鄭盼盼 章敏 田小玲 金王燕

(浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江 杭州 311200)

每日喚醒對機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者譫妄干預作用的研究

鄭盼盼 章敏 田小玲 金王燕

(浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江 杭州 311200)

目的 探索每日喚醒方法對接受機械通氣和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的危重患者在譫妄干預中的作用。 方法 選擇2013年5月-2014年8月收治杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)的252例患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組采取鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)輸注；觀察組實施每日喚醒。兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應用均遵循劑量最小化原則，即在保證患者舒適、安全的前提下，盡可能減少藥物使用量，并在觀察組患者喚醒期間對兩組患者同時進行自發(fā)呼吸試驗，比較兩組患者譫妄的發(fā)生率、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間及ICU治療時間、護理相關不良事件(如意外拔管、人機對抗、墜床等)及與原疾病相關并發(fā)癥的發(fā)生率。 結果 觀察組患者譫妄的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且觀察組鎮(zhèn)靜藥物用量、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間及ICU治療時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組鎮(zhèn)痛藥物用量、不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 作為預防過度鎮(zhèn)靜的方法，每日喚醒可減少機械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物用量，減少機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間及ICU治療天數(shù)，對預防譫妄的發(fā)生具有積極作用。

譫妄； 每日喚醒； 機械通氣； 鎮(zhèn)痛； 鎮(zhèn)靜

譫妄(Delirium)是一種注意和認知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。由于譫妄常發(fā)生于ICU的危重癥患者，因此，臨床常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄[1]。譫妄可增加住院時間、患者死亡率，增加醫(yī)療機構負擔，導致患者遠期認知功能障礙等一系列不良后果[2-3]。譫妄的發(fā)生與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的應用有密不可分的關系[4-5]，盡管鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療旨在降低危重患者的應激反應和代謝水平，緩解焦慮和疼痛，臨床上幾乎所有機械通氣(Mechanically ventilated，MV)患者都接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注[6-7]，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可能對患者造成潛在威脅并引發(fā)一系列不良后果，尤其在這些藥物長時間大劑量輸注時，不良反應更為嚴重，甚至導致患者病情惡化[8-9]。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物本身的藥理作用一樣，共同影響患者預后[10-11]。針對過度鎮(zhèn)靜普遍存在的現(xiàn)狀[11]，目前主要有兩種預防措施：一種是由護士執(zhí)行的劑量最小化鎮(zhèn)靜方案；另一種為每日喚醒(Daily awaking，DA)[10]，也就是每日撤離所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物直至患者意識水平達到一定程度。筆者對2013年5月-2014年8月收治我院ICU并納入觀察組的128例MV患者實施DA方法，觀察該方法對MV患者ICU住院期間譫妄干預的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月-2014年8月收治ICU的270例MV患者，主要診斷：多發(fā)傷，心源性休克，急性呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，急性重癥胰腺炎，其他。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組124例(排除11例分別因轉院、48 h內(nèi)成功脫機、家屬放棄治療和死亡患者)，男71例，女53例，平均年齡(57.38±16.96)歲，急性生理與慢性健康評分(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)為(19.85±4.41)分。觀察組128例(排除7例分別因轉院、48 h內(nèi)成功脫機、家屬放棄治療和死亡患者)，男66例，女62例，平均年齡(53.72±16.57)歲，APACHEⅡ評分(19.94±4.51)分。納入標準：年齡≥18歲；符合機械通氣指征[12]；ICU治療時間≥48 h；機械通氣時間及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時間≥48 h；排除心肺驟停復蘇后、大腦神經(jīng)損傷或有神經(jīng)精神疾病史、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、喚醒后可能加重病情如顱內(nèi)壓增高、活動性心肌缺血、酒精戒斷或癲癇、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分>30分，以及躁動明顯，接受鎮(zhèn)靜劑量逐漸加大的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法 根據(jù)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[6]選取阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡或芬太尼，鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚和咪達唑侖，由責任護士按醫(yī)囑給藥，采用格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)，每2 h評估患者意識和鎮(zhèn)靜水平，鎮(zhèn)靜目標為RASS評分-1或0分，按照藥物劑量最小化原則調(diào)整輸注速度。

1.2.2 每日喚醒和自發(fā)呼吸試驗(Spontaneous breathing trials，SBTs) 觀察組患者若無喚醒禁忌，每日9∶00 Am停止所有鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛藥物視患者疼痛情況減量維持或停止輸注，使患者完全清醒能完成一些簡單的指令性動作，如睜眼、伸舌、握手等，或者患者出現(xiàn)躁動，生命體征有明顯變化(如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加)等不耐受表現(xiàn)為喚醒目的。充分喚醒后，由醫(yī)生、責任護士和呼吸治療師對患者進行綜合評估，如患者吸入氧氣濃度≤50%且SpO2≥88%，呼氣末正壓(PEEP)0.785 kPa(≤8 cmH2O)，過去24 h無明顯心肌缺血癥狀，再進行自發(fā)呼吸試驗，即將呼吸機壓力控制通氣模式調(diào)整為壓力支持通氣模式，如果患者表現(xiàn)平靜、自主呼吸恢復良好，則考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物和進行脫機試驗；如果患者表現(xiàn)出明顯躁動且自主呼吸≥35次/min或≤5次/min，持續(xù)時間超過5 min；出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<88%，持續(xù)時間超過5 min)則放棄SBTs，然后以原來劑量的一半重新開始給予鎮(zhèn)靜劑并逐漸調(diào)整至預期鎮(zhèn)靜目標[10]。喚醒過程中，床邊護士至少每小時評估1次患者的意識和鎮(zhèn)靜程度，加強患者心理護理和安全管理，預防意外拔管、人機對抗、墜床等不良事件，對繼續(xù)鎮(zhèn)靜的MV患者次日重新進行評估后重復以上措施。對照組患者每日9∶00 Am采用語言等刺激方式進行意識評分，隨后決定是否進行SBTs，但不完全停止鎮(zhèn)靜藥物輸注。

1.2.3 譫妄評估方法 研究小組成員對重癥醫(yī)學科全體護士進行培訓，采用重癥監(jiān)護譫妄診斷評估表(CAM-ICU)對患者進行譫妄評估，確認每位責任護士能正確熟練掌握量表的使用。根據(jù)量表指南，先用RASS評估患者意識狀態(tài)，在患者RASS評分≥-2分時進行CAM-ICU評估。CAM-ICU評估為陽性的患者，由另一名護士再次進行評估，如果評估結果仍為陽性，再由一名精神科醫(yī)生根據(jù)美國精神病學會《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙第四版》(DSM-IV)進行診斷，對確診患者加強監(jiān)測并及時給予處理。

1.3 評價指標 兩組患者譫妄發(fā)生率、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑用量、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間、ICU治療時間、護理相關不良事件及與原疾病相關并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 例

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑用量比較 見表2。

組別例數(shù)嗎啡總劑量/mg平均劑量/mg·kg-1·h-1丙泊酚總劑量/mg平均劑量/mg·kg-1·h-1咪達唑侖總劑量/mg平均劑量/mg·kg-1·h-1對照組124336．10±210．320．049±0．0324327．12±2482．970．78±0．89480．99±162．640．067±0．014觀察組128293．48±212．320．043±0．0282688．13±1002．591．76±0．78369．84±163．920．055±0．013t1．601．626．919．555．406．80P>0．05>0．05<0．01<0．01<0．01<0．01

注：因本中心芬太尼用量少，故不做統(tǒng)計比較。

2.3 兩組患者并發(fā)癥、護理不良事件比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥、護理不良事件比較 例

2.4 兩組患者機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間、ICU治療時間比較 見表4。

3 討論

3.1 每日喚醒對MV患者譫妄的干預作用 譫妄的病理生理學機制目前尚未明確，可能與神經(jīng)傳導介質(zhì)的不平衡導致神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)傳導紊亂、血腦屏障破壞等因素有關[13]。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物在對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用的同時，不可避免導致上述不良反應，增加譫妄的發(fā)生率。減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量和時間，維持患者在適度鎮(zhèn)靜水平已成為危重癥鎮(zhèn)靜治療的共識。DA可以為患者清除體內(nèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物及其代謝產(chǎn)物的積聚提供充分的時間，解除其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，并解除對呼吸肌的抑制作用，與SBTs序貫實施，減少機械通氣時間及ICU治療時間，亦為ICU醫(yī)務人員準確判斷患者意識狀態(tài)及是否需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物提供時機[14-15]。本研究中，觀察組丙泊酚、咪達唑侖用量低于對照組，說明DA能有效減少鎮(zhèn)靜劑用藥量，雖然嗎啡用量兩組差異無統(tǒng)計學意義，可能與本中心按需單次注射使用，不常應用于長期靜脈輸注有關。觀察組譫妄發(fā)生率、鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間及ICU治療時間均低于對照組，說明DA能減少鎮(zhèn)靜時間，減輕長時間鎮(zhèn)靜對患者的不良影響，改善患者預后，因此減少了譫妄的發(fā)生。而兩組的不良事件發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，說明在喚醒過程中并不增加意外拔管、人機對抗等風險，是安全的鎮(zhèn)靜管理措施，但對降低呼吸機相關性肺炎、上消化道出血、敗血癥、靜脈血栓等并發(fā)癥無明顯作用。

睡眠障礙作為譫妄的另一大可逆性醫(yī)源性因素，在ICU患者中普遍存在[16]，除噪音、燈光，治療護理操作及機械通氣等原因外，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物也是導致ICU患者睡眠不足的重要因素[17]，雖然患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但患者的睡眠結構常常被嚴重破壞[18]。Oto等[19]研究發(fā)現(xiàn)：DA可以延長MV患者的慢波睡眠及快速動眼睡眠，減輕鎮(zhèn)靜所致的睡眠障礙。DA也可提高患者白天的覺醒水平，緩解覺醒——睡眠周期紊亂，減少睡眠障礙對譫妄的影響。DA還可以減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對患者的心理影響，改善患者心理預后。長期大劑量使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑可增加危重患者康復后抑郁癥狀和創(chuàng)傷后綜合征(Posttraumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生，盡管一項針對ICU存活患者回憶的調(diào)查顯示：大部分患者不愿在ICU治療期間處于覺醒狀態(tài)，但是鎮(zhèn)靜所致的昏迷狀態(tài)更容易產(chǎn)生幻覺并增加PTSD的發(fā)生。相反，患者更高的覺醒狀態(tài)可增加真實的記憶并減少PTSD[20]。

3.2 ICU譫妄的干預需要更完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 盡管目前絕大部分研究支持DA，但是對DA的效果研究仍結論不一[21]。即使DA期間中斷所有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，但這些藥物依舊對患者產(chǎn)生持久的效應，這樣的藥效在多器官功能衰竭及長時間鎮(zhèn)靜患者中更為明顯，因而在進行評估時，難以與患者是否發(fā)生譫妄相鑒別。根據(jù)CAM-ICU指南，只有在患者RASS評分≥-2分時才能實施評估，而患者覺醒水平的下降可導致譫妄評估中陽性率的增加，因此，根據(jù)目前報道[22]：譫妄的發(fā)生率相差懸殊(16%～87%)。本研究中，有部分患者在喚醒期間仍處于昏迷狀態(tài)(RASS評分<-2分)，雖然該部分患者觀察組人數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑對譫妄的作用程度尚未明確，根據(jù)現(xiàn)有研究結果仍無法辨別由鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑導致的實施每日喚醒后可逆轉的短暫性譫妄與每日喚醒期間仍不可逆轉的持續(xù)性譫妄對患者的預后影響程度是否相同[23]。盡管譫妄發(fā)生率高，后果嚴重，但臨床對譫妄的監(jiān)測和識別仍然不足[24]，主要原因包括MV鎮(zhèn)靜患者意識評估困難、評估量表過于復雜、護士在使用量表時缺乏信心等[13]。因此，在實施DA的同時，ICU醫(yī)護人員應綜合判斷病情，在DA基礎上制訂個體化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案。

譫妄作為一種綜合征而非具體疾病，其本身并無特征性損害，但對患者短期和長期的預后均可產(chǎn)生嚴重的影響，目前已成為嚴峻的公共衛(wèi)生問題而日益受到重視。譫妄的管理需要ICU醫(yī)務人員謹慎實施鎮(zhèn)靜方案，及時、準確評估患者的意識、鎮(zhèn)靜水平并據(jù)此進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物滴定，在重視危重患者生命支持的同時合理處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄三者的關系。

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The research of the role of daily awaking on delirium intervention in mechanically ventilated patients with analgesia and sedation

Zheng Panpan，Zhang Min，Tian Xiaoling，Jin Wangyan

(ICUTheFirstPeople’sHospitalofXiaoshan,HangzhouZhejiang311200)

Objective To explore the effect of daily awaking strategy for delirium intervention in severe mechanically ventilated patients with analgesia and sedation.Methods By convenience sampling，252 patients admitted to ICU from May 2013 to August 2014 and qualified for the experiment were randomized into 2 groups.Patients in the control group received continuous sedative infusion，while patients in the experimental group were intervened with daily awaking (DA). Drug delivery for both of the two groups follows dose minimization principle，i.e.，on the premise of ensuring safety and comfort of patients，reduce the drug use as far as possible. Spontaneous breathing trials were treated for both groups during DA times for the experimental group. The incidences of delirium，doses of analgesia and sedatives，durations of mechanical ventilation，sedative days，length of ICU stay，nursing relevant adverse accidents such as self-extubation，man-machine counteraction，falling out of bed and other complications were compared between the two groups．Results Incidences of delirium ,doses of sedatives，durations of mechanical ventilation，days of sedation and length of ICU stay for the patients in the experimental group were significantly lower than those in the control group. However，there were no differences for the dose of morphine，nursing accidents and complications between the two groups. Conclusion Daily awaking is a safe intervene to reduce over-sedation among severe mechanically ventilated patients，thus plays a positive role to the prevention of delirium in these patients.

Delirium； Daily awaking； Mechanical ventilation； Analgesia； Sedation

浙江省杭州市科技計劃項目(編號：2011B051)

鄭盼盼(1983-)，女，浙江，本科，主管護師，從事重癥護理工作

R472，R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.003

2015-10-27)