黃莉

羥考酮對腹腔鏡膽囊切除術全麻拔管期躁動的影響

黃莉

目的:評價羥考酮注射液對腹腔鏡膽囊切除術全麻拔管期躁動的有效性和安全性。方法:選擇行腹腔鏡膽囊切除術120例患者，隨機分兩組,羥考酮注射液組（均稀釋成1 mg/mL）0.1 mg/kg，曲馬多組1 mg/kg，觀察記錄各時間點血流動力學變化；記錄拔管時患者的嗆咳程度；記錄拔管后蘇醒期躁動-鎮(zhèn)靜（RASS）和疼痛評分（VAS）及術后不良反應發(fā)生情況。結果:與T0時間點相比，兩組T2～T4時間點的MAP明顯升高，HR明顯增快(P＜0.05)；與曲馬多組相比，羥考酮組在T1-T4時間點MAP明顯降低，HR明顯減慢(P＜0.05)，羥考酮組嗆咳控制滿意度(95.0%)明顯高于曲馬多組（81.7%）（P＜0.05)。與T3(RASS= 2.02±0.31,VAS=4.03±0.92)比較，曲馬多組在T4～T6的RASS、VAS評分明顯降低（P＜0.05)；與曲馬多組比較，羥考酮組在T3～T6的RASS、VAS評分明顯降低（P＜0.05）。結論:鹽酸羥考酮注射液用于腹腔鏡膽囊切除手術時血流動力學穩(wěn)定，拔管嗆咳反應少，術后鎮(zhèn)痛效果好，躁動不良反應少，提高了拔管期的有效性和安全性。

羥考酮注射劑；腹腔鏡膽囊切除手術；拔管期躁動

腹腔鏡膽囊切除與傳統(tǒng)手術相比，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快的特點。但由于較長的氣腹使患者術后易發(fā)生肩周酸痛、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐，影響蘇醒質量[1]，拔管期由于疼痛、氣管導管刺激、胃管刺激等因素易引起拔管期躁動[2]。羥考酮（oxycodone,奧施康定，氫考酮）注射液作為純中效阿片u和k受體激動藥，能全面有效控制各種手術后疼痛,對內臟疼痛更有優(yōu)勢[3]。2016年1-4月我們觀察了鹽酸羥考酮注射液對腹腔鏡膽囊切除手術患者全麻蘇醒期的影響，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例，采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組（n=60)：羥考酮注射液組及曲馬多組,羥考酮注射液組男性28例，女32例；年齡32～65歲，平均（44.53±8.11）歲。體質量43～75 kg，平均（53.81±6.22）kg；曲馬多組男性28例，女32例；年齡35～66歲，平均（43.26±8.25）歲。體質量40～76 kg，平均（43.26±8.25）kg；ASA分級I～Ⅱ級 。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，無顯著性差異(P＞0.05)具有可比性。排除肝腎功能重度異常及聽力、語言交流障礙者，高血壓病≥3級或服藥控制不佳者，長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史，阿片類藥物過敏、濫用史。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，并取得知情同意。

1.2 麻醉方法 手術前30 min肌注咪達唑侖2 mg、阿托品0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、指脈氧飽和度(SpO2)、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放外周靜脈,輸復方氯化鈉液,麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼6.0 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和依托咪酯0.2 mg/kg緩慢靜注，氣管插管接麻醉機控制呼吸。麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1· min-1，按需加順式阿曲庫銨。取膽囊時分別靜注羥考酮注射液（均稀釋成1 mg/mL）0.1 mg/kg或曲馬多1 mg/kg，縫皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼，術畢給予新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松藥作用。

1.3 觀察指標 ⑴記錄兩組誘導前（T0）、手術結束（T1）、拔管時（T2）、拔管后10 min（T3）、30 min（T4）血流動力學變化。⑵記錄T2時的嗆咳程度。⑶記錄T3、T4及拔管后1 h(T5)、拔管后2 h(T6)時蘇醒期躁動-鎮(zhèn)靜和疼痛評分。⑷不良反應。

嗆咳程度：I級（無嗆咳，呼吸均勻）；II級（單獨一聲咳嗽）；III級（嗆咳持續(xù)時間＜15 s）；IV級（嗆咳持續(xù)時間＞15 s）[4]。

蘇醒期躁動-鎮(zhèn)靜（RASS）評分：+4分，有攻擊性；+3分，非常躁動；+2分，躁動焦慮；+1分，不安焦慮；0分，清醒平靜；-1分，昏昏欲睡；-2分輕度鎮(zhèn)靜；-3分中度鎮(zhèn)靜；-4分重度鎮(zhèn)靜；-5分，昏睡[5]。

VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分為患者疼痛劇。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 拔管時生命體征 與T0時間點相比，兩組在T2～T4時間點MAP明顯升高，HR明顯增快(P＜0.05)；與曲馬多組相比，羥考酮組在T1～T4時間點MAP明顯降低，HR明顯減慢，(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時段HR、MAP的變化比較(±s)

表1 兩組患者各時段HR、MAP的變化比較(±s)

注：與T0時比較，aP＜0.05;與曲馬多組比，bP＜0.05

MAP（mmHg) HR(次/min)組別羥考酮組曲馬多組羥考酮組曲馬多組T0 85.35±6.51 89.30±6.91 78.55±6.19 80.47±5.48 T1 92.11±9.04b96.45±10.23 76.11±12.1b84.88±11.9 T2 96.61±8.23a、b 99.15±10.20a96.02±11.53a、b99.59±12.18aT3 93.30±8.36a、b 98.02±5.29a86.42±6.66a、b92.43±5.34aT4 92.32±5.92a、b 100.23±5.87a85.46±4.83a、b94.60±3.95a

2.2 嗆咳程度、躁動鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分 與曲馬多組相比，羥考酮組嗆咳控制滿意度明顯升高（P＜0.05)。見表2。與T3比較，曲馬多組在T4～T6的RASS、VAS評分明顯降低（P＜0.05)；與曲馬多組比較，羥考酮組在T3～T6的RASS、VAS評分明顯降低（P＜0.05）。見表3。

2.3 不良反應 兩組患者呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P＞0.05），見表4。

3 討論

全麻蘇醒期是麻醉藥物不斷降解排除、麻醉深度不斷減淺的過程，在這一過程中，患者會出現(xiàn)血壓升高、心率增快、通氣不足、低氧血癥、躁動等并發(fā)癥。導致這些并發(fā)癥的原因很多，包括患者年齡、性別、受教育程度、術前長期用藥、術中麻醉用藥、術后疼痛、麻醉藥物殘留、缺氧、高CO2血癥、代謝紊亂等[6]，其中疼痛為最常見和最主要的原因。手術后疼痛屬于急性疼痛，其性質是傷害性的、是手術后即刻發(fā)生的，如果不能在疼痛開始發(fā)生時被控制容易發(fā)展為慢性痛[7]。這就需要我們選用合適的藥物，既不影響術后患者及時清醒，又能保證起到較好的鎮(zhèn)痛效果并能降低拔管時的應激反應，從而讓患者平穩(wěn)舒適地渡過蘇醒期。

表3 三組嗆咳程度比較

表3 兩組拔管后不同時間RASS和VAS評分比較(±s)

表3 兩組拔管后不同時間RASS和VAS評分比較(±s)

注：與與曲馬多組相比，aP＜0.05；與T3比較，bP＜0.05

RASS評分VAS評分組別羥考酮組曲馬多組羥考酮組曲馬多組T3 0.21±0.18a2.02±0.31 2.41±0.41a4.03±0.92 T4 0.32±0.28a1.12±0.23b1.80±0.62a2.54±0.79bT5 0.42±0.32a1.25±0.33b1.53±0.67a2.21±0.74bT6 0.21±0.20a1.24±0.32b1.62±0.35a2.12±0.76b

表4 兩組不良反應比較

腹腔鏡膽囊手術較傳統(tǒng)的手術創(chuàng)傷小、恢復快，但是由于殘余氣體的作用和腹腔組織損傷易導致患者術后肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，其中以內臟痛為[1,8]主，目前處理疼痛常用的鎮(zhèn)痛藥有非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及阿片類鎮(zhèn)痛藥。鹽酸羥考酮注射液是國內新上市的阿片類藥物，為u和k雙受體激動劑，其靜脈注射起效迅速為2～3 min[9]特別適用于需迅速緩解的急性痛患者。文獻報道與其他強阿片類藥物相比，它對內臟痛方面有更好的鎮(zhèn)痛作用[10]，鹽酸羥考酮注射液對各種手術類型子宮切除術[11]、膽囊切除術[12-13]、腹部大手術[8]、骨科手術等的手術均有效。曲馬多為中樞作用鎮(zhèn)痛藥，主要通過激動u受體以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)NS和5-HT再攝取而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]適合術后鎮(zhèn)痛。

曲馬多100 mg的鎮(zhèn)痛強度與羥考酮10 mg的鎮(zhèn)痛強度相當[3]，故而本研究選擇羥考酮注射液 0.1 mg/kg與曲馬多組1 mg/kg作對比。結果顯示注射羥考酮患者在T1～T4時間點與曲馬多組相比MAP明顯降低，HR明顯減慢(P＜0.05)說明其拔管時血流動力學穩(wěn)定，其次羥考酮組在T3～T6的RASS、VAS評分明顯降低(P＜0.05)，嗆咳控制滿意度明顯升高（P＜0.05)。說明該藥可以降低躁動發(fā)生率，提供可靠的鎮(zhèn)痛效果和減少不良應激反應。

從本研究看，切取膽囊時，靜脈注射注射羥考酮0.10 mg/kg血流動力學穩(wěn)定，拔管嗆咳反應少，術后鎮(zhèn)痛效果好，躁動不良反應少，提高了拔管期的有效性和安全性，可以在臨床上使用。

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（收稿：2016-05-20 修回：2016-09-24）

（責任編輯 李文碩）

R971+.1

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1007-6948(2016)06-0617-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.031

浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科（衢州 324000）