減少和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

支氣管鏡； 手術(shù)后并發(fā)癥； 危險因素

支氣管鏡下的氣道介入技術(shù)極大改變了中心氣道狹窄治療的現(xiàn)狀,但隨之而來的是手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥也日益增多,支氣管鏡下介入治療并發(fā)癥的發(fā)生率取決于多種因素，如操作者的熟練度和團(tuán)隊配合的經(jīng)驗等[1]，另外，患者相關(guān)因素(如病變部位、病變性質(zhì)和重要臟器基礎(chǔ)疾病等)也不容忽視。既往國外文獻(xiàn)報道的介入治療并發(fā)癥發(fā)生率因病變性質(zhì)、介入治療手段、并發(fā)癥類型和出現(xiàn)時間而異，總體在1%～25%之間，且早期并發(fā)癥(術(shù)后48 h以內(nèi))發(fā)生率高于晚期并發(fā)癥(術(shù)后48 h以上)發(fā)生率[2-5]。我國近年來介入呼吸病學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，就最高技術(shù)水平而言與國際水平接近，但國內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的危險因素的研究較少見。本研究旨在分析支氣管鏡下介入治療早期并發(fā)癥的患者相關(guān)獨立危險因素，以提高對并發(fā)癥的認(rèn)識，為提高介入治療的安全性和改善預(yù)后提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科2014年12月至2015年12月接受支氣管鏡下介入治療的218例次患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者的危險因素包括冠心病(由冠脈CTA或冠脈造影證實)、腦梗死、糖尿病、肝硬化、慢性腎功能不全(肌酐清除率≤60 mL/min×1.73m2)、心律失常、哮喘、慢性阻塞性肺病、高血壓病和近期支氣管鏡下介入治療(2周內(nèi))?；颊咝g(shù)中及術(shù)后48 h監(jiān)測記錄，觀察早期并發(fā)癥發(fā)生的情況，具體包括新發(fā)呼吸衰竭、需要治療的心律失常、嚴(yán)重氣道出血(即血量大于250 mL或需全身藥物治療、血管介入治療)、氣胸、縱膈氣腫、肺水腫、氣管食管瘺或支氣管胸膜瘺、急性冠脈綜合征、急性腦血管事件(包括急性腦梗死及腦出血)和死亡。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 支氣管鏡下介入治療術(shù)式

所有介入治療過程中均實時監(jiān)測心率、心律、呼吸頻率、血壓及氧飽和度。根據(jù)患者情況選擇不同的介入治療術(shù)式，主要包括球囊擴(kuò)張、冷凍治療、硬質(zhì)氣管支氣管鏡操作、激光治療、金屬支架置入術(shù)、硅酮支架置入術(shù)、覆膜支架置入術(shù)、T管置入術(shù)、高頻電凝術(shù)、電切治療術(shù)、支架位置調(diào)整術(shù)、支架取出術(shù)、異物取出術(shù)及生物膠封堵。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析檢驗連續(xù)變量的相關(guān)性，對可能與并發(fā)癥有關(guān)的因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入本研究共218例次，男123例次(56.4%)，女95例次 (43.6%)；年齡1～86歲(54.1±17.5歲)。參照聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織關(guān)于吸煙情況調(diào)查方法的標(biāo)準(zhǔn)化建議，無吸煙史者137例次(62.8%)，已戒煙者58例次(26.6%)，未戒煙者23例次(10.6%)，其中吸煙大于400支年者72例次(33.0%)?；颊咧杏?7例次(44.5%)為惡性病變，其余121例次(55.5%)為良性病變，病變類型及主要累及部位見表1和表2。

支氣管鏡下介入治療術(shù)式的選擇主要根據(jù)患者病變的性質(zhì)、部位,治療目標(biāo),心肺功能及其他全身情況綜合考慮，其具體介入治療術(shù)式見表3。

表1 主要病變類型

表2 主要累及部位

表3 支氣管鏡下介入治療術(shù)式

患者術(shù)前基礎(chǔ)病及其他相關(guān)臨床危險因素見表4，其中最常見的臨床危險因素為高血壓病、冠心病和近期支氣管鏡下介入治療。

患者的早期并發(fā)癥情況見表5，絕大多數(shù)患者未合并早期并發(fā)癥(91.7%)，且無死亡病例，也未見嚴(yán)重氣道出血、急性腦血管事件、氣管食管瘺或支氣管胸膜瘺，最常見的并發(fā)癥為新發(fā)呼吸衰竭。

早期并發(fā)癥的總體發(fā)生率為8.3%，患者相關(guān)危險因素與早期并發(fā)癥相關(guān)性見表6，其中呈顯著正相關(guān)的因素有冠心病(P=0.006)、慢性阻塞性肺病(P=0.042)、病變累及3個中心氣道(P=0.007)、未戒煙(P=0.003)、吸煙大于400支年(P=0.000)和惡性病變(P=0.048)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，冠心病(B=1.545，P=0.006，OR=4.686，95%置信區(qū)間1.568～14.006)、慢性阻塞性肺病(B=1.037，P=0.049，OR=2.820，95%置信區(qū)間1.675～11.790)和未戒煙(B=1.412，P=0.032，OR=4.139，95%置信區(qū)間1.134～15.109)均為獨立危險因素。

表4 患者基礎(chǔ)病及其他相關(guān)臨床危險因素

表5 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

新發(fā)呼吸衰竭的總體發(fā)生率為4.1%，患者相關(guān)危險因素與新發(fā)呼吸衰竭相關(guān)性見表7，其中呈顯著正相關(guān)的因素有冠心病(P=0.000)、慢性阻塞性肺病(P=0.033)、慢性腎病(P=0.034)、病變累及3個中心氣道(P=0.001)、未戒煙(P=0.004)和吸煙大于400支年(P=0.003)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，冠心病(B=2.207，P=0.004，OR=9.087，95%置信區(qū)間2.028～40.714)、慢性阻塞性肺病(B=1.646，P=0.048，OR=5.188，95%置信區(qū)間1.783～34.375)、病變累及3個中心氣道(B=1.899，P=0.032，OR=6.680，95%置信區(qū)間1.182～37.740)均為獨立危險因素。

因良性病變與惡性病變對早期并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著影響，故對樣本進(jìn)行亞組分析。惡性病變組患者相關(guān)危險因素與早期并發(fā)癥相關(guān)性見表8，其中有顯著相關(guān)性的因素有肝硬化(P=0.007)、慢性阻塞性肺病(P=0.049)、病變累及3個中心氣道(P=0.047)、未戒煙(P=0.000)和吸煙大于400支年(P=0.001),經(jīng)多因素Logistic回歸分析，僅未戒煙為獨立危險因素(B=2.953，P=0.006，OR=19.161，95%置信區(qū)間2.360～155.572)。良性病變組患者相關(guān)危險因素與早期并發(fā)癥相關(guān)性見表9，其中有顯著相關(guān)性的因素有冠心病(P=0.009),經(jīng)多因素Logistic回歸分析，僅冠心病為獨立危險因素(B=1.976，P=0.022，OR=7.214，95%置信區(qū)間1.324～39.298)。

表6 患者相關(guān)危險因素與早期并發(fā)癥相關(guān)性

表7 患者相關(guān)危險因素與新發(fā)呼吸衰竭相關(guān)性

表8 惡性病變組患者相關(guān)危險因素與早期并發(fā)癥相關(guān)性

表9 良性病變組患者相關(guān)危險因素與早期并發(fā)癥相關(guān)性

3 討論

在國外文獻(xiàn)的報道中，支氣管鏡下介入治療早期并發(fā)癥發(fā)生率為1%～20%，其中手術(shù)死亡率0.0%～0.5%[2-3,6]。本研究的早期并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，死亡率為0%，處于平均水平。北京大學(xué)第一醫(yī)院為國內(nèi)最早一批開展支氣管鏡下介入治療的醫(yī)院，其操作者的熟練度和團(tuán)隊配合的經(jīng)驗等均處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，而且病變累及較多中心氣道的復(fù)雜病例并不少見，因此尋找早期并發(fā)癥相關(guān)的獨立危險因素，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，本研究發(fā)現(xiàn)冠心病、慢性阻塞性肺病及未戒煙均為早期并發(fā)癥的獨立危險因素。

冠心病作為重要臟器常見的合并癥受到人們的重視，其中新近發(fā)生的心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作在《支氣管鏡應(yīng)用指南》中被明確列為禁忌證[7]，而國內(nèi)的支氣管鏡下介入治療目前沿用這一標(biāo)準(zhǔn)，但對于相對穩(wěn)定的冠心病是否影響并發(fā)癥的發(fā)生尚缺乏針對性研究，本研究結(jié)果提示冠心病是支氣管鏡下介入治療早期并發(fā)癥的獨立危險因素，且在良性病變亞組中是唯一的獨立危險因素。本研究僅1例次合并冠心病病例并發(fā)癥為急性冠脈綜合征，其余合并冠心病病例并發(fā)癥均表現(xiàn)為新發(fā)呼吸衰竭(其中1例次同時出現(xiàn)新發(fā)肺部感染)，多因素Logistic回歸分析同樣提示冠心病作為新發(fā)呼吸衰竭獨立危險因素使得該并發(fā)癥發(fā)生率升高約8倍，因此，對于相對穩(wěn)定的冠心病而言，除了應(yīng)警惕心肌缺血事件的發(fā)生，還應(yīng)注意呼吸功能的變化。根據(jù)《美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會關(guān)于非心臟手術(shù)術(shù)前評估指南(2014年版)》[8]，冠心病患者行非心臟手術(shù)的主要并發(fā)癥表現(xiàn)為心肌缺血和心功能惡化，主要機(jī)制為術(shù)中易出現(xiàn)氧供需失衡、心肌缺血加重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，且長期的冠脈病變令心功能儲備受損，無法滿足應(yīng)激狀態(tài)下的要求，但并未提及對呼吸系統(tǒng)的直接影響，而是否存在心臟功能惡化進(jìn)而累及呼吸系統(tǒng)，造成呼吸功能的衰竭仍存在疑問。另外，本研究的患者均存在嚴(yán)重呼吸疾病，因此呼吸功能的平衡更為脆弱，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的可能性也更大。本研究相應(yīng)病例中缺乏超聲心動等對心功能變化的評估，故無法明確判斷上述機(jī)制的存在，這有待進(jìn)一步研究探討。

吸煙被公認(rèn)為支氣管鏡下介入治療并發(fā)癥的危險因素[2]，然而對于不同吸煙狀態(tài)影響的權(quán)重各項研究結(jié)論則有所差異。Branislav 等[9]分析了464例針對惡性病變的支氣管鏡下介入治療，結(jié)果提示未戒煙狀態(tài)及吸煙時長大于60年與早期并發(fā)癥的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，但這兩項均不是獨立危險因素。本研究同樣發(fā)現(xiàn)未戒煙狀態(tài)及吸煙大于400支年對于早期并發(fā)癥的影響，證實未戒煙及吸煙負(fù)荷重都易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，尤其未戒煙甚至是總體并發(fā)癥和惡性病變亞組的獨立危險因素，使并發(fā)癥發(fā)生概率升高約5～19倍。在長期吸煙造成靶器官損害的基礎(chǔ)上，未戒煙狀態(tài)還持續(xù)造成氣道急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺內(nèi)細(xì)胞功能紊亂，削弱成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)，并使細(xì)胞凋亡增多[10]。因此，及時要求患者戒煙對減少支氣管鏡下介入治療的并發(fā)癥可起到額外的積極效益。

慢性阻塞性肺病同樣被多項研究證實為支氣管鏡下介入治療的危險因素[11-13]，這種負(fù)面影響不僅局限于因嚴(yán)重慢性阻塞性肺病而行支氣管鏡下介入治療的病例，而且出現(xiàn)于因其他病因行介入治療的病例，并區(qū)別于吸煙的影響?yīng)毩⒋嬖赱9]。本研究慢性阻塞性肺病不僅造成總體并發(fā)癥發(fā)生率的上升，而且是新發(fā)呼吸衰竭這一主要并發(fā)癥的獨立危險因素，使其發(fā)生率升高約9倍。因此對于合并慢性阻塞性肺病者，應(yīng)更加密切關(guān)注病情變化，尤其需及時監(jiān)測指尖氧飽和度、動脈血氣分析等呼吸功能相關(guān)指標(biāo)，警惕新發(fā)呼吸衰竭的出現(xiàn)。

目前國內(nèi)外尚未見病變累及中心氣道對于并發(fā)癥影響的研究，而根據(jù)本研究結(jié)果，在新發(fā)呼吸衰竭的亞組分析中，除了前述的冠心病及慢性阻塞性肺病外，病變累及3個中心氣道也為獨立危險因素。這可能與中心氣道廣泛受累后，病變相對復(fù)雜，操作時間較長，治療創(chuàng)面較大等因素相關(guān)，故而對于3個中心氣道均受累的患者應(yīng)積極監(jiān)測呼吸功能變化。

此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡與早期并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性(P=0.203)，即使在新發(fā)呼吸衰竭、良惡性病變的亞組分析中也未見顯著相關(guān)。既往研究表明，年齡與并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)，甚至成為獨立危險因素[4,9,12]，但那些研究的病變性質(zhì)及部位、合并癥、術(shù)前一般情況評分、介入治療術(shù)式選擇等均具有高度同質(zhì)性，而本研究的相關(guān)因素異質(zhì)性較大，且本研究病例年齡范圍跨度大，未成年病例及年齡大于80歲的高齡病例均未出現(xiàn)早期并發(fā)癥，提示可能病變情況及患者合并癥等因素相較于絕對年齡對早期并發(fā)癥的發(fā)生影響更大。

綜上所述，本組資料經(jīng)多因素Logistic回歸分析，提示冠心病、慢性阻塞性肺病、未戒煙等因素與支氣管鏡下介入治療早期并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，因此術(shù)前評價上述相關(guān)因素可初步判斷患者早期并發(fā)癥的發(fā)生率，可為順利度過圍術(shù)期以及提高手術(shù)安全性提供積極的臨床指導(dǎo)。

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(2016-03-17收稿)

(本文編輯：王 蕾)

Patient-related independent clinical risk factors for early complications following interventional pulmonology procedures

HUANG Jun-jun, ZHANG Hong, ZHANG Wei, WANG Xi, GONG Yu-hong, WANG Guang-fa△

(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

Objective： To investigate the early complication rate and identify patient-related indepen-dent clinical risk factors for early complications in patients following interventional pulmonology procedures. Methods: In the period from December 2014 to December 2015, sufficient data of Peking University First Hospital Respiratory and Critical Care Medicine Department for analysis were identified in 218 subjects. Interventional pulmonology procedures were performed in all the patients. Early complications after the procedures were defined as newly respiratory failure, arrhythmia requiring treatment, severe hemoptysis, pneumothorax, pneumomediastinum, pulmonary edema, tracheoesophageal fistulae, bronchopleural fistulae, acute coronary syndrome, acute cerebrovascular accident, and death. Patient-related clinical risk factors were defined as coronary atherosclerotic heart disease, cerebral infarction, diabetes mellitus, cirrhosis, chronic kidney disease, arrhythmia, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, hypertension, and previous interventional pulmonology treatment. The patient-related independent clinical risk factors which had close relations to the occurrence of early complications were analyzed by multivariate statistical analysis with Logistic regression. Results: There were 56.4% male and 43.6% female subjects in this study. There were 10.6% current smokers, 26.6% former smokers, and 62.8% non-smokers. The overall early complication rate was 8.3%. In all the subjects groups, the patient-related independent clinical risk factors for the early complication rate were coronary atherosclerotic heart disease (B=1.545，P=0.006，OR=4.686， 95%CI1.568-14.006), chronic obstructive pulmonary disease (B=1.037，P=0.049，OR=2.820， 95%CI1.675-11.790), and current smoking status (B=1.412，P=0.032，OR=4.139， 95%CI1.134-15.109); for the newly respiratory failure rates were coronary atherosclerotic heart disease (B=2.207，P=0.004，OR=9.087， 95%CI2.028-40.714), chronic obstructive pulmonary disease (B=1.646，P=0.048，OR=5.188， 95%CI1.783-34.375), and lesions involving three central airways (B=1.899，P=0.032，OR=6.680， 95%CI1.182-37.740). In the malignant group, the patient-related independent clinical risk factor for the early complication rate was current smoking status (B=2.953，P=0.006，OR=19.161， 95%CI2.360-155.572). In the benign group, the patient-related independent clinical risk factor for the early complication rate was only coronary atherosclerotic heart disease (B=1.976，P=0.022，OR=7.214， 95%CI1.324-39.298). Conclusion: Closer monitoring of patients with identified clinical risk factors is advisable prior and immediately after interventional pulmonology procedures. In order to avoid or minimize early complications, special attention should be directed toward patients who are current smokers, or patients with lesions involving three central airways, or with coronary atherosclerotic heart disease or chronic obstructive pulmonary disease.

Bronchoscopes; Postoperative complications; Risk factors

時間：2016-11-25 16：35：51

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20161125.1635.018.html

R744

A

1671-167X(2016)06-1006-06

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.015

△Corresponding author’s e-mail, wangguangfa@hotmail.com