吳 江 張升超 周艷鳳 李麗清,3 董曉欣 殷曉旭 盧祖洵

1．深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)管理中心 廣東深圳 518102 2．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030 3．江西科技師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 江西南昌 330031

·分級(jí)診療·

深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制利益相關(guān)集團(tuán)分析

吳 江1*張升超1周艷鳳2李麗清2,3董曉欣2殷曉旭2盧祖洵2

1．深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)管理中心 廣東深圳 518102 2．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030 3．江西科技師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 江西南昌 330031

目的：利用利益相關(guān)集團(tuán)理論分析深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制，為我國(guó)社區(qū)首診制的建立和完善提供參考與借鑒。方法:系統(tǒng)搜集深圳市社區(qū)首診制相關(guān)政策、工作報(bào)告等文件，結(jié)合各利益相關(guān)集團(tuán)的訪談，對(duì)勞務(wù)工社區(qū)首診制進(jìn)行研究。結(jié)果:自勞務(wù)工社區(qū)首診制實(shí)施以來(lái)，參保人數(shù)穩(wěn)定增長(zhǎng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)量顯著增加，醫(yī)?；疬\(yùn)行總體平穩(wěn)，各利益相關(guān)集團(tuán)均可獲益。結(jié)論：深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制符合各利益相關(guān)者的需求，贏得各方支持。

社區(qū)首診； 勞務(wù)工； 利益相關(guān)集團(tuán)

經(jīng)過多年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的探索與實(shí)踐，分級(jí)醫(yī)療制度的重要性已成為各方共識(shí)。[1]社區(qū)首診制是分級(jí)醫(yī)療制度的核心要素，對(duì)于建立層次分明、功能合理的衛(wèi)生服務(wù)體系至關(guān)重要。[2]各地實(shí)踐表明，由于受各利益相關(guān)集團(tuán)的認(rèn)知差異、利益沖突、博弈等因素影響，社區(qū)首診制難以有效實(shí)施。深圳市作為我國(guó)社區(qū)首診制的首批試點(diǎn)城市，已實(shí)施勞務(wù)工社區(qū)首診制近9年。本文利用利益相關(guān)集團(tuán)分析法對(duì)深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制進(jìn)行研究，[3]探討各利益相關(guān)集團(tuán)對(duì)該制度的認(rèn)知、態(tài)度和立場(chǎng)，旨在為我國(guó)社區(qū)首診制的建立和完善提供參考與借鑒。

利益相關(guān)集團(tuán)分析主要研究對(duì)某項(xiàng)政策存在重要負(fù)面或正面利益影響的集團(tuán)(如某類人群、團(tuán)體、機(jī)構(gòu))。某些政策出臺(tái)往往會(huì)牽涉這些集團(tuán)的利益，導(dǎo)致各集團(tuán)利益增強(qiáng)或受損，由此他們會(huì)對(duì)該政策的制定、執(zhí)行、監(jiān)管產(chǎn)生正面或負(fù)面影響，甚至通過干預(yù)改變政策的預(yù)期結(jié)果。[4]

深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制的利益相關(guān)集團(tuán)可分為醫(yī)(提供方)、患(需方)、社保(組織方)和政府(管理方)，具體涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院、用人單位及勞務(wù)工、社保部門和衛(wèi)生行政部門。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

系統(tǒng)收集深圳市社保部門、衛(wèi)生行政部門近9年相關(guān)政策、文件、工作報(bào)告、年度報(bào)表等資料。對(duì)各利益相關(guān)集團(tuán)進(jìn)行訪談，訪談對(duì)象包括衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)2名、社保部門領(lǐng)導(dǎo)3名、醫(yī)院院長(zhǎng)4名、醫(yī)院社?？浦魅魏蜕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任4名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和醫(yī)務(wù)人員11名、用人單位領(lǐng)導(dǎo)4名及勞務(wù)工4名，共32人。

1.2 研究方法

運(yùn)用扎根理論和Nvivos 10質(zhì)性分析軟件對(duì)訪談資料進(jìn)行整理、分析，通過開放性編碼、關(guān)聯(lián)性編碼和選擇性編碼，明確與實(shí)施社區(qū)首診制相關(guān)的部門、機(jī)構(gòu)、群體等利益相關(guān)集團(tuán)擁有的資源和作用力(或影響力)、立場(chǎng)和態(tài)度(或意愿)等。

2 結(jié)果

結(jié)合數(shù)據(jù)分析與訪談結(jié)果，深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制利益相關(guān)集團(tuán)運(yùn)行機(jī)制如圖1所示。

圖1 深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制利益相關(guān)集團(tuán)

2.1 勞務(wù)工

參保勞務(wù)工作為服務(wù)的需方，是深圳市社區(qū)首診制的首要利益相關(guān)者。勞務(wù)工個(gè)體只需交納少量保險(xiǎn)費(fèi)就可享受門診和住院醫(yī)保待遇，但前提是遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。因此，若參加勞務(wù)工醫(yī)保，就必須放棄對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自由選擇權(quán)，還需接受醫(yī)生的健康保健管理和費(fèi)用控制。

社區(qū)首診制實(shí)施后，受勞務(wù)工人數(shù)的影響，參保人數(shù)呈先增加后緩慢下降的趨勢(shì)，總體來(lái)說(shuō)，穩(wěn)定在400萬(wàn)～500萬(wàn)人之間(圖2)。訪談發(fā)現(xiàn)，勞務(wù)工對(duì)勞務(wù)工醫(yī)保的籌資水平和保障范圍較為滿意，對(duì)就診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體滿意度較高。但仍有部分參保勞務(wù)工對(duì)社區(qū)首診制存在不滿，一是認(rèn)為“綁定”制度限制其就醫(yī)的選擇權(quán)；二是認(rèn)為轉(zhuǎn)診程序較麻煩。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心圖2 2006—2014年深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)變化趨勢(shì)

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與所屬的轉(zhuǎn)診醫(yī)院

深圳市獨(dú)特的“院辦院管”模式，使轉(zhuǎn)診醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為一個(gè)利益共同體，社區(qū)首診制的實(shí)施可使兩者共同受益。長(zhǎng)期以來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制難以有效建立。深圳市于1996年開始探索雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)，綜合醫(yī)院可在社區(qū)新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物等均歸醫(yī)院管理。從某種意義上說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相當(dāng)于醫(yī)院的獨(dú)立科室。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診基本是在醫(yī)院內(nèi)部完成，類似于院內(nèi)會(huì)診或者轉(zhuǎn)科。

相關(guān)資料顯示，社區(qū)首診制實(shí)施以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人次逐年增加，2006年為1 290.0萬(wàn)人次，2011年增長(zhǎng)到2 643.5萬(wàn)人次，截至2014年底達(dá)到3 467.3萬(wàn)人次，約占全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量的35%，明顯高于全國(guó)其他城市。訪談中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任均表示實(shí)施社區(qū)首診制后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)量顯著增加。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，有了穩(wěn)定的就醫(yī)群體后，醫(yī)務(wù)人員可積累經(jīng)驗(yàn)，逐步提升技術(shù)水平。對(duì)于轉(zhuǎn)診醫(yī)院而言，患者結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員可專注于疑難病癥患者的診治，醫(yī)療水平也會(huì)得到相應(yīng)提升。

然而，訪談中仍有不少受訪者認(rèn)為目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足，將成為社區(qū)首診制可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。因此，為承擔(dān)社區(qū)首診的責(zé)任，并將社區(qū)首診推廣到更多人群，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍需不斷提高自身的服務(wù)能力與水平。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員提出，目前的業(yè)務(wù)量愈來(lái)愈大，工作人員壓力較大，但薪資及福利待遇未得到相應(yīng)的提高。

2.3 用人單位

在未實(shí)行勞務(wù)工醫(yī)保前，深圳市對(duì)勞務(wù)工實(shí)行“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”政策，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位每月按照深圳市上年度職工月平均工資的2%繳納(2003年后下調(diào)到1%)，個(gè)人不負(fù)擔(dān)。一方面，雖然政策要求深圳市所有用人單位內(nèi)具有深圳市暫住戶口的職工，均參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平較高，為了減少企業(yè)成本，一些以勞務(wù)工為主的企業(yè)出現(xiàn)逃避繳費(fèi)現(xiàn)象，即使參保也只針對(duì)年齡相對(duì)較大的職工。另一方面，勞務(wù)工群體需要解決的大多不是住院和門診大病，而是常見病和多發(fā)病。外來(lái)勞務(wù)工雖可參加戶籍地的新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但由于勞務(wù)工常年在外務(wù)工，無(wú)論是在繳費(fèi)還是服務(wù)的利用方面都存在著極大的不便性；此外，綜合醫(yī)保參保人主要為深圳市戶籍人口，故勞務(wù)工也不能參加當(dāng)?shù)氐木C合醫(yī)保。用人單位和勞務(wù)工的參保積極性均不高的現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p害了勞務(wù)工本應(yīng)享受的基本醫(yī)療權(quán)利。

自勞務(wù)工醫(yī)保制度實(shí)施后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位為勞務(wù)工繳納的費(fèi)用低于常規(guī)“五險(xiǎn)一金”中的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，減輕了經(jīng)濟(jì)壓力，因此,用人單位愿意并且能夠承擔(dān)主要的繳費(fèi)責(zé)任，也是社區(qū)首診制的受益者。訪談發(fā)現(xiàn)，用人單位支持勞務(wù)工醫(yī)保，但部分單位忽視了向員工宣傳醫(yī)保政策和社區(qū)首診制的責(zé)任，大部分員工對(duì)勞務(wù)工醫(yī)保的繳費(fèi)和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不夠了解，以致參保勞務(wù)工在不知情的情況下與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保部門產(chǎn)生矛盾。社保局曾對(duì)自費(fèi)就醫(yī)的患者進(jìn)行調(diào)查[5]，發(fā)現(xiàn)“不符合醫(yī)保規(guī)定而無(wú)法刷卡”(54%)是參保勞務(wù)工自費(fèi)就醫(yī)最主要的原因。

2.4 社保部門

社保部門作為社區(qū)首診制的組織者和推行者，需保證醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，還需使醫(yī)保費(fèi)用的支出在可籌集到的醫(yī)?；鹂傤~和各方可承受范圍之內(nèi)。

勞務(wù)工群體收入水平偏低，可支配收入較少，而勞務(wù)工所在的企業(yè)大多為中小企業(yè)，經(jīng)濟(jì)支付能力有限且不穩(wěn)定。因此，要堅(jiān)持低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入原則，實(shí)現(xiàn)低繳費(fèi)或低基數(shù)，這樣更有利于“擴(kuò)面”和“持續(xù)”工作的開展。[6]但在較低的籌資水平上想要獲得相對(duì)高水平的醫(yī)療保障，就必須引導(dǎo)患者合理利用衛(wèi)生服務(wù)，減少不合理的診療費(fèi)用。通過“綁定”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將勞務(wù)工的衛(wèi)生服務(wù)需求“下沉”至社區(qū)，改變以醫(yī)院為中心的就醫(yī)模式，可有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，有利于社保基金的平穩(wěn)運(yùn)行。目前，深圳市社區(qū)首診政策的實(shí)施范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，已成功覆蓋住院和少兒醫(yī)保的參保人群。

2.5 衛(wèi)生行政部門

深圳市衛(wèi)生行政部門是社區(qū)首診制的支持者和間接受益者。一方面，國(guó)家實(shí)行社區(qū)首診和分級(jí)診療制度的力度越來(lái)越大，另一方面深圳市作為外來(lái)勞務(wù)工密集的城市，勞務(wù)工人群的健康關(guān)乎社會(huì)的穩(wěn)定，并且勞務(wù)工群體長(zhǎng)期存在“看病難、看病貴”的問題。各地實(shí)踐表明，單獨(dú)由衛(wèi)生行政部門倡導(dǎo)的社區(qū)首診制由于缺乏對(duì)其他利益相關(guān)者的激勵(lì)，難以有效落實(shí)。由于信息不對(duì)稱，居民盲目信任大醫(yī)院，加之優(yōu)惠政策吸引力不夠，患者寧愿跑遠(yuǎn)路、多花錢也要去大醫(yī)院就診，只有少部分人會(huì)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因此，社區(qū)首診人群數(shù)量有限。而由深圳市社保部門牽頭制定的勞務(wù)工社區(qū)首診制遵循“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則吸引參保人自愿參保，通過制定必須先到或綁定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診才能報(bào)銷的強(qiáng)制性醫(yī)保制度對(duì)患者進(jìn)行合理分流，通過設(shè)置門診統(tǒng)籌封頂線規(guī)范患者就醫(yī)行為，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“加強(qiáng)監(jiān)督”、“公布”和“激勵(lì)”等措施來(lái)維持醫(yī)保基金的平衡，符合各方的利益需求，得到各方的響應(yīng)。數(shù)量龐大的參保勞務(wù)工成為有影響力的就醫(yī)群體，激勵(lì)了衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)投入，2011年深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)總額達(dá)到75 014.7萬(wàn)元，較2006年(24 808.57萬(wàn)元)增長(zhǎng)2倍多。近年來(lái)，深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量迅速增加，截至2011年，共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心611家，較2006年(480家)增加131家，覆蓋所有轄區(qū)和街道。但在訪談中，部分受訪者反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不夠，基本設(shè)備較為欠缺，藥品種類不足?？梢娦l(wèi)生行政部門仍需加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，以加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)建設(shè)、人才儲(chǔ)備以及藥品供應(yīng)，保證社區(qū)首診制的有效實(shí)施。

3 討論

社區(qū)首診制的實(shí)施并非如某些利益相關(guān)者所認(rèn)為的困難重重，諸如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診能力不足，公眾對(duì)強(qiáng)制性政策的接受度不高，社保部門不能維持該醫(yī)保制度的持續(xù)運(yùn)行，衛(wèi)生行政部門難以協(xié)調(diào)各方利益等。相反，深圳市在勞務(wù)工醫(yī)?；A(chǔ)上建立的社區(qū)首診制符合各利益相關(guān)者的利益，得到各方的支持。對(duì)于衛(wèi)生行政部門來(lái)講，建立社區(qū)首診制符合國(guó)家醫(yī)改的發(fā)展方向，有利于逐步推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)模式，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康發(fā)展提供了有利的外部環(huán)境。對(duì)于社保部門，通過推行“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的勞務(wù)工醫(yī)保，可初步滿足勞務(wù)工群體的基本醫(yī)療保障需求，有利于推進(jìn)全民醫(yī)保；此外，通過實(shí)行社區(qū)首診制，將勞務(wù)工群體的就醫(yī)需求“下沉”至社區(qū)，有利于醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。對(duì)于勞務(wù)工和用人單位，可有效減輕繳納醫(yī)保費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，可有效保障其業(yè)務(wù)量和提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平。

雖然深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制覆蓋的人群較為特殊，但對(duì)于其他城市或地區(qū)仍具備一定的借鑒價(jià)值。例如：在沒有剛性制度的情況下，人們多年固有的就醫(yī)習(xí)慣很難發(fā)生實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變，而深圳市實(shí)施社區(qū)首診制這種強(qiáng)制性的管理措施，在分流病人等方面的成效顯著，能減少因醫(yī)患信息不對(duì)等而造成的盲目就醫(yī)現(xiàn)象，且各利益相關(guān)者均可受益，故可行性性相對(duì)較高；深圳市“院辦院管”的管理模式一方面可為雙向轉(zhuǎn)診制掃清利益障礙，另一面可為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升起到支撐作用。此外，關(guān)于社區(qū)首診制的制度設(shè)計(jì)，如醫(yī)保制度的支持性、雙向轉(zhuǎn)診模式、激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度等均可為其他地區(qū)提供有益參考。需要注意的是，在經(jīng)驗(yàn)借鑒的同時(shí)，要充分考慮地區(qū)差異性，不能照搬照抄。

4 建議

從深圳市社區(qū)首診制各利益相關(guān)者的分析中可知，社區(qū)首診制的建立和完善，需要關(guān)注以下四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

4.1 發(fā)揮政府部門的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)相關(guān)部門之間的合作

社區(qū)首診制的建立和發(fā)展，涉及多方利益相關(guān)者，需要各級(jí)政府的多個(gè)部門共同參與，只有取得各方的支持和配合，才能確保制度的順利推行。衛(wèi)生行政部門無(wú)論是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，還是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管均負(fù)有重要的責(zé)任。而社保部門在制定合理的醫(yī)保政策，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，保證社保基金安全方面發(fā)揮重要作用。另外，民政部門對(duì)社區(qū)居民的參保、就醫(yī)，相關(guān)媒體對(duì)社區(qū)首診制的宣傳等起到重要作用?？梢姡鞑块T之間掌握的信息不同，發(fā)揮的作用也不一樣，需明確各部門的職責(zé)，加強(qiáng)合作才能最大化地促進(jìn)社區(qū)首診制的有效實(shí)施。

4.2 加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入，提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

為更好地保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展及社區(qū)首診制的順利實(shí)施，政府部門應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，以改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，解決用房問題，更新和補(bǔ)充必要的設(shè)備、設(shè)施，調(diào)整基本藥物目錄，以滿足常見病、多發(fā)病和慢性病的診療需求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備常見病、多發(fā)病基本診療能力和工作積極性，是實(shí)施社區(qū)首診的重要基礎(chǔ)。人才隊(duì)伍建設(shè)是提高機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量的關(guān)鍵。人才隊(duì)伍的建設(shè)，首先應(yīng)適當(dāng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員編制，補(bǔ)充社區(qū)人力資源；增加護(hù)士人數(shù)，調(diào)整醫(yī)護(hù)比例。其次加大對(duì)在崗醫(yī)療人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高其業(yè)務(wù)水平。最后需建立長(zhǎng)效的人才培養(yǎng)和激勵(lì)機(jī)制，要能夠吸引人才、留住人才。此外，管理模式創(chuàng)新也是提高中心服務(wù)能力和質(zhì)量的重要方面。如院辦院管、醫(yī)療聯(lián)合體、委托經(jīng)營(yíng)等管理模式具有一定的優(yōu)越性。

4.3 完善社區(qū)首診制相關(guān)政策，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診有效實(shí)施

社區(qū)首診制與雙向轉(zhuǎn)診制相輔相成，只有兩者聯(lián)動(dòng)發(fā)展，才有可能形成可持續(xù)的過程。做好雙向轉(zhuǎn)診，不只需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上轉(zhuǎn)診，醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者向下轉(zhuǎn)診同樣重要。雖然深圳市十年前就已開始注重雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)，并已基本形成雙向轉(zhuǎn)診模式，但依然存在“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的困境。一方面，應(yīng)建立有效的雙向轉(zhuǎn)診保障機(jī)制和監(jiān)督管理機(jī)制，完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，并簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診程序。另一方面，推進(jìn)醫(yī)藥分離，調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，建立動(dòng)態(tài)價(jià)格機(jī)制，提高三級(jí)醫(yī)院接受疑難雜癥患者的積極性，并將由此產(chǎn)生的剩余醫(yī)護(hù)資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

4.4 完善社區(qū)首診激勵(lì)機(jī)制,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性

業(yè)務(wù)量的增加必然導(dǎo)致工作負(fù)擔(dān)的加重，而工作負(fù)擔(dān)的加重不能與收入水平的提高相適應(yīng)時(shí)，必然導(dǎo)致工作積極性和服務(wù)質(zhì)量的降低。社區(qū)首診制實(shí)施之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)量明顯增加，全科醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)加重，然而其收入并未相應(yīng)地增加，這必將影響他們提供衛(wèi)生服務(wù)的積極性。因此，可借鑒澳大利亞等國(guó)家的做法，建立供方激勵(lì)機(jī)制，例如：為在基層或者偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生發(fā)放房屋補(bǔ)貼、培訓(xùn)補(bǔ)助等。此外，關(guān)于誘導(dǎo)服務(wù)等現(xiàn)象，政府需建立約束機(jī)制，定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查等，也可通過建立科學(xué)有效激勵(lì)機(jī)制激發(fā)全科醫(yī)師的積極性。

綜上所述，深圳市勞務(wù)工社區(qū)首診制的實(shí)施已取得實(shí)質(zhì)性的成效，符合各利益相關(guān)者的利益需求，獲得各利益相關(guān)部門的認(rèn)可。深圳的實(shí)例表明，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為完善的基礎(chǔ)上，強(qiáng)制性的政策對(duì)首診的順利實(shí)施極為有效，對(duì)全國(guó)逐步推進(jìn)社區(qū)首診制具有一定的借鑒意義。需要注意的是，該強(qiáng)制性政策在其他人群、地區(qū)的制定、實(shí)施和推廣，須結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、人口特征以及政府的籌資水平作出相應(yīng)的調(diào)整。

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(編輯 劉博)

Stakeholder analysis on the system of first contact in community health institutions for migrant workers in Shenzhen

WUJiang1,ZHANGSheng-chao1,ZHOUYan-feng2,LILi-qing2,3,DONGXiao-xin2,YINGXiao-xu2,LUZu-xun2

1.CommunityHealthServiceManagementCenter,XixiangPeople’sHospital,BaoanShenzhenGuangdong, 518102,China2.SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China3.SchoolofEconomicsandManagement,JiangxiScience&TechnologyNormalUniversity,NanchangJiangxi330031,China

Objective: To analyze the system of first contact in community health institutions for migrant workers in Shenzhen city with the stakeholder theory. Methods: The report forms of the Social Insurance Fund Administration Bureau and the health bureau of Shenzhen city were used to analyze. All stakeholders of this policy were interviewed. Results: The system of first contact in community health institutions was good for all stakeholders. The number of insured migrant workers grew steadily, the business volume of community health service centers increased significantly, and the fund ran smoothly. Conclusions: The effects of the system of first contact in community health institutions for migrant workers in Shenzhen city were obvious. All the stakeholders felt satisfied with the policy.

Community first contact care; Migrant workers; Stakeholder

國(guó)家自然科學(xué)基金(71373090；71163016)

吳江， 男(1961年—)，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 E-mail：wujiang731@163.com

盧祖洵。E-mail：zuxunlu@yahoo.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.006

2015-09-14

2016-01-27