錢坤 向思云 張春秀 左學(xué)志 梁望群 胡向榮

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

·護理管理·

個性化營養(yǎng)干預(yù)對新農(nóng)合腹膜透析患者透析充分性的影響

錢坤 向思云 張春秀 左學(xué)志 梁望群 胡向榮

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

目的 個性化營養(yǎng)干預(yù)對新農(nóng)合腹膜透析患者透析充分性的影響。方法選取2014年在我院腹膜透析中心治療的48例新農(nóng)合腹膜透析患者作為研究對象。以實施個性化營養(yǎng)干預(yù)措施作為干預(yù)手段，分別對患者在干預(yù)前及干預(yù)后12個月的透析充分性及各項生化指標進行比較。結(jié)果干預(yù)后12個月患者的透析充分性,較干預(yù)前比較有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論個性化營養(yǎng)干預(yù)可提高新農(nóng)合腹膜透析患者透析充分性，提高透析質(zhì)量。

個性化營養(yǎng)干預(yù)； 新農(nóng)合； 腹膜透析； 透析充分性； 護理

Personalized nutrition intervention; New rural cooperative medical; Peritoneal dialysis; Dialysis adequacy; Nursing

腹膜透析(Continuous ambulatoryperitoneal dialysis ,CAPD)具有操作簡單,療效確切,可以在家中進行,尤其適用于我國廣大農(nóng)村的終末期腎臟病患者[1]。隨著我國逐步實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療體系的建立,越來越多農(nóng)村終末期腎臟病患者往往會選擇腹透居家透析模式。由于經(jīng)濟因素和沒有規(guī)范的隨訪管理，無法實施營養(yǎng)干預(yù)，往往導(dǎo)致新農(nóng)合患者出現(xiàn)透析不充分而引起各種合并癥,直接影響到患者的生存時間及生活質(zhì)量[2]。我院通過對新農(nóng)合患者進行個性化營養(yǎng)干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年在我院腹膜透析中心治療的48例新農(nóng)合腹膜透析患者作為研究對象，納入標準：(1)確診為CKD -Ⅴ期且穩(wěn)定進行腹膜透析治療至少3個月。(2)近一個月以來無腹膜炎史。(3)新農(nóng)合腹膜透析患者。(4)同意參與本研究，配合專職腹膜透析醫(yī)生和護士的管理。排除標準：有活動性肝病、惡性腫瘤、嚴重心力衰竭等疾病。其中，我中心置管45例,轉(zhuǎn)中心患者3例，患者常住地為湖北省38例,湖南省5例,河南省5例。其中，男23例，女25例；年齡21～72歲，平均年齡(53±12.3)歲。腹膜透析時間3～63個月。原發(fā)病類型：腎小球腎炎22人，高血壓腎病5人，糖尿病腎病5人，梗阻性腎病2人，多囊腎2人，其他原因?qū)е碌慕K末期腎病12人(25%)。文化程度：小學(xué)及初中31人，高中9人，大學(xué)及以上7人，文盲1人。 患者均采用美國百特公司的乳酸鹽透析腹膜透析液進行治療, 濃度為1.5%與2.5%，每日透析劑量6～8 L。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施

1.2.1.1 搜集一般資料 了解患者當?shù)仫嬍沉?xí)慣，為患者建立個性化營養(yǎng)干預(yù)治療檔案。

1.2.1.2 飲食回顧和記錄 反映患者每日蛋白質(zhì)和能量攝入情況的有效辦法，患者需要專門培訓(xùn)才能達到飲食回顧和記錄的可靠性和精確性的要求[3]。通過病房每周小講課教會患者規(guī)范記錄3 d飲食記錄方法。在進行培訓(xùn)后每個月隨訪時上交3 d飲食記錄，由專職營養(yǎng)師計算平均每天每公斤體質(zhì)量的蛋白質(zhì)(DPI)及熱能(DEI)攝入量。

1.2.1.3 膳食指導(dǎo) 營養(yǎng)師根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、勞動強度、飲食習(xí)慣和規(guī)律及全天熱量需求設(shè)計個性化營養(yǎng)治療食譜交予患者，并指導(dǎo)家庭用餐。食譜的制訂遵循以下原則：(1)首先，根據(jù)計算病人攝入的熱能總量=體質(zhì)量指數(shù)(BMI)×123.9 kJ/kg/d，其次患者每日從腹透液中吸收一定的熱能，根據(jù)我們的經(jīng)驗約20.6 kJ/kg/d，那么實際攝入量=BMI×(123.9 kJ/kg/d～20.6 kJ/kg/d)[4]。各種營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為：蛋白質(zhì)約占10%，脂肪約占25%，碳水化合物約占65%。(2)國內(nèi)大型腹透中心研究表明[5]：DOQI制訂的蛋白質(zhì)攝入推薦值1.2 g/(kg·d) 對于中國人的體質(zhì)可能過高，給予0.8～1.0 g/(kg·d)更為合適，我中心參照此標準實施，尤其注意推薦患者進食生物價較高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。(3)油脂的用量：推薦每日使用烹調(diào)油為20～25 g/d。對于每日總熱量攝入不足的患者可適量增加油的使用量，但同時要注意監(jiān)測患者的血脂情況。(4)水的攝入量：教會患者計算的原則，每日飲水量=500 mL加前24 h尿量加前24 h腹透超濾量，同時應(yīng)考慮季節(jié)變化因素。(5)鹽的攝入量：發(fā)放鹽勺，定量攝入，宣教每日鹽攝入量小于3 g,避免食用含鈉高的食物。

1.2.2 營養(yǎng)評估方法 營養(yǎng)狀況評估：(1)腹透護士評估患者透析方案，體質(zhì)量及生命體征情況，攝入食物液體量及尿量，各個系統(tǒng)癥狀體征，有無透析不充分的臨床表現(xiàn)。(2)定期檢測生化指標包括：總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、尿素氮、肌酐等。(3)營養(yǎng)師評估SGA問卷。

1.2.3 評價透析充分性的評估 (1)人體測量：包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率、血壓。(2)生化指標：包括血清白蛋白、血尿素氮、肌酐、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。(3)透析充分性檢查：測定尿尿素、尿肌酐、尿蛋白，留取24 h透出液標本并測定總量；測定透出液尿素氮、肌酐、透析液蛋白，葡萄糖濃度。根據(jù)以上結(jié)果測定患者每周尿素清除指數(shù)以及每周肌酐清除率,以判定是否充分透析，并且通過測定透出液里葡萄糖剩余量可計算得出患者每日葡萄糖的吸收量。(4)飲食回顧和記錄

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量用平均數(shù)±標準差表示，配對樣本t檢驗和wilcoxon匹配對符號秩分別用于干預(yù)前后符合正態(tài)分布的指標及非正態(tài)分布指標比較。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后一般資料比較 見表1。

指標干預(yù)前干預(yù)后P體質(zhì)量/kg56．46±9．6156．83±9．910．849BMI/kg/m221．40±3．1721．57±3．320．803心率/次/min132．26±19．4184．89±14．960．247收縮壓/mmHg143．13±19．45132．26±19．410．004舒張壓/mmHg89．55±12．2094．45±23．930．660

注：1mmHg=0.133 kPa。

2.2 患者干預(yù)前后生化指標比較 見表2。

指標干預(yù)前干預(yù)后PAlb/g/L38．90±4．0939．60±6．430．928Scr/μmol/L922．71±279．97971．77±271．860．163BUN/mmol/L19．06±5．8518．25±5．470．721Hb/g/L103．81±18．98109．46±17．160．068TG/mmol/L1．44±0．741．62±1．220．879Cho/mmol/L4．39±1．084．66±0．960．079LDL/mmol/L2．46±0．862．55±0．830．626HDL/mmol/L1．05±0．271．15±0．340．012

注：Alb：血清白蛋白；Scr：血清肌酐；BUN：血清尿素；Hb：血紅蛋白；TG:甘油三酯；Cho：總膽固醇；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白。

2.3 患者干預(yù)前后透析充分性比較 見表3。

指標干預(yù)前干預(yù)后P腹膜Kt/V1．35±0．471．56±0．390．001殘腎Kt/V0．56±0．630．37±0．450．000總Kt/V1．90±0．671．94±0．440．478腹膜Ccr38．60±10．6140．21±9．540．343殘腎Ccr26．82±24．8816．48±19．660．000總Ccr65．44±22．2456．69±14．800．001P/mmol/L1．77±0．511．73±0．550．594iPTH/ng/L445．13±334．91475．92±413．830．961校正鈣/mmol/L2．19±0．292．34±0．160．002殘腎eGFR2．51±2．321．63±1．950．000

注：P：血磷；iPTH:甲狀旁腺激素。

3 討論

3.1 個性化營養(yǎng)干預(yù)對血壓的影響 由表1可以看到，通過對新農(nóng)合腹膜透析患者實施嚴格的水鹽控制教育，患者的收縮壓有明顯的下降(P=0.004)。腹膜透析患者的高血壓所導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥是臨床常見的死亡原因之一，通過嚴格鈉鹽攝入降低機體水負荷，已被證明是行之有效的方法[6]。在我們干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合患者由于從事體力勞動強度較大，有食用腌制品的習(xí)慣，難以做到精準觀察記錄的特點，導(dǎo)致水鹽控制難度大，血壓達標困難。干預(yù)措施中，通過3 d飲食記錄讓患者營養(yǎng)師了解到自己的實際用鹽量是否超標，飲食中有無含鈉高的食物，避免出現(xiàn)因?qū)Ω啕}食物認知不足而導(dǎo)致的攝入。其次，發(fā)放鹽勺，指導(dǎo)患者定量攝入是非常有效的辦法，患者的限鹽意識得到很大程度的提高。同時，血壓達標可以延緩殘余腎功能的下降。此外，考慮規(guī)范的隨訪管理，提高患者規(guī)律用藥的依從性可能對血壓控制有作用，也可能是營養(yǎng)未惡化的原因。

3.2 個性化營養(yǎng)干預(yù)提高了透析充分性 腹透患者對毒素的清除既取決于腹透方案本身,又取決于患者RRF[7]。 由表2和表3可見：患者總Kt/V雖然沒有顯著性提高，但是應(yīng)考慮在殘腎Kt/V下降的因素影響下，通過控制患者的蛋白質(zhì)攝入量及推薦優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，使得腹膜透析Kt/V較前明顯提高；同時，患者的BMI及生化指標無明顯改變，說明患者的營養(yǎng)狀況沒有惡化。因此，指導(dǎo)患者合理攝入蛋白質(zhì)可以有效避免因DPI過高而導(dǎo)致的透析不充分。

3.3 個性化營養(yǎng)干預(yù)可以延緩殘余腎功能的下降 合理的營養(yǎng)飲食能減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率,提高腹膜透析的充分性[8]。表3顯示：通過營養(yǎng)干預(yù)患者水鹽攝入、飲食能量與蛋白攝入,患者的營養(yǎng)狀態(tài)保持相對穩(wěn)定，容量狀態(tài)在此期間都明顯改善，殘腎功能下降趨勢有所減緩。因此，通過營養(yǎng)干預(yù)保持容量平衡和氮平衡的可能是一條延緩殘余腎功能的下降或者保持營養(yǎng)狀況的有效途徑。

3.4 城市醫(yī)保患者的差異性 在管理新農(nóng)合患者的過程中，我們同時分析與城市醫(yī)?；颊呦啾却嬖谝恍┎焕囊蛩兀恨r(nóng)村腹透患者由于新農(nóng)合保障力度有限，因病致貧，存在負債透析現(xiàn)象，存在蛋白質(zhì)攝入量不足，甚至?xí)孕袦p少腹透透析劑量，復(fù)用一次性耗材等情況，無法按時隨訪，導(dǎo)致透析不充分或腹膜炎等更嚴重的并發(fā)癥，而且直接影響生存率和生存質(zhì)量[9]。針對貧困患者減少透析劑量的問題，在透析前宣教及培訓(xùn)過程中給予重點強化宣教，讓其了解后果的嚴重性；針對蛋白質(zhì)攝入量不足的問題，指導(dǎo)患者適量食用豆制品；針對隨訪依從性較差的問題，我們增加了電話隨訪的頻率，重點患者采取居家隨訪。客觀存在這些不利因素，通過以上措施可以在一定程度上有所改善。

我中心將新農(nóng)合患者納入管理范圍，強調(diào)定期隨訪的重要性，制訂針對性的管理措施，避免患者病情變化或身體不適才來就診，耽誤了病情，降低透析質(zhì)量。通過我們近幾年的努力，改變了新農(nóng)合患者“高退出率和低腹膜透析治療持續(xù)時間”的狀況。我們在患者能夠規(guī)律隨訪的基礎(chǔ)上通過積極探個性化營養(yǎng)干預(yù)措施，使得新農(nóng)合腹膜透析患者透析充分性較前明顯改善。隨著腹透技術(shù)在農(nóng)村的推廣應(yīng)用，如何聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)開展腹膜透析患者的管理，不斷關(guān)注透析給患者和家屬帶來的經(jīng)濟、心理等問題，努力降低治療成本，提高透析質(zhì)量[10]，是值得我們?nèi)ミM一步思考的問題。

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湖北省自然基金項目(編號：2014CFB968)；2012年同濟醫(yī)學(xué)院級課題項目(編號：2201200851)

錢坤(1980-)，女，本科，主管護師，研究方向：腹膜透析護理，慢性腎臟病管理

張春秀，E-mail：zhangchunxiu03@163.com

R472，R459.5

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.011

2015-10-06)