摘 要：運用RCA方法對工廠不符合項進行分析，識別制造過程和體系運行中存在的問題，制定預(yù)防措施，以提高制造企業(yè)質(zhì)量管理水平。

關(guān)鍵詞：核電；根本原因分析；應(yīng)用

核能作為國家多元化能源供應(yīng)的重要組成部分，其安全性和經(jīng)濟性倍受矚目，尤其日本福島核事故后，核安全再次引起世界人民的關(guān)注。核電設(shè)備制造過程中任何質(zhì)量隱患都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，在當(dāng)前核電建設(shè)批量化、規(guī)模化的背景下，核電設(shè)備質(zhì)量管理水平、風(fēng)險監(jiān)測、評估及預(yù)警水平的提升就顯得尤為重要。制造過程中針對已發(fā)生的不符合項進行分析，需借助有效的方法才能實現(xiàn)，同時制定一系列合理、可行的糾正和預(yù)防行動措施，降低質(zhì)量風(fēng)險點，避免類似事件重復(fù)發(fā)生，杜絕可預(yù)見的制造周期風(fēng)險。文章將結(jié)合工廠不符合項實例對根本原因分析技術(shù)（RCA-Root Cause Analysis，簡稱RCA）運用進行探討。

1 RCA理論知識概述

20世紀(jì)末根本原因分析技術(shù)成為核電站設(shè)備故障分析、糾正和預(yù)防的重要方法，美國能源部發(fā)布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92）定義其為：一種原因，當(dāng)這種原因被糾正后，將會防止此類事故的再次發(fā)生。分析流程為：（1）收集信息；（2）分析評價；（3）制定糾正措施；（4）反饋；（5）跟蹤驗證。主要分析方法有因果圖法、5Why分析法、頭腦風(fēng)暴法等。

2 RCA實例解析

**年**月**日，**項目反應(yīng)堆壓力容器在加工放氣管孔時局部位置尺寸超差，圖紙孔徑要求值為Φ33.22（+0.13/0）mm，現(xiàn)實測直徑尺寸為Φ33.37mm-Φ33.52mm，此起質(zhì)量事件開啟外部不符合項報原設(shè)計審批，嚴(yán)重影響生產(chǎn)周期，對公司質(zhì)量信譽造成不良影響?，F(xiàn)依照根本原因分析流程，采用因果圖法和5Why分析法對該不符合項進行根本原因分析、提出改進措施以避免類似風(fēng)險事件再次發(fā)生。

2.1 收集信息

主要包括現(xiàn)場信息和記錄信息?，F(xiàn)場信息指事發(fā)現(xiàn)場、部位影像信息；記錄信息指制造工序的質(zhì)量記錄、設(shè)備記錄和管理流程規(guī)定。針對該不符合項，質(zhì)量人員對放氣管孔現(xiàn)場加工狀態(tài)進行拍照，組織專責(zé)檢查員對加工尺寸進行現(xiàn)場復(fù)檢，收集尺寸檢查記錄、機械加工工藝、設(shè)備每日點檢記錄等，同時與操作者核實事發(fā)經(jīng)過。

2.2 分析評價

此階段主要是對質(zhì)量事件進行調(diào)查和詳細描述，通過根本原因分析方法識別事件的根本原因。

2.2.1 事件調(diào)查

成立RCA小組，召集對該類問題有豐富知識和經(jīng)驗的人員進行調(diào)查分析。質(zhì)量事件調(diào)查過程保證客觀、公正和實事求是。調(diào)查的方式有文件審查、現(xiàn)場調(diào)查（訪談）、現(xiàn)場檢查和實驗驗證等，調(diào)查結(jié)束后對事件進行描述。

此次事件公司成立RCA調(diào)查組，質(zhì)量部門負責(zé)人任組長，調(diào)查組成員由質(zhì)量、技術(shù)、生產(chǎn)及操作者等人員組成。調(diào)查組采取文件審查和現(xiàn)場訪談方式，內(nèi)容包括：工藝的可操作性及完整性、機加設(shè)備維護保養(yǎng)狀況、設(shè)備故障、人員技能情況、操作加工難度，鉆頭選用情況，人員當(dāng)日心理狀況，項目進度安排，工作環(huán)境要求，測量儀器等，最終形成了質(zhì)量事件詳細描述報告。事發(fā)當(dāng)日在加工排氣管孔前，操作者欲領(lǐng)取Φ30mm鉆頭，由于庫存原因僅領(lǐng)取到Φ32mm鉆頭，考慮該工序考核節(jié)點臨近，向主管調(diào)度反應(yīng)情況后，即進行了鉆孔加工。為避免加工風(fēng)險，操作者在鉆孔至10mm左右，測量加工尺寸為Φ32.5mm，表面狀態(tài)符合要求，鉆頭兩切削刃同時排屑，切削平穩(wěn)，隨即繼續(xù)加工直至鉆透，并進行了精鏜加工，加工后檢查發(fā)現(xiàn)孔壁未全部精鏜見光、見圓，有明顯溝痕殘留（見圖1、2），測量孔尺寸局部超差。

2.2.2 根本原因分析

確認根本原因，通常使用因果圖法找出產(chǎn)生問題的全部原因，并用“5Why法”從全部原因中找出問題產(chǎn)生的根本原因。對放氣管質(zhì)量事件分析如下：（1）人員：機床操作人員質(zhì)量意識薄弱，對加工風(fēng)險預(yù)估不足；機床操作人員存在趕工心理；人員技能及經(jīng)驗不足。此因素為導(dǎo)致事件發(fā)生的主要原因。（2）管理：此加工工序為月度重點考核項，生產(chǎn)計劃考核時間不合理，實際加工時間不足，問題反饋不夠及時，此因素為導(dǎo)致事件發(fā)生的間接原因。（3）工藝方法：機械加工工藝不完善，未明確規(guī)定加工孔的各個步驟所用刀具的尺寸及使用方法，此因素為導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因。

2.2.3 制定糾正措施

糾正措施是為了消除已發(fā)現(xiàn)或潛在不期望情況的原因所采取的行動，是在根本原因分析的基礎(chǔ)上，采取針對有效性措施以保證同類或類似問題不會重復(fù)發(fā)生的治本方法。制定放氣管質(zhì)量事件糾正措施如下：（1）經(jīng)驗反饋：以“經(jīng)驗反饋報告單”的形式對操作者進行經(jīng)驗反饋，增強質(zhì)量風(fēng)險防范意識。強調(diào)發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量風(fēng)險須立即停工，待工藝部門研究制定方案后再行操作。（2）技能培訓(xùn)：對操作者進行孔加工方法技能培訓(xùn)。（3）工藝：完善、細化工藝，在工藝中明確所選刀具的尺寸。（4）生產(chǎn)考核計劃根據(jù)設(shè)備、人力資源等狀況進行定期修正。

2.2.4 反饋

反饋是對糾正措施實施情況的響應(yīng)，行動方在實施糾正措施時要做好記錄，并反饋實施中發(fā)現(xiàn)的新問題；監(jiān)督方要對提出的糾正措施計劃有效性進行檢查。

2.2.5 跟蹤驗證

對質(zhì)量事件的糾正行動實施情況和效果，要進行跟蹤和驗證，以確保行動方能有效實施并保持下去，跟蹤驗證工作不止一次，應(yīng)該進行多次驗證，并記錄驗證結(jié)果，特別應(yīng)關(guān)注是否有遺留問題。質(zhì)量人員對放氣管孔加工超差質(zhì)量事件中制定的每一個糾正措施進行了跟蹤，驗證行動措施的執(zhí)行結(jié)果，評價糾正措施切實有效。

3 結(jié)束語

根本原因分析技術(shù)廣泛應(yīng)用于核電領(lǐng)域，在制造企業(yè)中用以識別、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程和體系運行中存在的問題，提高產(chǎn)品質(zhì)量水平、確保產(chǎn)品符合顧客要求。進行根本原因分析時，須做到“不查清根本原因不放過”、“不查清責(zé)任不放過”以及“不落實糾正措施不放過”，只有這樣，才能發(fā)揮根本原因分析技術(shù)在核電設(shè)備制造質(zhì)量管理中的重要價值，切實提高核電設(shè)備制造業(yè)的質(zhì)量管理水平。

參考文獻

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[2]柴邦衡.ISO9000質(zhì)量管理體系[M].北京：機械工業(yè)出版社，2011.

作者簡介：張娟（1983-），女，山西省運城市，碩士研究生，助理工程師，主攻核電質(zhì)量管理。