卜慶鋒 劉杰 劉來勇

(解放軍第371中心醫(yī)院老年病科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

無創(chuàng)呼吸機(jī)對高齡慢性心衰急性失代償?shù)寞熜Ъ白o(hù)理

卜慶鋒 劉杰 劉來勇

(解放軍第371中心醫(yī)院老年病科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 探討無創(chuàng)呼吸機(jī)對高齡慢性心衰急性失代償患者的療效及護(hù)理。方法選取在我科住院的高齡慢性心衰急性失代償患者236例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各118例，兩組均給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。觀察兩組治療效果及呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧分壓P(O2)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。結(jié)果觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療前后RR、HR、MAP、P(O2)、LVEF比較，對照組治療前后以上各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療前后以上各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組治療后以上各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論高齡慢性心衰急性失代償患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，能夠有效緩解心功能衰竭的癥狀，改善RR、HR、MAP、P(O2)、LVEF等指標(biāo)，改善心功能。而認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理是提高患者依從性，保障治療效果的重要因素。

無創(chuàng)呼吸機(jī)； 高齡； 慢性心衰急性失代償； 護(hù)理

Non-invasive ventilator; The elderly acute decompensation of chronic heart failure; Nursing

隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床的廣泛應(yīng)用，急性左心衰的治療多了一種有效方法。慢性心衰急性失代償是急性左心衰竭的主要類型[1]，是臨床常見的老年急危重癥，其起病急、臨床癥狀重、發(fā)展快、死亡率高。筆者對我院高齡慢性心衰急性失代償住院患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療并予以科學(xué)規(guī)范的護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2014年12月在我科住院的高齡慢性心衰急性失代償患者236例，年齡80～94歲，平均年齡(84.1±3.7)歲。經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片等檢查確診。病因包括冠心病120例，高血壓78例，擴(kuò)張性心臟病13例，瓣膜病8例，其他17例，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組118例，其中，男66例，女52例；對照組118例，其中，男69例，女49例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病史、心功能分級、原發(fā)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療 兩組患者均給予吸氧、應(yīng)用利尿劑、正性肌力藥物、擴(kuò)張血管藥物、控制誘因、積極治療原發(fā)病、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國偉康公司PRO型)輔助呼吸，S/T模式，吸氣相氣道正壓(IPAP)從0.588～0.785 kPa(6～8 cmH2O)開始，呼氣相氣道正壓(EPAP)從0.196～0.294 kPa(2～3 cmH2)開始，按照患者的耐受性逐漸增加IPAP及EPAP，每次0.196～0.392 kPa(2～4 cmH2O)，使壓力范圍控制在IPAP 0.785～1.57 kPa(8～16 cmH2O)，EPAP0.392～0.785 kPa(4～8 cmH2O)。氧濃度從100%逐步下調(diào)，維持氧飽和度90%以上。根據(jù)病情逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，病情穩(wěn)定后改為間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，直至完全脫機(jī)。

1.2.2 護(hù)理 (1)加強(qiáng)宣教工作和心理護(hù)理，高齡慢性心衰急性失代償時，常伴有胸悶、窒息感，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時，用面罩遮住口鼻，患者會感到壓迫感，不能完全與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步，由于患者對無創(chuàng)呼吸機(jī)和自身疾病缺乏認(rèn)識，思想壓力較大，有一種恐懼心理，拒絕使用呼吸機(jī)。治療前，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，耐心做好患者及家屬的解釋工作，簡要講解無創(chuàng)呼吸機(jī)的基本原理和重要性，使患者能夠克服緊張情緒。同時給予心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，提高患者的依從性，使其能夠積極配合治療。(2)指導(dǎo)患者采用正確的呼吸方式，使患者采取舒適的臥位，枕頭不宜過高，使肩頸頭保持在一個水平，避免影響通氣效果[9]。(3)面罩漏氣可明顯影響同步性和通氣效果，因此要使患者佩戴合適舒適的面罩，減少漏氣及面部氣壓傷的發(fā)生。進(jìn)行無創(chuàng)通氣時，面罩容易隨著患者體位的改變而移位發(fā)生漏氣，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)巡視，密切觀察，及時調(diào)整呼吸機(jī)面罩與面部的吻合情況。同時醫(yī)護(hù)人員要教會陪護(hù)戴面罩和解開面罩的方法，如患者有痰液及分泌物，應(yīng)立即摘下面罩，及時清除，以免呼吸機(jī)將痰液及分泌物吹入氣道引起窒息，確保無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的安全性。(4)高齡慢性心衰急性失代償患者經(jīng)確診后應(yīng)及時應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，視患者病情調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)，同時加強(qiáng)對患者生命體征以及心電、血氧飽和度、血壓、血?dú)夥治龅鹊谋O(jiān)測，根據(jù)患者病情及監(jiān)測結(jié)果的變化，適當(dāng)調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療無效時，根據(jù)病情可考慮應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。(5)患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時常因配合不當(dāng)而出現(xiàn)腹脹，因此，無創(chuàng)通氣之前要指導(dǎo)患者正確的配合，盡量閉嘴，用鼻呼吸以減少氣體進(jìn)入胃腸道，若患者發(fā)生腹脹，可給予半臥位，口服嗎丁啉治療。

1.3 觀察指標(biāo) 注意觀察兩組患者治療前后癥狀、體征的變化以及動脈血氧分壓P(O2)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀明顯緩解，心率、呼吸和血壓等生命體征恢復(fù)正常，肺部啰音減少或消失，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常。有效：胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀減輕，心率、呼吸和血壓等生命體征和肺部體征及血?dú)庵笜?biāo)改善。無效：臨床癥狀體征無改善甚至加重，血?dú)庵笜?biāo)無改善或惡化，需立即氣管插管改為有創(chuàng)機(jī)械通氣?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效對比較 例(%)

χ2=7.44，P=0.007

2.2 兩組治療前后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、P(O2)、LVEF，比較 見表2。

組別時間RR/次/minHR/次/minMAP/mmHgP(O2)/mmHgLVEF/%觀察組治療前42±4140±13131．6±452±337．1±5．6治療后19．5±3 73．6±8 81．6±797±952．5±5．1對照組治療前42．5±5 141±12131．7±553±437．5±5．1治療后27．5±5 109．6±9 110．5±876±841．7±5．2t/P14．314/0．0012．200/0．0274．408/0．0014．200/0．0012．089/0．042t/P28．465/0．0004．046/0．0017．820/0．0005．012/0．0014．068/0．001t/P30．351/0．7430．124/0．8520．329/0．7290．341/0．7030．806/0．359t/P42．493/0．0193．074/0．0032．789/0．0062．027/0．0482．547/0．012

注：t/P1為對照組治療前、后的比較，t/P2為觀察組治療前后的比較，t/P3為兩組治療前的比較，t/P4為兩組治療后的比較。

1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

慢性心衰急性失代償是因急性心肌損害或心臟負(fù)荷突然加重使處于慢性心衰代償期的心臟在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭[2]。其老年病死率在我國高達(dá)34%[3]。傳統(tǒng)的單用藥物治療療效往往不夠理想，無創(chuàng)正壓通氣具有操作簡單、并發(fā)癥少、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)取得了令人滿意的效果[4]。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性心衰急性失代償?shù)臋C(jī)制[5]：無創(chuàng)呼吸機(jī)可使胸內(nèi)形成正壓，從而使肺淤血改善，肺泡內(nèi)壓升高，肺泡膜水腫緩解。同時使肺泡通氣改善，增加功能殘氣量，糾正低氧血癥和組織缺血以及急性呼吸性酸中毒。且持續(xù)氣道內(nèi)正壓，可使肺泡、肺間質(zhì)與毛細(xì)血管之間的壓力差降低，液體滲出減少，甚至促進(jìn)肺泡及肺間質(zhì)滲出液重吸收回血。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，還可以減少患者的呼吸機(jī)做功和腎上腺能的刺激，從而緩解血壓和心率的迅速增高[6]。無創(chuàng)呼吸機(jī)還能夠減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷，緩解心衰的癥狀[7]。

有研究[8]表明：高齡慢性心衰急性失代償患者往往同時患有多種疾病，各器官功能明顯衰退，營養(yǎng)狀態(tài)相對較差，小氣道黏膜萎縮，易合并呼吸道感染，咳嗽反射減弱，痰液不易咳出等諸多問題，使心力衰竭加重。機(jī)械性通氣是解決上述問題的有效方法，能迅速改善患者的低氧血癥，從而緩解患者的癥狀。

對于高齡慢性心衰急性失代償患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，能夠有效緩解心功能衰竭的癥狀，改善RR、HR、MAP、P(O2)、LVEF等指標(biāo)，改善心功能，是治療高齡慢性心衰急性失代償患者一種有效安全的方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理是提高患者的依從性，保障治療效果的重要因素。

[1] 葛俊波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:174-176.

[2] 羅苑苑，孫少喜，李蘅，等.重組人腦利鈉鈦和硝普鈉對急性失代償性心力衰竭的療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010,27(2):196-197.

[3] 代培勝，韓亞巖，崔娟敏，等.重組人B型腦利鈉鈦治療慢性心力衰竭急性發(fā)作失代償期的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(2):719-722.

[4] Zeng Q,Jing S.Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure[J]. Thorac Dis,2012,4(3):310-315.

[5] 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：122.

[6] Hawkins NM,Petrie MC,Jhund PS,et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:diagnostic pitfalls and epidemiology[J]. Eur J Heart Fail,2009,11:130-139.

[7] 張春輝，劉少濱.慢性阻塞性肺疾病合并左心功能不全的新認(rèn)識[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(2):188-189.

[8] Mascarenhas J, Azevedo A, Bettencourt P. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure implications for treatment course and mortality[J].Curr Opin Pulm Med，2010，16(2):106-110.

[9] 李金霞，劉莉，蔡盧銘.無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的療效與護(hù)理體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011,8(4):97-98.

卜慶鋒(1963-)，男，河南，本科，主任醫(yī)師，科主任，研究方向：老年心血管疾病

R473.54，R541.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.027

2015-10-21)