喬瓊

(湖北省十堰市太和醫(yī)院腫瘤科，湖北 十堰 442000)

延續(xù)性護(hù)理路徑在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用效果探討

喬瓊

(湖北省十堰市太和醫(yī)院腫瘤科，湖北 十堰 442000)

目的 探討延續(xù)性護(hù)理路徑在鼻咽癌放療患中的應(yīng)用效果。方法按照隨機(jī)數(shù)字表法將88例鼻咽癌放療患者分為對照組44例與觀察組44例，對照組接受常規(guī)模式的延續(xù)護(hù)理，觀察組接受護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理，對兩組鼻咽癌放療病例干預(yù)后的各觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者干預(yù)后的自我管理效能、治療依從性以及生活質(zhì)量均顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論對鼻咽癌放療患者實(shí)施護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理，可提高該類患者群體的自我管理效能、治療依從性，獲得更為滿意的生活質(zhì)量。

護(hù)理路徑； 延續(xù)護(hù)理； 鼻咽癌； 放療

Nursing path； Continuous nursing； Nasopharyngeal carcinoma； Radiotherapy

鼻咽癌在我國頭頸部惡性腫瘤中的比例占到了78%，該病種所具備的解剖學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)行為方面的特殊性以及高放射敏感性特征，使得放射治療成為其首選的有效治療干預(yù)手段[1]。但該類患者常于放射治療后遺留有聽力障礙、張口困難、齲齒、口干、顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，而且患者的生存時間越長，其發(fā)生上述放射治療并發(fā)癥的可能性越高，其中的一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能在患者余生中長期存在，對該類患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。故對鼻咽癌放療患者出院后繼續(xù)進(jìn)行專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)與幫助，從而提高自我管理能力以降低并發(fā)癥對生活質(zhì)量的影響具有迫切的現(xiàn)實(shí)需求，延續(xù)護(hù)理的誕生與開展正契合了該類患者的這一要求。但延續(xù)性護(hù)理在我國開展較晚，涉及的病種范圍也較窄，故而與臨床護(hù)理相比，在規(guī)范性、針對性、標(biāo)準(zhǔn)化以及科學(xué)性方面還存在著很大差距，尚未能切實(shí)發(fā)揮延續(xù)護(hù)理的護(hù)理優(yōu)勢。臨床護(hù)理路徑作為以向護(hù)理對象提供最優(yōu)化照護(hù)為導(dǎo)向的先進(jìn)護(hù)理模式，注意從護(hù)理對象病種類型及護(hù)理需求實(shí)際出發(fā)，制訂并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程與內(nèi)容，從而促進(jìn)了臨床護(hù)理行為向規(guī)范化、針對性、科學(xué)性方面的發(fā)展。為了幫助鼻咽癌放療患者切實(shí)從延續(xù)護(hù)理中獲益，筆者嘗試性地按照臨床護(hù)理路徑的工作方法，探索和實(shí)施鼻咽癌放療患者的延續(xù)性護(hù)理路徑，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月-2014年11月我院收治的88例鼻咽癌放療患者，按WHO分型標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行病理分型：未分化型和分化型非角化性鱗狀細(xì)胞癌病例數(shù)分別為69例和13例，角化性鱗狀細(xì)胞癌病例數(shù)為6例；按照中國鼻咽癌2008分期標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分期:Ⅰ期者為4例，Ⅱ期者為12例，Ⅲ期者為50例，Ⅳa期者為22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)相關(guān)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查等獲得鼻咽癌明確診斷。(2)有接受放射治療的指征。(3)完成放射治療療程>1月。(4)預(yù)期生存期在6個月以上。(5)有參加本研究項(xiàng)目的主動意愿，且簽署了知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因存在認(rèn)知、意識或語言障礙等而無法接受本研究干預(yù)的病例。(2)存在放射性腦病的病例。(3)同時合并存在其它類型的嚴(yán)重急慢性疾病者。本研究方案已提交醫(yī)院倫理委員會并經(jīng)審批后準(zhǔn)予實(shí)施。將88例入選病例按照計算機(jī)隨機(jī)產(chǎn)生的數(shù)字表法分為對照組44例與觀察組44例，兩組患者在文化程度、年齡、男女性別比例、病理分型與分期、干預(yù)前自我管理效能評分、干預(yù)前生活質(zhì)量評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組鼻咽癌放療患者均于出院時進(jìn)行自我管理效能量表和生活質(zhì)量量表的評價，并于干預(yù)6個月后的辦公室隨訪再次接受上述兩項(xiàng)評價。

1.2.1 對照組 接受常規(guī)模式的延續(xù)護(hù)理。主要包括患者基本信息收集，出院后以每月1次的頻次實(shí)施入戶隨訪和電話隨訪。

1.2.2 觀察組 接受護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理，具體實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 延續(xù)護(hù)理小組的成立及人員培訓(xùn) 成立鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，選拔出2名資深護(hù)士任副組長，全體護(hù)理人員為組員。由組長及副組長依據(jù)鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理具體需求，參考《臨床護(hù)理路徑實(shí)施手冊》，制訂鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理路徑表單初稿，然后由全體組員共同討論修訂形成終稿。由組長和副組長負(fù)責(zé)對全體組員實(shí)施項(xiàng)目相關(guān)培訓(xùn)，包括路徑表單的解析、填寫方式，路徑內(nèi)容的實(shí)施及注意事項(xiàng)，各評價量表的解析及使用方法等。

1.2.2.2 患者入組 向符合入組要求的患者詳細(xì)說明本研究目的、內(nèi)容等，征得入組對象同意后，簽署“鼻咽癌放療延續(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書”，并向其發(fā)放“鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理路徑(患者版)”，同時就相關(guān)內(nèi)容及使用方法做出詳細(xì)解釋說明。收集入組患者的聯(lián)系方式，告知患者在延續(xù)護(hù)理期內(nèi)盡量勿更換聯(lián)系方式，如確需更改，請及時聯(lián)系項(xiàng)目組成員，提供更改后的聯(lián)系方式。與干預(yù)對象約定適宜的延續(xù)護(hù)理時間。

1.2.2.3 鼻咽部放療患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施 由患者住院時的責(zé)任護(hù)士按照鼻咽癌放療患者延續(xù)性護(hù)理路徑表單中的內(nèi)容與實(shí)施要求進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，每項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容完成后在表單相應(yīng)項(xiàng)目前打“√”并簽署執(zhí)行者姓名和執(zhí)行日期,由護(hù)士長定期檢查執(zhí)行情況，并進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題及時召集小組成員決定解決方案。(1)在患者出院后第1周內(nèi)完成首次延續(xù)護(hù)理，實(shí)施方式為入戶面對面溝通，護(hù)理內(nèi)容為對患者的康復(fù)能力知識、技能水平及康復(fù)現(xiàn)狀的評估，并依據(jù)評估結(jié)果實(shí)施出院后首次康復(fù)指導(dǎo)，包括鼻咽癌放療后堅持康復(fù)的意義與重要性；鼻咽癌放療后自我護(hù)理知識(照射野皮膚保護(hù)方式、相關(guān)癥狀的自我觀察及評估方式)、口腔保健與衛(wèi)生知識、放療后正確實(shí)施張口訓(xùn)練與轉(zhuǎn)頸運(yùn)動等康復(fù)訓(xùn)練的方式、科學(xué)合理的飲食營養(yǎng)攝入方式等；放療后并發(fā)癥(聽力障礙、張口困難、齲齒、口干、顱神經(jīng)損傷等)的自我護(hù)理知識；心理情緒的科學(xué)控制與調(diào)適方式等。(2)于首次入戶延續(xù)護(hù)理后的第1～5個月分別實(shí)施5次延續(xù)護(hù)理，實(shí)施方式為電話溝通，護(hù)理內(nèi)容為對上次延續(xù)護(hù)理實(shí)施效果的評價，并依據(jù)評價結(jié)果對患者實(shí)施修訂的康復(fù)指導(dǎo)，即對其能夠正確實(shí)施的康復(fù)護(hù)理行為加以肯定，鼓勵其堅持長期實(shí)施，對其存在偏差的康復(fù)護(hù)理行為分析偏差產(chǎn)生原因并給予針對性的糾偏，對其尚未能掌握的康復(fù)知識與技能進(jìn)行再次強(qiáng)化指導(dǎo)。(3)入組后第6個月邀請患者回醫(yī)院接受一次辦公室延續(xù)護(hù)理，實(shí)施方式為面對面溝通，護(hù)理內(nèi)容與電話延續(xù)護(hù)理相同。在整個延續(xù)護(hù)理過程中，注意于每次延續(xù)護(hù)理時，均指導(dǎo)干預(yù)對象正確使用“鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理路徑(患者版)”并結(jié)合個體實(shí)際需求，積極提出問題，由護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的解答和指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我管理效能的評價指標(biāo) 以中文版癌癥自我管理效能感量表(SUPHH)[5]作為本研究入選患者自我管理效能的評價工具，該量表包含28個條目的患者自評量表，評價時采用Likert5級評分法，評價分值為1分則提示評價對象對該條目無信心，2分提示有一點(diǎn)信心，3分提示有信心，4分提示很有信心，最高分5分則提示非常有信心。評價對象所獲得的自評分值越高，則提示評價對象個體的自我效能感越強(qiáng)。該量表總量表與分量表的Cronbach’α系數(shù)分別為0.961和0.894～0.977。

1.3.2 治療依從性的評價標(biāo)準(zhǔn) 參照國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[6]，結(jié)合本項(xiàng)目實(shí)際，制訂本研究的治療依從性評價表，從以下5個方面評價鼻咽癌放療患者的治療依從性：功能訓(xùn)練、口腔護(hù)理、皮膚保護(hù)、生活方式、心理調(diào)適。能夠理解并主動配合實(shí)施治療方案者，評價為完全依從，能夠部分理解和配合治療方案者，評價為部分依從，不能理解或雖能理解但不配合治療方案者評價為不依從。依從性=(完全依從病例數(shù)+部分依從病例數(shù))/總研究病例數(shù)。

1.3.3 生活質(zhì)量的評價指標(biāo) 采用中國頭頸癌患者生命質(zhì)量測定量表(QLICPHN)[7]作為本研究生活質(zhì)量的評價工具，該量表包含共性模塊和特異模塊兩大部分，共性模塊含4個領(lǐng)域合計32個條目，特異模塊含14個條目，所有條目均為五級等級式條目。該量表各領(lǐng)域重測強(qiáng)度均>0.90，Cronbach’α系數(shù)均>0.7，信度及結(jié)構(gòu)效度較好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理效能評分的比較 見表1。

分

2.2 兩組患者干預(yù)后治療依從性的比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后治療依從性的比較 例(%)

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分的比較 見表3。

分

組別例數(shù)共性癥狀及副作用干預(yù)前干預(yù)后特異模塊干預(yù)前干預(yù)后總體生存質(zhì)量干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組4427．66±0．8828．81±1．3045．39±2．4649．71±31．76151．33±4．31165．95±5．65對照組4427．70±0．9327．84±0．9545．46±2．2345．25±2．34151．12±3．69151．69±3．81t-0．1883．978-0．13210．0920．25013．884P0．851<0．050．896<0．050．803<0．05

3 討論

由于鼻咽癌腫瘤組織的生長部位較為特殊，如采取手術(shù)治療易導(dǎo)致患者容貌受損，故接受放射治療成為大多數(shù)患者的首選，但放療療程較長且并發(fā)癥多發(fā)，導(dǎo)致放療后患者生活質(zhì)量多處于較低水平，如何使鼻咽癌放療患者群體的生活質(zhì)量獲得提升，成為鼻咽癌放療護(hù)理領(lǐng)域的研究焦點(diǎn)。有研究[2]表明：延續(xù)護(hù)理有利于提高鼻咽癌放療患者出院后的生活質(zhì)量，但常規(guī)的延續(xù)性護(hù)理方式存在著工作隨意性大，護(hù)理內(nèi)容不全面，缺乏針對性，流程未獲優(yōu)化，無有效評價、反饋與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制等局限性，導(dǎo)致鼻咽癌放療患者未能最大程度地從延續(xù)護(hù)理中獲得幫助。臨床護(hù)理路徑是指利用系列化的圖表形式，實(shí)施計劃性、預(yù)見性的定質(zhì)、定人性護(hù)理，為護(hù)理對象提供規(guī)范化高效持續(xù)照護(hù)。本研究按照臨床護(hù)理路徑的工作方式，對鼻咽癌放療患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，研究結(jié)果顯示：觀察組鼻咽癌放療病例干預(yù)后的自我管理效能、治療依從性以及生活質(zhì)量均顯著高于對照組，干預(yù)效果較好。

3.1 對鼻咽放療患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，有利于該類患者自我效能的提升 自我效能感是指個體對自身是否有能力完成某任務(wù)/活動的信心程度，患者的自我效能感與其自護(hù)能力高低密切相關(guān)。筆者對觀察組患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，與常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式相比，患者能夠通過對患者版路徑表單的有效應(yīng)用，對自身出院后應(yīng)進(jìn)行的各項(xiàng)康復(fù)內(nèi)容有更為明晰的了解，同時其所接受的是來自于護(hù)理工作者的持續(xù)性延續(xù)護(hù)理干預(yù)，故而其各項(xiàng)康復(fù)技能夠獲得更為顯著地提高，治療信心提升幅度更大，其正性態(tài)度得分明顯上升；觀察組患者接受的是比常規(guī)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量更高的全面標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)，更有利于其獲得系統(tǒng)性的正確康復(fù)知識，使其能夠從護(hù)理人員推薦的治療方案中尋找適宜于自身的方法來改善并發(fā)癥的不利影響，這促使其自我決策能力方面也獲得較大進(jìn)步；延續(xù)護(hù)理路徑不同于常規(guī)延續(xù)護(hù)理之處還在于將患者的心理干預(yù)以表單形式加以確認(rèn)，明確要求護(hù)理人員依照路徑實(shí)施心理方面的延續(xù)護(hù)理，促使護(hù)理工作者及時觀察與發(fā)現(xiàn)干預(yù)對象所存在的心理與情緒問題，并引導(dǎo)患者正確實(shí)施自我情緒控制與調(diào)適，使患者的自我減壓能力也得到了提高。故而，對鼻咽放療患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，對該類患者自我效能的提升起著積極的推動作用。

3.2 對鼻咽放療患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，有利于該類患者治療依從性的提高 患者的治療依從性是指患者在求醫(yī)就診后所采取的行為與臨床醫(yī)師囑托的相符程度。一般來說，患者在住院期間的治療依從性較高，但其出院后隨著出院時間的延長，其治療依從性也逐漸下降。而鼻咽癌放療所導(dǎo)致的后遺癥及并發(fā)癥較多，患者出院后對后續(xù)治療方案的執(zhí)行力即治療依從性決定了其后續(xù)生活質(zhì)量的高低。延續(xù)性護(hù)理路徑要求護(hù)理人員在患者出院后依照具體的時間安排要求，采用入戶隨訪、電話隨訪、辦公室隨訪等延續(xù)護(hù)理形式，實(shí)施項(xiàng)目齊全、流程優(yōu)化、內(nèi)容完善、方式規(guī)范的干預(yù)，對患者進(jìn)行評估、干預(yù)、評價、修訂、再評價、再修訂的循環(huán)式延續(xù)護(hù)理，避免了常規(guī)延續(xù)護(hù)理在護(hù)理內(nèi)容片面性、護(hù)理形式經(jīng)驗(yàn)化、護(hù)理頻次隨意性、護(hù)理流程無序性等方面的局限性，通過表單化方式，將延續(xù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從軟指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橛残灾笜?biāo)，促使延續(xù)護(hù)理工作承擔(dān)者以強(qiáng)烈的工作責(zé)任感，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，注意在延續(xù)護(hù)理過程中，不斷強(qiáng)化干預(yù)對象的正向康復(fù)信念，及時了解患者康復(fù)現(xiàn)狀，適時解決患者康復(fù)難題，保證患者出院后仍能獲得來自于專業(yè)護(hù)理人員的規(guī)范化干預(yù)，從而有效地促進(jìn)了其正確康復(fù)行為的形成；而患者版延續(xù)護(hù)理路徑的使用，則有效地調(diào)動了干預(yù)對象自身在接受延續(xù)護(hù)理過程中的主觀能動性，從單向式護(hù)理干預(yù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)患互動式護(hù)理干預(yù)模式，患者主動參與到延續(xù)護(hù)理過程之中，有意識地主動配合各康復(fù)治療方案的實(shí)施，也是其治療依從性得以提高的主要原因之一。故而，對鼻咽放療患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，能夠從護(hù)患兩方面促進(jìn)該類患者治療依從性的提高。

3.3 對鼻咽癌放療患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，有利于該類患者生活質(zhì)量的提高 對鼻咽癌放療患者制訂并實(shí)施延續(xù)性護(hù)理路徑，克服了常規(guī)延續(xù)性護(hù)理工作中護(hù)理人員簡單化隨意性實(shí)施延續(xù)護(hù)理并將患者置于完全被動地位的缺陷，護(hù)理人員能夠依照表單指導(dǎo)，以高度的責(zé)任心，目標(biāo)明確地實(shí)施有計劃的預(yù)見性延續(xù)護(hù)理，保證延續(xù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)性，患者能夠依照表單指導(dǎo)，以高度的積極主動性，有準(zhǔn)備地接受和配合延續(xù)護(hù)理，主觀能動性較高。故而，鼻咽癌放療延續(xù)性護(hù)理路徑在提升患者癌癥自我管理效能和提高治療依從性方面均顯示出了顯著優(yōu)勢，而患者自我管理效能的提高和治療依從性的提高，是患者獲得更為理想的康復(fù)效果，提高其生活質(zhì)量的基礎(chǔ)性保障和促進(jìn)因素。故而，本研究中接受延續(xù)性護(hù)理路徑干預(yù)的觀察組患者獲得了較接受常規(guī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的對照組更高的生活質(zhì)量水平。

綜上所述：對鼻咽癌放療患者實(shí)施護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理，可提高該類患者群體的自我管理效能、治療依從性，獲得更為滿意的生活質(zhì)量。由此可見，延續(xù)性護(hù)理路徑在鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐過程中具備著較高的應(yīng)用價值。

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喬瓊(1982-)，女，湖北十堰，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.73，R739.63

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.016

2015-10-19)