錢 云

（南通市第三人民醫(yī)院 病案室，江蘇 南通 226006）

病案信息管理前提下的醫(yī)院管理實(shí)踐

錢 云

（南通市第三人民醫(yī)院 病案室，江蘇 南通 226006）

病案信息是醫(yī)院信息管理工作中的重要環(huán)節(jié)，影響著醫(yī)院信息管理的工作質(zhì)量和效率，醫(yī)院病案信息管理包括對(duì)病案的管理、收集、鑒定、統(tǒng)計(jì)、提供和利用?，F(xiàn)代化病案信息管理工作已經(jīng)成為一項(xiàng)十分復(fù)雜的工作，病案管理工作是醫(yī)院信息管理進(jìn)步的突破口，本文就這一問(wèn)題深入探討了醫(yī)院病案信息管理工作的構(gòu)建過(guò)程，旨在建立新型有效的病案管理模式。

醫(yī)院；病案信息；管理；新模式

近年來(lái)，在國(guó)家條令的頒布和號(hào)召下，各大醫(yī)院對(duì)病案工作的重視性都有加強(qiáng)，根據(jù)中華人民共和國(guó)醫(yī)學(xué)部令第27號(hào)病案法和有關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)部和國(guó)家病案局制定了《醫(yī)院病案管理辦法》，自2010年9月1日起施行。各大醫(yī)院在落實(shí)此項(xiàng)條令的前提下，建立有效的管理和發(fā)展工作，隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院病案管理工作也更加深入，在保障醫(yī)院自身發(fā)展不變的前提下落實(shí)病案發(fā)展工作，根據(jù)醫(yī)院自身的特點(diǎn)進(jìn)行工作，找到一項(xiàng)適合本身醫(yī)院病案管理的新模式。

1　根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定統(tǒng)一的病案管理辦法

建立有效的病案工作，集中統(tǒng)一病案管理方法，維護(hù)患者病案的完整與安全。維護(hù)病案完整有兩方面的含義：一是從數(shù)量上要保證病案齊全，不致數(shù)量殘缺短少；二是從質(zhì)量上要保持病案的有機(jī)聯(lián)系，不能人為割裂分散或零亂堆砌。維護(hù)安全也有兩方面的含義：一是力求病案本身不受損壞，盡量延長(zhǎng)病案的壽命；二是保護(hù)病案免遭破壞，病案機(jī)密不被盜竊。便于利用是全部病案管理活動(dòng)的最終目的，也是檢驗(yàn)病案管理工作的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。病案是患者接受一切治療的見(jiàn)證，都反映了一定的醫(yī)療事實(shí)，不允許任意篡改或修正，所以維護(hù)病案的真實(shí)性，保持病案的原貌，也是病案管理工作必須遵循的原則之一。而各大醫(yī)院都有自身特點(diǎn)，在此特點(diǎn)的基礎(chǔ)上建立有效的病案管理機(jī)制，并嚴(yán)格按照國(guó)家要求，是病案管理工作長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)。

2　實(shí)施醫(yī)院病案目標(biāo)管理

全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)院病案管理已經(jīng)實(shí)施了目標(biāo)管理機(jī)制，此類模式針對(duì)病案工作及其管理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一應(yīng)用。繼而細(xì)化至醫(yī)院內(nèi)各個(gè)部門及組織中，在目標(biāo)管理方法落實(shí)的基礎(chǔ)上，必須建立起完整統(tǒng)一的病案管理系統(tǒng)和制度。這就為全面開(kāi)展病案管理工作奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)，在此類制度中也應(yīng)存在病案管理的具體細(xì)節(jié)實(shí)施章程。另外，對(duì)于其他部門分化的病案管理工作，完整的系統(tǒng)和制度能使各部門工作的時(shí)候具有積極性，并應(yīng)用簡(jiǎn)單方便，完成目標(biāo)管理包括建設(shè)項(xiàng)目的審批，結(jié)合醫(yī)院本身特點(diǎn)及力量完成病案工作，保證工作的質(zhì)量水平。病案是對(duì)患者在醫(yī)院治療的全部情況進(jìn)行歸檔保存，能夠有效核定該患者在醫(yī)院接受哪些治療的情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛這些文檔將作為法律效應(yīng)的證據(jù)，反映出醫(yī)院的基本病案管理情況，是醫(yī)院進(jìn)行病案管理工作的重要內(nèi)容。而傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式不利于病案的保存，并且篡改信息較為簡(jiǎn)單，不利于醫(yī)療事業(yè)的整體發(fā)展，因此目前很多醫(yī)院開(kāi)始嘗試病案管理以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展。

3　實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展管理軟件的統(tǒng)一性

國(guó)內(nèi)的醫(yī)院病案管理部門依靠院辦，屬于醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)構(gòu)，基本上是為整個(gè)醫(yī)院的法律部門服務(wù)，對(duì)醫(yī)生科研需要和醫(yī)生隨訪需要卻涉及不多。多年來(lái)，作為病案信息管理的儲(chǔ)存地，醫(yī)院病案管理部門對(duì)于醫(yī)院機(jī)關(guān)內(nèi)部部門產(chǎn)生的病案信息進(jìn)行有效收集，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)生、法律機(jī)構(gòu)和患者個(gè)人治療等信息資料進(jìn)行收集積累，卻沒(méi)有得到有效重視。而且，醫(yī)院病案管理部門信息采集方式過(guò)于單一，不利于病案信息的有效保存。進(jìn)行病案工作時(shí)，醫(yī)院各部門限制快捷的信息編輯，制約病案信息電子化進(jìn)程的重要原因有：①病案部門使用的計(jì)算機(jī)型號(hào)不統(tǒng)一；②各部門開(kāi)發(fā)的原件不能相互兼容、病案信息管理系統(tǒng)不能互調(diào)、不能利用電腦完成信息管理工作。醫(yī)院病案管理信息的縱向聯(lián)系渙散，橫向聯(lián)系不強(qiáng)。醫(yī)院各類病案信息管理缺乏一個(gè)完整的病案信息管理網(wǎng)絡(luò)，缺乏科學(xué)的醫(yī)院病案管理理念來(lái)指導(dǎo)醫(yī)院病案管理工作。同時(shí)，把患者病案交由不同的職能部門和個(gè)人進(jìn)行管轄，當(dāng)醫(yī)院病案管理人員調(diào)取某一項(xiàng)數(shù)據(jù)時(shí)，需要花費(fèi)大量的精力和時(shí)間，大大降低醫(yī)院病案管理工作的效率，這種模式管理雖然有效降低各職能單位或個(gè)人的工作量，但卻不利于發(fā)揮病案信息的整體效益，不利于統(tǒng)一管理工作的開(kāi)展。

4　嚴(yán)格執(zhí)行病案工作相關(guān)制度

各類病案按照要求組卷，由立卷人整理，嚴(yán)格按照規(guī)定裝訂并移送病案室統(tǒng)一保管。嚴(yán)格按照統(tǒng)一制度書寫和規(guī)劃各類病案文書。病案要做好安全保管、定期檢查等相關(guān)安全措施。做好病案組織機(jī)構(gòu)和人員構(gòu)成情況的統(tǒng)計(jì)。及時(shí)、準(zhǔn)確地登記病案的移交和接收情況，作到賬表相符。做好病案室所保存病案種類、制成材料、設(shè)備和裝具的統(tǒng)計(jì)工作。外單位查閱病案時(shí)，必須持有介紹信，注明查閱人的姓名、政治面貌及查閱內(nèi)容。查閱病案者，一般不允許將病案帶出病案室，如需外借，必須持有相關(guān)證明和批準(zhǔn)。落實(shí)病案庫(kù)房管理制度，保持病案室的安全和衛(wèi)生。凡本單位人員利用病案，須嚴(yán)格履行查（借）閱登記手續(xù)，注明查（借）閱目的，用后及時(shí)反饋利用效果。外單位的人員查閱病案，必須持單位介紹信并由辦公室主任批準(zhǔn)方可查閱。

5　結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)院發(fā)展和病案工作的新模式發(fā)展和構(gòu)建具有相關(guān)性，提高醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)必須提高病案工作的質(zhì)量，對(duì)于病案工作，必須緊跟時(shí)代，響應(yīng)號(hào)召，在落實(shí)要求的基礎(chǔ)上深入研究和實(shí)踐，合理利用病案資源，開(kāi)發(fā)病案工作，結(jié)合醫(yī)院應(yīng)有的特點(diǎn)和模式，開(kāi)發(fā)出一條適合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)院特色的病案管理模式。在另一方面，國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，醫(yī)院的病案管理部門就是安排老、弱、病、殘的清閑之所，只要識(shí)字就可以做好。所以醫(yī)院病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)自身素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)，同時(shí)緊跟時(shí)代的發(fā)展腳步，掌握病案工作的方法，并且靈活應(yīng)對(duì)病案工作中有可能發(fā)生的問(wèn)題和阻礙，用緊跟時(shí)代思維方式來(lái)保證自身工作質(zhì)量，保證病案工作的質(zhì)量。

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2016-07-02