陸寧鈺

（江蘇省如皋市中醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

試論醫(yī)院病案信息管理中的問(wèn)題與應(yīng)對(duì)措施

陸寧鈺

（江蘇省如皋市中醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，病案信息管理是信息管理的重點(diǎn)，病案信息不僅包括病人的病歷信息，還包含病人的隱私。一旦病案信息丟失會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)不可估量的損失，所以必須對(duì)病案信息管理工作引起足夠的重視，提高管理水平，降低因?yàn)獒t(yī)院病案信息管理工作中的漏洞造成糾紛事件發(fā)生的概率。但目前醫(yī)院病案信息管理中仍然存在一些問(wèn)題，本文就針對(duì)這些問(wèn)題提出相應(yīng)的解決措施。

醫(yī)院；病案信息管理；問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施

0　引 言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和進(jìn)步，國(guó)內(nèi)各個(gè)行業(yè)都在不斷地進(jìn)步，醫(yī)療行業(yè)也不例外。醫(yī)院病歷的增多對(duì)病案信息管理的要求也越來(lái)越高，再加上現(xiàn)在新聞?lì)l頻報(bào)道醫(yī)院與病患及病患家屬之間的矛盾，大部分矛盾都是因?yàn)獒t(yī)院病案信息管理不合理。醫(yī)院的病案信息是主治醫(yī)生在診療過(guò)程中所記錄的病人信息，只有經(jīng)過(guò)這一系列的記錄，主治醫(yī)生才能根據(jù)實(shí)際情況對(duì)癥下藥。病案信息也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)解決矛盾的重要依據(jù)，這說(shuō)明病案信息管理工作是十分重要的，因此，必須重視病案信息管理工作。

1　病案信息管理的重要性

在醫(yī)院日常管理工作中病案信息的管理也是一項(xiàng)必不可少的工作項(xiàng)目，提高病案信息管理水平對(duì)醫(yī)院管理發(fā)揮著重要的作用，因此，不能忽視病案信息管理工作的重要性。只有對(duì)病案信息管理引起足夠的重視，才可能提高醫(yī)院的管理水平。

1.1病案信息為科學(xué)管理提供有效依據(jù)

病案信息中記載了病人的病情以及治療過(guò)程，也體現(xiàn)著醫(yī)生的專業(yè)水平和醫(yī)術(shù)能力。因此，在填寫病案信息時(shí)務(wù)必做到信息全面、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，并且嚴(yán)格按照國(guó)家的有關(guān)病案信息管理標(biāo)準(zhǔn)，定期做好病案信息的檢查工作，將病案進(jìn)行合理、科學(xué)的管理。

1.2病案信息能夠?yàn)獒t(yī)院開展研究和教學(xué)提供依據(jù)

病人的病歷可以為醫(yī)生提供正確的診斷依據(jù)，使醫(yī)生根據(jù)每個(gè)病人的不同情況研究和制訂出一系列的治療方案，這樣不僅會(huì)增加病人及病人家屬對(duì)主治醫(yī)生專業(yè)能力的信賴，還會(huì)使醫(yī)生的治療方案更加合理和規(guī)范，從而達(dá)到理想的治療效果，令病人及家屬滿意。因此，完整全面的病案信息能夠?yàn)獒t(yī)生研究病情和開展教學(xué)提供了有效的資料，進(jìn)一步提高醫(yī)生的專業(yè)水平。

1.3病案信息在處理醫(yī)療糾紛中發(fā)揮重大作用

現(xiàn)在有越來(lái)越多的新聞報(bào)道醫(yī)療事故糾紛，經(jīng)媒體報(bào)道后，醫(yī)院的信譽(yù)會(huì)受到嚴(yán)重的影響，如果醫(yī)院平時(shí)沒有注重病案信息管理工作，那么在出現(xiàn)糾紛，解決矛盾時(shí)，就失去了重要的法律依據(jù)，或者在病案信息記錄中出現(xiàn)信息疏漏，醫(yī)院還會(huì)承擔(dān)一定的法律責(zé)任。因此，平時(shí)加強(qiáng)病案信息的管理，能夠有效解決醫(yī)療糾紛，從而能夠維護(hù)醫(yī)院的利益和信譽(yù)。

1.4病案信息管理與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策相輔相成

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)家政策也逐漸向民生傾斜，因此，應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)院的病案信息記錄是被保險(xiǎn)人享受醫(yī)療保險(xiǎn)的重要依據(jù)。被保險(xiǎn)人享受這一政策時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的病案信息、檢查報(bào)告、繳費(fèi)清單等信息支付保險(xiǎn)費(fèi)用，因此，只有完整的病案信息才能使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好地服務(wù)于民眾。

2　醫(yī)院在病案信息管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題

2.1醫(yī)務(wù)人員缺乏病案管理意識(shí)

由于病案信息在處理糾紛問(wèn)題上發(fā)揮著重大的作用，所以要求醫(yī)務(wù)人員要重視病案管理的作用。但目前有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為病案信息管理工作不重要，沒有建立正確的管理意識(shí)，所以在病案信息管理工作中就會(huì)出現(xiàn)工作態(tài)度不認(rèn)真的現(xiàn)象，沒有全面、準(zhǔn)確地記錄病案信息，大大降低了病案信息的質(zhì)量，這就會(huì)為后期的病案信息檢查工作帶來(lái)不便，也從一定程度上增加了管理工作的難度，同時(shí)增加了醫(yī)院產(chǎn)生糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2缺少系統(tǒng)的病案管理

由于有些醫(yī)院并沒有重視病案信息管理工作，所以就不會(huì)將病案管理工作列入正常的醫(yī)院管理工作中，這就造成了病案檔案資料不完整、資料和信息不集中、、查詢工作比較困難等問(wèn)題。這些都會(huì)給醫(yī)務(wù)人員參照病案信息的工作增加難度，不僅會(huì)浪費(fèi)醫(yī)務(wù)人員更多的時(shí)間去查找資料，還會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的工作效率，嚴(yán)重時(shí)，會(huì)導(dǎo)致因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員將大量時(shí)間都放在資料查找上，從而拖延了病人的最佳治療時(shí)間，對(duì)病人的生命造成威脅。

2.3醫(yī)院沒有健全的管理隊(duì)伍

一些醫(yī)院因?yàn)樽陨淼慕虒W(xué)、醫(yī)療任務(wù)都比較繁重，所以就將一些認(rèn)為不太重要的部門的人力進(jìn)行調(diào)動(dòng)，比如：病案管理人員，這就造成病案管理的工作人員比較緊缺。

病案管理工作要求工作人員在工作中做到細(xì)致和認(rèn)真，除了基本的信息管理和收集工作之外，還要對(duì)病案進(jìn)行合理的整理、記錄、編號(hào)、歸檔等，如果經(jīng)常調(diào)動(dòng)人力，就會(huì)造成工作人員工作混淆，再加上工作人員的技能水平不高，就會(huì)忽視一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，給留在病案管理部門的工作人員帶來(lái)不便，并且很難將病案信息進(jìn)行集中管理。

3　加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的措施

3.1充分利用現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)一的管理

有些醫(yī)院采用現(xiàn)代信息技術(shù)，可以將病人的病案通過(guò)建立統(tǒng)一的平臺(tái)放在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上，這樣就實(shí)現(xiàn)了信息網(wǎng)絡(luò)化，不僅為醫(yī)務(wù)工作人員減輕工作負(fù)擔(dān)，還能增加病案信息的權(quán)威性。將信息放在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，就可以避免出現(xiàn)像紙質(zhì)病案受到周圍環(huán)境影響而發(fā)生霉變的現(xiàn)象，查找起來(lái)也比較方便快捷，例如：可以將病案采用光盤刻錄的方式，進(jìn)行存儲(chǔ)。另外，還要建設(shè)容量較大的數(shù)據(jù)庫(kù)，方便病案信息的村中。在將所有的病案納入數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)，還要配備與之相對(duì)應(yīng)的搜索功能，這樣便于查找病案。

3.2建立一支專業(yè)能力較強(qiáng)的管理隊(duì)伍

病案管理在日常的醫(yī)院檔案管理工作中是一項(xiàng)不可缺少的工作，因此，要壯大病案管理隊(duì)伍，定期開展培訓(xùn)工作，提高工作人員的技能，并且平時(shí)還要安排人員對(duì)工作人員的工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。病案信息管理要求管理人員除了掌握基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)之外，還要掌握基本的計(jì)算機(jī)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)數(shù)理知識(shí)、信息分類整理方法等。當(dāng)前，許多人才沒有看到病案管理工作的前途，大多不愿意將精力放在這一方面，這就要求醫(yī)院加大宣傳醫(yī)院病案管理工作的重要性，并且多方面普及管理知識(shí)，吸引更多的專業(yè)人才，從而提高整體管理水平。

3.3完善整個(gè)病案管理流程。

首先，醫(yī)院要建立和規(guī)范整個(gè)病案管理的流程，建立一套比較權(quán)威的制度，將病案管理的規(guī)范納入制度當(dāng)中，并且嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，明確不同工作職責(zé)。這樣就可以在發(fā)現(xiàn)病案管理問(wèn)題時(shí)找到責(zé)任人，形成一條龍服務(wù)式的管理，例如：數(shù)據(jù)收集組、數(shù)據(jù)歸檔組、檢查病案組等。其次，從病人住院開始跟蹤和及時(shí)更新病人的病歷信息，保證每個(gè)病歷都能被送到病案室，這樣在提高工作效率的同時(shí)，也提高了病案管理工作水平。此外，在細(xì)致做好病案記錄工作之外，還要充分結(jié)合電腦進(jìn)行管理，避免錯(cuò)誤問(wèn)題的出現(xiàn)。

4　結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)院要提高整體的管理水平必須要重視病案管理工作，除了要提高管理人員的管理水平之外，要充分利用和結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行病案管理，從而使病案管理工作更加合理和規(guī)范。

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10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.14.116

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1673-0194（2016）14-0162-02

2016-06-02