冉德偉

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不同麻醉方法對直腸癌患者腹腔鏡術(shù)中、術(shù)后的影響

冉德偉

目的 探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)中采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與全身麻醉方法對患者術(shù)中、術(shù)后的影響。方法選取60例擇期行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者作為研究對象，將60例患者隨機(jī)分為A組(全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組)與B組(單純?nèi)榻M)。對比兩組的麻醉效果、圍手術(shù)期不良反應(yīng)與免疫功能狀態(tài)水平。結(jié)果復(fù)合麻醉組與單純?nèi)榻M麻醉效果對比，差異未見顯著性(P>0.05)。兩組室性早搏發(fā)生率分別為3.3%與10.0%，組間比較未見顯著性差異(P>0.05)；復(fù)合麻醉組出現(xiàn)血壓異常5例，心動過速或過緩6例，術(shù)后惡心嘔吐3例，單純?nèi)榻M出現(xiàn)血壓異常12例，心動過速或過緩14例，術(shù)后惡心嘔吐16例，復(fù)合麻醉組上述不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組IgA水平在術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)刻比較未見顯著性差異(P>0.05)；復(fù)合麻醉組在T3(手術(shù)結(jié)束時(shí))、T4(手術(shù)后72 h)時(shí)的IgM、IgG水平均高于單純麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉方法可取得與單純?nèi)砺樽硐喈?dāng)?shù)穆樽硇Ч?，同時(shí)由于減少了全麻藥物用量，可有效減少圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低對免疫系統(tǒng)的抑制，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，因此可做為此類手術(shù)臨床首選的的麻醉方式。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；硬膜外麻醉；全身麻醉

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1518～1520)

在手術(shù)過程中，選擇理想的麻醉方式，減少創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，維持圍手術(shù)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，是麻醉醫(yī)師需關(guān)注的重點(diǎn)[1]。人們逐漸將全身麻醉作為腹腔鏡直腸癌手術(shù)的首選麻醉方式，但全身麻醉藥物對心血管影響較大，且操作繁瑣、花費(fèi)高[2]，因此硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉越來越受到人們的重視，以期其能在取良好的麻醉效果的同時(shí)彌補(bǔ)單純?nèi)砺樽淼牟蛔恪１狙芯恳?0例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者為例，探討不同麻醉方式對患者術(shù)中麻醉效果、不良反應(yīng)以及術(shù)后免疫狀態(tài)的影響，以對兩種麻醉方法作出評價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年2月我院收治的60例擇期行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者作為研究對象，所有患者均為ASAⅠ～Ⅱ級；男性37例，女性23例；年齡42～66歲，平均年齡(57.8±5.2)歲；所有患者無嚴(yán)重心肺功能異常；無凝血功能障礙或異常出血史；無內(nèi)分泌疾病史。將60例患者隨機(jī)分為A組(全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組)與B組(單純?nèi)榻M)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布及一般情況等均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那100 mg。入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)。由L23間隙行硬膜外麻醉，置管，穿刺成功后，先給予3～4 ml 2%利多卡因，待確定麻醉平面后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因10～12 ml。將麻醉平面控制于T6水平，術(shù)中每50 min追加5～6 ml。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg(/kg·min)、丙泊酚2～4 mg(/kg·min)，間斷給予維庫溴銨。

1.2.2 單純?nèi)砺樽斫M 單純?nèi)榻M不進(jìn)行硬膜外麻醉。麻醉誘導(dǎo)同上，麻醉維持用藥量為瑞芬太尼0.2～0.4 μg(/kg·min)、丙泊酚4～6 mg(/kg·min)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

麻醉效果。按照四級評分法：Ⅰ級(優(yōu)秀)：鎮(zhèn)痛肌松效果良好，手術(shù)者操作滿意；Ⅱ級(良好)：有輕度牽拉反應(yīng)，需要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或氯胺酮，肌松鎮(zhèn)痛效果尚可滿足手術(shù)需要；Ⅲ級(欠佳)：牽拉反應(yīng)較重，需要多次較大劑量使用氯胺酮等，手術(shù)尚可順利完成；Ⅳ級(較差)：牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，肌松鎮(zhèn)痛不全，影響手術(shù)操作，需改用全身麻醉。術(shù)者不良反應(yīng):包括血壓異常、心動過速或過緩、室性早搏、及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況。圍手術(shù)期免疫狀態(tài):包括T1(麻醉前)、T2(手術(shù)刺激最大時(shí))、T3(手術(shù)結(jié)束時(shí))、T4(術(shù)后72 h時(shí))的IgG、IgA及IgM水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉效果比較

復(fù)合麻醉組與單純?nèi)榻M麻醉效果對比，差異未見顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 2組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

兩組室性早搏發(fā)生率分別為3.3%與10.0%，組間比較未見顯著性差異(P>0.05)；復(fù)合麻醉組出現(xiàn)血壓異常5例，心動過速或過緩6例，術(shù)后惡心嘔吐3例，單純?nèi)榻M出現(xiàn)血壓異常12例，心動過速或過緩14例，術(shù)后惡心嘔吐16例，復(fù)合麻醉組上述不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(例,%)

2.3 2組圍手術(shù)期免疫球蛋白水平比較

兩組IgA水平在術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)刻比較未見顯著性差異(P>0.05)；復(fù)合麻醉組在T3(手術(shù)結(jié)束時(shí))、T4(手術(shù)后72h)時(shí)的IgM、IgG水平均高于單純麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

全身麻醉是目前國內(nèi)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用最廣的麻醉方式，麻醉效果較好，易于麻醉醫(yī)師管理，但術(shù)者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率較高。因此近年來，硬膜外麻醉在直腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用開始被人們所關(guān)注。相比于單純?nèi)砺樽恚材ね饴樽韽?fù)合全身麻醉可顯著降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低心臟負(fù)荷，減少全身麻醉藥物的用量，加快患者術(shù)后康復(fù)[4]。本組病例中，研究結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉組與單純?nèi)榻M麻醉效果

表3 2組圍手術(shù)期免疫球蛋白水平比較

對比，差異未見顯著性(P>0.05)。提示硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在減少全麻藥物用量的同時(shí)，對麻醉效果并未產(chǎn)生顯著影響。此外本組研究中，復(fù)合麻醉組出現(xiàn)血壓異常5例，心動過速或過緩6例，術(shù)后惡心嘔吐3例，單純?nèi)榻M出現(xiàn)血壓異常12例，心動過速或過緩14例，術(shù)后惡心嘔吐16例，兩組血壓異常、心動過速或過緩及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率存在顯著性差異，復(fù)合麻醉組相對于單純?nèi)榻M顯著降低(P<0.05)。原因在于單純?nèi)殡m有效抑制了大腦皮層及下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能阻斷手術(shù)刺激向交感神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，致使皮質(zhì)醇及兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加，造成患者呼吸和循環(huán)功能出現(xiàn)紊亂[5-8]。而硬膜外麻醉可從中樞水平抑制傷害性刺激反射弧的形成，阻止信號的傳導(dǎo)，抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，從而減少皮質(zhì)醇及兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放，更好維持了呼吸與循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定[9-12]。

研究發(fā)現(xiàn)，合理的麻醉方法能夠減輕手術(shù)對免疫功能的抑制，保持體內(nèi)免疫球蛋白及補(bǔ)體水平的相對穩(wěn)定[13]。免疫球蛋白在體液免疫中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)，血清免疫球蛋白水平降低，且下降幅度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。本組研究中，兩組IgA水平在術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)刻比較未見顯著性差異(P>0.05)；復(fù)合麻醉組在T3(手術(shù)結(jié)束時(shí))、T4(手術(shù)后72h)時(shí)的IgM、IgG水平均高于單純麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉方式下對于患者的免疫功能抑制程度較低，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉方法可取得與單純?nèi)砺樽硐喈?dāng)?shù)穆樽硇Ч?，同時(shí)由于減少了全麻藥物用量，可有效減少圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低對免疫系統(tǒng)的抑制，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，因此可做為此類手術(shù)臨床首選的的麻醉方式。

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(編輯：吳小紅)

Intraoperative and Postoperative Effect of Different Anesthesia Methods on Laparoscopic Colorectal-Carcinoma Surgery

RANDewei.XiyuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing,1000091

Objective To study the intraoperative and postoperative effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia and general anesthesia on laparoscopic colorectal-carcinoma surgery.Methods 60 patients received laparoscopic colorectal-carcinoma surgery were randomly divided into group A (general anesthesia combined with epidural anesthesia) and group B (general anesthesia).Anesthesia effect,adverse reactions at perioperative period and immune function of the 2 groups was compared.Results Anesthesia effect of the 2 groups was not significantly different (P>0.05);the incidence rates of ventricular premature beat of the 2 groups were 3.3% and 10.0% (P>0.05);Group A had 5 cases of dysarteriotony,6 cases of tachycardia or bradycardia,3 cases of postoperative nausea and vomiting;Group B had 12 cases of dysarteriotony,14 cases of tachycardia or bradycardia,16 cases of postoperative nausea and vomiting;the incidence rates of adverse reactions of group A was lower than that of group B (P<0.05);during operation and after operation,the level of IgA of the 2 groups was not significantly different(P>0.05);the level of IgM and IgG of group A at T3 (after operation) and T4 ( after 72h of operation) were higher than those of group B (P<0.05).Conclusion During laparoscopic colorectal-carcinoma surgery,the general anesthesia combined with epidural anesthesia has better effect than general anesthesia.The combined method can reduce the drug dosage of general anesthesia,efficiently reduce the stress reaction at perioperative period,reduce the inhibition of immune system,and promote the postoperative recovery.It can be the first choice of anesthesia in clinical practices.

Laparoscopic colorectal-carcinoma radical Surgery;Epidural anesthesia;General anesthesia

100091 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.040

R735.3+7

1001-5930(2016)09-1518-03

A

2015-10-08

2016-03-10)