魏振軍 王 昕 成 濤 何玉琦 劉麗麗 金 鵬 盛劍秋

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結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)手術時間的影響因素分析

魏振軍 王 昕 成 濤 何玉琦 劉麗麗 金 鵬 盛劍秋

目的 分析ESD治療結(jié)直腸腫瘤的手術時間的影響因素。方法回顧性分析210例結(jié)直腸癌腫瘤患者ESD治療的臨床資料。將手術時間分為≥60min和<60min兩部分，采用邏輯回歸分析對包括腫瘤部位、類型、病理診斷、非抬舉征、術中嚴重出血等5個變量進行分析。結(jié)果210例結(jié)直腸ESD平均手術時間(50.3±42.8)min，病灶平均大小(31.9±44.9)cm2，整塊切除率為91.4%，R0切除率為90.5%，治愈性切除率為88.6%。穿孔發(fā)生率為5.2%(11/210)，遲發(fā)性出血率為0.5%(1/210)。多因素回歸分析提示，腫瘤直徑≥40mm或跨結(jié)腸袋(OR3.466；95%CI：1.594～7.538)、病變位于彎曲部(OR2.270；95%CI：0.175～9.227)是影響結(jié)直腸ESD手術時間的獨立危險因素(時間≥60min)。結(jié)論結(jié)直腸腫瘤直徑≥40mm或跨結(jié)腸袋，病變位于彎曲部可明顯延長ESD手術時間，使手術難度增加。

內(nèi)鏡粘膜下剝離術；結(jié)直腸腫瘤；手術時間

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1521～1524)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)技術日漸成熟，已經(jīng)成為早期胃癌的主要治療手段。與內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)相比，ESD操作難度更大，手術時間和并發(fā)癥風險增加。同時由于結(jié)直腸腸腔相對狹小，腸壁薄，腸道褶皺、彎曲、成角，易蠕動等解剖特點[1-2]，致使結(jié)直腸ESD技術難度顯著增加，并發(fā)癥發(fā)生率高，ESD治療結(jié)直腸腫瘤的應用尚未得到廣泛普及。有研究顯示ESD手術時間延長，手術中出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加[3]。因此ESD手術前通過病變的基本信息預判手術時間，提早采取相應的預防處理措施，或可降低并發(fā)癥發(fā)生率，更加安全有效的治療結(jié)直腸腫瘤。但目前國內(nèi)未見有大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)直腸ESD操作時間的影響因素。本研究通過收集陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心近3年收治的210例結(jié)直腸ESD手術病例的臨床資料，對影響ESD手術時間的各種因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年10月-2015年12月在我院消化內(nèi)鏡中心行ESD的210例結(jié)直腸早癌和癌前病變病例，其中男性111例，女性99例，平均年齡(62.4±12.5)歲。全部患者術前均常規(guī)檢查心電圖、凝血功能、肝腎功能，術前1周停服阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥、抗血小板聚集藥、抗凝藥等，并簽署知情同意書，麻醉醫(yī)師評估后均采用氣管插管下全身靜脈麻醉。將ESD手術時間，病變特征(大小、部位、類型)，手術結(jié)果(病理、非抬舉征)，完整切除率，并發(fā)癥等因素納入分析。

1.2 手術方法

用Dual刀在距病灶3～5 mm處標記切除范圍；使用含少量靛胭脂的甘油果糖和透明酸鈉的混合液在病灶標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，使病灶抬舉良好；使用IT刀或Dual刀對病變黏膜進行環(huán)周切開至黏膜下層，在病灶下方沿黏膜下層間隙逐步進行剝離，剝離中反復進行黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，盡可能大塊完整切除病灶。剝離黏膜下層組織時用透明帽增加穩(wěn)定性使剝離更容易。術中發(fā)現(xiàn)明顯活動性出血，及時應用熱止血鉗電凝，之后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，保持術野清晰。術中發(fā)現(xiàn)腸壁局部穿孔者，多使用金屬夾閉合穿孔，并仔細觀察是否閉合完全；若穿孔較大，內(nèi)鏡下難以處理者應及時進行腹腔鏡下或開腹手術治療。本研究中所有術中出血和穿孔者均在內(nèi)鏡下成功治療，術后采取禁食、臥床、補液、輸注抗生素等保守治療，未見需要外科手術治療者。

1.3 病變特征定義

病變面積：病變近似橢圓形，其面積公式為：病變面積(cm2)=π×病變長軸(cm)×病變短軸(cm)/4。按照病變的基本特征分為以下四種：①腫瘤≥4 cm或者跨越2個及以上結(jié)腸袋的腫瘤；②EMR術后或經(jīng)活檢后帶有瘢痕或EMR術后殘留或復發(fā)的腫瘤；③側(cè)向發(fā)育-非顆粒型腫瘤(LST-NG)；④其他類型腫瘤。將病變部位分為三大類：近端結(jié)腸、遠端結(jié)腸和直腸。近端結(jié)腸包括回盲瓣、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸；遠端結(jié)腸包括橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界及直腸乙狀結(jié)腸交界。彎曲部位包括肝曲、脾曲、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界和直腸乙狀結(jié)腸交界。

整塊切除定義為內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變并獲得單塊標本；完整切除定義為病理診斷整塊切除病變的水平切緣及垂直切緣均未見腫瘤組織浸潤；治愈性切除定義為完整切除病變，病變浸潤深度不超過黏膜下層1 000 μm且無淋巴、血管浸潤及分化不良成分。術中穿孔定義為術中內(nèi)鏡下肉眼可見的結(jié)直腸局部肌層缺損，需使用金屬夾或其他方式閉合；術中出血定義為術中明顯活動性出血且需熱止血鉗電凝或鈦夾夾閉止血者；延遲性出血定義為術后0～14天出現(xiàn)的黑便或便血，需要鏡下止血治療。

手術時間(min)的計算為內(nèi)鏡黏膜下注射開始到切除病變?yōu)橹沟臅r間，參考我中心早期ESD數(shù)據(jù)，將手術操作時間60 min作為時間分界線[4]。

1.4 隨訪

病理為癌前病變者術后第1年和第2年每年進行1次內(nèi)鏡隨訪，第3年開始每3年內(nèi)鏡隨訪1次。早期癌患者(包括高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌)術后3,6,12個月定期內(nèi)鏡隨訪，如發(fā)現(xiàn)可疑殘留或復發(fā)者視情況行內(nèi)鏡下切除或追加外科手術治療，根據(jù)病理組織學結(jié)果遵照上述隨訪安排；若無殘留病灶或復發(fā)者每年隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析；單因素及多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

210例結(jié)直腸ESD切除患者的平均切除時間為(50.3±42.8)min。病灶平均大小(31.9±44.9)cm2。直腸85例(40.5%)，左半結(jié)腸51例(24.3%)，右半結(jié)腸74例(35.2%)；其中結(jié)腸彎曲部41例(19.5%)，回盲部及肛周部39例(18.6%)，直腸(除肛周部外)66例(31.4%)，其余部位64例(30.5%)。整塊切除率91.4%，RO切除率90.5%。并發(fā)癥：穿孔11例(5.2%)，延遲出血1例(0.5%)。病理結(jié)果：腺瘤100例(47.6%)，黏膜內(nèi)癌100例(47.6%)，黏膜下癌10例(4.8%)(表1)。

將可能影響結(jié)直腸ESD手術時間的各種因素包括病灶部位、類型、病理、非抬舉征、術中嚴重出血等分別進行單因素和多因素分析(表2)。多因素分析表明結(jié)直腸病灶大小(≥40 mm，或跨≥2個結(jié)腸袋)、病變位于結(jié)腸彎曲部、病理為黏膜下癌為影響結(jié)直腸ESD手術時間的獨立危險因素。

3 討論

ESD正廣泛應用于早期胃腫瘤的內(nèi)鏡下治療，它具有完整切除率高、并發(fā)癥低、復發(fā)率低等優(yōu)點，已被日本等多個國家指南列入早期胃腫瘤內(nèi)鏡下切除的標準方法。目前ESD技術在結(jié)直腸早癌中的應用正在逐步推廣，一項多中心研究報告[5]在結(jié)直腸早癌中ESD的完整切除率達95.4%，R0切除率87.2%，穿孔率僅2.9%。我們的結(jié)果與之相仿，結(jié)直腸ESD也具有很高的完整切除率91.4%，R0切除率90.5%。因為腸壁薄弱、腸腔迂曲狹窄等因素，結(jié)直腸ESD操作難度相較于其他內(nèi)鏡下治療如EMR更大，往往需要更長的手術時間，這也是限制ESD手術廣泛應用的重要因素。因此了解和熟悉影響結(jié)直腸ESD手術時間的各種因素，有利于更好的預判手術難度、提高ESD手術成功率并減少并發(fā)癥。

表1 210例結(jié)直腸ESD患者的臨床特征

本研究經(jīng)多因素回歸分析顯示，結(jié)直腸病灶大小(≥40 mm，病變超過2個結(jié)腸袋)、病變位于結(jié)腸彎曲部是影響結(jié)直腸ESD手術時間的獨立危險因素，與非抬舉征、術中出血等因素均無關。較大的病變意味著需要剝離的面積更大，粘膜下注射頻數(shù)和術中需處理的復雜情況更多，手術難度必然加大。國內(nèi)外諸多研究[4,6]均證實結(jié)直腸病灶的大小與ESD手術時間呈正相關，是影響手術難度和手術時間的重要因素，這與我們研究一致。腫瘤病灶≥40 mm往往需要超過120分鐘，即使對于技術熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師，較大的腫瘤病灶也是挑戰(zhàn)[7]。但也有文獻報道ESD治療較大的結(jié)直腸病變同樣具有很高的效率與安全性[8]。結(jié)直腸早期腫瘤或癌前病變?nèi)绻挥诮Y(jié)腸彎曲部如結(jié)腸肝曲、脾曲、降乙結(jié)腸交界或直乙結(jié)腸交界同樣會影響手術難度，延長手術時間。這些部位結(jié)腸彎曲大，對于ESD這樣的內(nèi)鏡下固定操作要求更高。尤其乙狀結(jié)腸迂曲度更大，Mizushima等[9]研究表明在乙狀結(jié)腸部位ESD操作難度高于其他部位結(jié)腸，手術時間明顯長于其他部位。因此術前準確判斷病灶大小和部位有助于提前預判ESD難度，調(diào)整結(jié)直腸腫瘤手術治療策略。

國外有研究認為腫瘤病灶大小≥50 mm，病變超過2個腸袢皺襞是影響ESD手術時間的最重要的獨立危險因素[10]，我們的研究與此相仿，影響ESD手術時間最重要的獨立危險因素是腫瘤直徑≥40 mm或病變超過2個結(jié)腸袋。同時我們研究也發(fā)現(xiàn)病理結(jié)果為黏膜下癌也是影響結(jié)直腸ESD手術時間的危險因素(OR值：0.451；95%CI：0.236，0.862)，但其OR值偏小。顯然相較于病理為黏膜下癌，結(jié)直腸病灶大小(≥40 mm，病變超過2個結(jié)腸袋)、病變位于彎曲部是影響結(jié)直腸ESD手術時間更為重要的獨立危險因素。本研究中結(jié)直腸黏膜下癌占4.8%(10/210)，分布于結(jié)直腸各個部位包括直腸、左半和右半結(jié)腸，平均大小21.8 mm。其內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為廣基息肉，部分為側(cè)向發(fā)育型息肉(LST)。除通過白光內(nèi)鏡下息肉的形態(tài)學特點來區(qū)分外，新型內(nèi)鏡技術如放大染色內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡等可以為術前評價病變浸潤深度提供重要參考。通過術前內(nèi)鏡觀察準確判斷病變浸潤深度，對于術前評估手術難度和手術時間同樣也有一定參考意義。國外有文獻報道[11]認為黏膜下纖維化程度、手術操作時結(jié)腸反常運動也是影響結(jié)直腸ESD手術難度和手術時間的重要影響因素。本組因為屬于回顧性研究，并未納入上述因素進行分析，是遺憾之處。這也提示我們影響結(jié)直腸ESD操作難度和手術時間的因素復雜，除了關注病灶本身大小、部位和病理結(jié)果外，也不能忽視黏膜下纖維化程度和結(jié)腸反常運動等因素，充分做好術前準備及術中應對措施。

盡管ESD手術難度大，風險相對較高，但在結(jié)直腸早期腫瘤和癌前病變中的應用也日益廣泛。本組研究表明，在ESD術前通過充分了解結(jié)直腸病灶大小、所在部位可以很好的預估手術難度和手術時間，充分做好醫(yī)患溝通，對制定ESD策略、防治并發(fā)癥有重要意義。

表2 210例結(jié)直腸ESD手術時間的單因素和多因素分析

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(編輯：吳小紅)

Factors Affecting the Procedure Time of Endoscopic Submucosal Dissection for Colorectal Cancer

WEIZhenjun,WANGXin,CHENGTao,etal.ChinesePLAGeneralHospital,Beijing,100700

Objective To evaluate the factors affecting the procedure time of endoscopic submucosal dissection(ESD) for colorectal cancer. Methods Clinical data of 210 cases of colorectal cancer were analyzed retrospectively. They were divided into 2 groups according to procedure time (≥60 min and <60 min).Tumor location,tumor type,pathological diagnosis,nollifting sign and severe bleeding were assessed,and multivariate analysis was performed to identify factors associated with the duration of ESD.Results Mean procedure time was (50.3±42.8) minutes,mean tumor size was (31.9±44.9)cm2.En bloc resection rate,R0 resection rate and curative resection rate was 91.4%,90.5% and 88.6% respectively.Perforation occurred in 11 cases (5.2%).Delayed bleeding was seen in 1 case (0.5%).Multivariate analysis confirmed that tumor size ≥40 mm or cross-colostomy bags OR:3.466;95%CI:1.594～7.538,and tumor location of colorectal flexure OR:2.270;95%CI:0.175～9.227 were independent risk factors for procedure time in colorectal ESD(time≥60 min).Conclusion Colorectal tumor ≥40 mm or cross-colostomy bags ≥2 folds or colorectal flexure takes longer procedure time and increases the technical difficulty.

Endoscopic submucosal dissection(ESD);Colorectal neoplasms;Procedure time

盛劍秋

100700 中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.041

R735.3

A

1001-5930(2016)09-1521-04

2015-11-04

2016-04-25)