彭曉智 黎宗保 裴 翔

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甲狀腺癌術(shù)后引起甲狀旁腺功能減退的早期癥狀分析

彭曉智 黎宗保 裴 翔

目的 探討甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺激素(PTH)和血鈣的變化，評估術(shù)后甲狀旁腺功能減退和血鈣降低的情況和處理措施。方法93例甲狀腺癌患者進(jìn)行手術(shù)切除治療，根據(jù)頸淋巴清掃程度分為A、B、C 3組，檢測比較3組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天的血液中PTH和鈣離子水平。結(jié)果術(shù)后各組患者的PTH和血鈣水平較術(shù)前均顯著下降(P<0.05)，術(shù)后第1天時出現(xiàn)最低值；各組水平間比較為僅甲狀腺全切>單側(cè)頸淋巴清掃>雙側(cè)頸淋巴清掃；。術(shù)后各組患者均有低PTH、低鈣癥和低血鈣癥發(fā)生，各組比較，雙側(cè)頸淋巴清掃>單側(cè)頸淋巴清掃>單純甲狀腺切除(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退，且程度與手術(shù)范圍呈正相關(guān)；術(shù)后第1天可選為檢測術(shù)后甲狀旁腺功能和血鈣水平的時間點。

甲狀腺癌；甲狀旁腺；功能減退；早期癥狀

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1537～1539)

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，且多發(fā)于女性[1]。目前，治療甲狀腺癌的主要方法有：手術(shù)全切除術(shù)、促甲狀腺激素抑制治療、131I治療和放化療等，還有部分學(xué)者著力于生物分子靶向治療[2]。甲狀腺全切除術(shù)仍是現(xiàn)在臨床最常用的治療手段，同時也是最有效和較安全的治療方式。甲狀旁腺是一個重要器官，主要分泌甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)，調(diào)節(jié)鈣離子的代謝，維持體內(nèi)鈣磷平衡[3]。甲狀旁腺和甲狀腺解剖位置相鄰，進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)時極易傷及，從而導(dǎo)致其功能減退，引起患者術(shù)后低血鈣癥，出現(xiàn)口周、手足麻木、刺痛或抽搐，嚴(yán)重者時可危及生命[4]。所以，了解甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能的早期癥狀并及時對癥治療對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有著重要意義。本研究檢測了93例甲狀腺癌患者術(shù)后PTH和血鈣的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月至2015年10月我院收治的93例甲狀腺癌患者參與本研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者為首次進(jìn)行甲狀腺手術(shù)；無肝腎、心臟功能不全及系統(tǒng)性疾病者；術(shù)前甲狀旁腺功能正常；臨床確診為甲狀腺癌，并進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)。93例患者中男性29例，女性64例。按手術(shù)范圍分為3組：A組進(jìn)行單純甲狀腺全切(28例)；B組進(jìn)行甲狀腺全切且單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃(41例)；C組進(jìn)行甲狀腺全切且雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃(24例)。手術(shù)方法通過臨床癥狀結(jié)合彩超結(jié)果制定，且術(shù)前經(jīng)過患者及其家屬的同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉和氣管插管狀態(tài)下進(jìn)行。患者采用頭后仰墊枕位，不采用頸淋巴結(jié)清掃者在頸部胸骨切跡上方兩橫指處打開長度適宜的低領(lǐng)弧形切口；如需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)則采取“L”型切口。輕拉甲狀腺使其略偏向氣管側(cè)，在帶狀肌和被膜處分開；小心分離動靜脈血管，完整暴露甲狀腺腺葉并輕柔將其游離；通過顏色、形態(tài)等特點仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，手術(shù)過程中保證甲狀旁腺與被膜和血管的黏附結(jié)構(gòu)不被破壞，避免盲目鉗夾導(dǎo)致的誤切、牽拉和熱損傷等。切除甲狀腺腺葉送病理檢查[5]。

1.3 檢測指標(biāo)

抽取患者空腹時靜脈血和收集24 h尿樣，檢測記錄其術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后第1、3、5天的血液中PTH和鈣離子水平；術(shù)后8周復(fù)查。如果患者出現(xiàn)低鈣癥狀應(yīng)在抽血后補(bǔ)充鈣劑。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究的檢測值范圍為：血鈣正常值為2.12～2.58 mmol/L，出現(xiàn)低于正常值為低鈣癥，伴有口周、面部和四肢麻木或抽搐即為低鈣血癥；PTH正常值為10～68 ng/L，低于10 ng/L為甲狀旁腺功能減退[4]。血磷的正常值為0.8～1.7 mmol/L，尿鈣為2.5～7.5 mmol/24 h，尿磷為23～48 mmol/24 h。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用Graphpad Prism5.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)中計量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料用百分率(%) 表示，采用χ2檢驗比較組間差異。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時間點PTH、血鈣及術(shù)后血磷、尿鈣、尿磷水平

術(shù)前各組患者的PTH和血鈣水平無顯著差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 h到術(shù)后第5天，3組患者的PTH和血鈣水平出現(xiàn)明顯下降，和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義差異(P<0.05)；變化趨勢為先降低再回升，在術(shù)后第1天時出現(xiàn)最低值，但第5天時仍未達(dá)到術(shù)前水平。在術(shù)后各時間節(jié)點，A、B、C 3組患者的PTH和血鈣水平依次遞減，但僅在術(shù)后1 h時A組和C組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1、2。術(shù)后第1天的血磷增高，24 h尿鈣增加、尿磷減少，各組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后第5天時，血磷、24 h尿鈣和尿磷基本均恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 各組不同時間點PTH的比較

表2 各組不同時間點血鈣的比較

表3 各組術(shù)后血磷、尿鈣和尿磷的比較

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后各組具均有低PTH、低鈣癥和低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生。A組的低PTH發(fā)生率A組為53.57%，B組為60.98%，C組為66.67%，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組低鈣癥發(fā)生率分別為53.57%、60.98%、70.83%，各組間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。低鈣血癥發(fā)生率分別為57.14%、53.66%和64.28%，A、B組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但均低于C組(P<0.05)，見表4。

表4 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例，%)

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的1%左右[6]。根據(jù)病理分類，甲狀腺癌可分為未分化癌，乳頭狀癌、髓樣癌和濾泡樣腺癌，未分化癌惡性程度高、易轉(zhuǎn)移；其他分化型甲狀腺癌較多見，約占各種甲狀腺癌總數(shù)的90%，主要以手術(shù)治療為常用治療手段[7]。甲狀腺全切術(shù)的優(yōu)點為不遺漏病灶、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、減少二次補(bǔ)救率等，且術(shù)后患者接受131I治療時更有利于放射性碘向病灶濃集[6]。同時根據(jù)術(shù)中冰凍及術(shù)前頸部的超聲檢查結(jié)果，結(jié)合不同的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)可獲得良好的治療效果。

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，與甲狀腺毗鄰，術(shù)中鉗夾、擠壓、燒灼、結(jié)扎或意外損傷等都會引起甲狀旁腺的功能受損。有研究證實，只要采用甲狀腺切除術(shù)，就能不同程度地影響到甲狀旁腺功能：手術(shù)范圍越大，甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率越高[3]。甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為甲狀旁腺激素(PTH)和血鈣的下降。由于PTH的半衰期較短，僅為3～5 min，所以甲狀腺切除術(shù)后很快就可檢測到血清中PTH濃度下降。在本研究中，術(shù)后1 h便可檢測到血清中PTH濃度較術(shù)前有顯著降低。術(shù)后第1天時達(dá)到最低值，術(shù)后第3天患者PTH和血鈣開始逐漸恢復(fù)；術(shù)后2個月復(fù)查，基本都恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。

PTH主要由甲狀旁腺細(xì)胞分泌，其主要功能是調(diào)節(jié)脊椎動物體內(nèi)的鈣磷代謝平衡，具體表現(xiàn)為：促進(jìn)骨溶解，使血鈣濃度升高；抑制腎小管對鈣磷的重吸收，使血液中的磷濃度下降；促進(jìn)鈣磷鎂等元素的腸道吸收；抑制降鈣素的合成和分泌[5]。如果 PTH 分泌過于旺盛，便會打破骨形成與骨消蝕的平衡，破骨活性占優(yōu)勢，長期下去會引起骨折或畸形；若PTH分泌不足，則血鈣濃度下降，腎臟的磷酸鹽排泄量減低，磷酸鈣沉積于[8]。在本研究中甲狀腺癌患者行甲狀腺切除手術(shù)后，PTH和血鈣均下降，兩者下降趨勢一致；血磷升高，24 h尿磷減少、尿鈣增加，說明此時PTH的下降已經(jīng)導(dǎo)致鈣離子排泄的增加和磷的排泄下降；且頸部淋巴結(jié)清掃組患者變化程度更為明顯。

甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要并發(fā)癥是低血鈣癥，輕者手足麻木、抽搐，重者喉部肌肉痙攣、認(rèn)知功能障礙，甚至心肌梗死、呼吸困難和死亡。本研究中，3組患者均有低PTH、低鈣癥和低鈣血癥發(fā)生，且發(fā)生率都在50%以上。3組相比，雙側(cè)頸部淋巴清掃的患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的概率大于單側(cè)清掃的患者，也高于單純切除組的發(fā)生率。提示手術(shù)范圍越大，對甲狀旁腺功能的損傷越大，引起PTH和血鈣更大程度的下降和低血鈣癥等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。

綜上所述，甲狀腺癌術(shù)后引起的甲狀旁腺功能減退在術(shù)后1 h即可顯現(xiàn)，手術(shù)范圍越大對甲狀旁腺的功能損傷越大，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。

[1] 孫嘉偉，許曉君，蔡秋茂，等.中國甲狀腺癌發(fā)病趨勢分析〔J〕.中國腫瘤，2013，22(9)：690-693.

[2] 田 文，姚 京.甲狀腺全切除術(shù)在甲狀腺癌外科治療中的價值及合理選擇〔J〕.中國實用外科雜志，2014，34(1)：52-55.

[3] 劉 龍，楊見明.甲狀腺全切術(shù)對甲狀旁腺激素和血鈣的影響〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29(11)：984-987.

[4] 王 緒，李 宏，高顯平.甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生低血鈣癥的相關(guān)因素研究〔J〕.實用癌癥雜志，2015，30(4)：497-499.

[5] 劉 洋.甲狀腺癌全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退及血鈣變化規(guī)律〔D〕.吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2015.

[6] 賴敏棟，樂 飛.甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌的安全性分析〔J〕.實用癌癥雜志，2015，30(12)：1885-1887.

[7] 張春霞，楊 麗，王文超.手術(shù)治療分化型甲狀腺癌76例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24(05)：724-726.

[8] 孫文早，王 亮，黃 晶，等.甲狀腺癌根治術(shù)聯(lián)合淋巴清掃對甲狀腺癌患者骨密度及生活質(zhì)量的影響〔J〕.實用癌癥雜志，2016，31(1)：85-87.

(編輯：甘 艷)

Analysis of Early Symptoms of Hypoparathyroidism after Thyroid Carcinoma Surgery

PENGXiaozhi，LIZongbao，PEIXiang.NongkenSanyaHospital，Sanya，572000

Objective To study the changes of parathyroid hormone(PTH) and serum calcium after thyroid carcinoma surgery，and evaluate the condition and treatment of hypoparathyroidism and hypocalcemia.Methods 93 patients treated with thyroid carcinoma resection were divided into A B C 3 groups according to the scope of lymph node dissection.Serum levels of PTH and calcium preoperative and postoperative day 1，3，5 were detected and compared.Results Serum level of PTH and calcium postoperative and preoperative significantly decreased (P<0.05)，and the lowest appeared at postoperative day 1，and thyroidectomy> unilateral thyroid compartment lymph node dissection(CLND)> bilateral CLND.Postoperative complication emerged in all groups，such as low PTH，low calcium and low blood calcium.The complication morbidity rate was bilateral CLND > unilateral CLND > pure thyroid resection (P<0.05).Conclusion Parathyroid function declined after thyroid carcinoma operation，and the degree of hypoparathyroidism is positively correlated with the scope of operation.Postoperative parathyroid function and blood calcium level should be detected first day after surgery.

Thyroid carcinoma；Parathyroid；Hypoparathyroidism；Early symptoms

572000 海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.046

R736.1

A

1001-5930(2016)09-1537-03

2016-04-11

2016-06-28)