趙金安 白西民

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不同入路切除鞍區(qū)腦膜瘤83例臨床分析

趙金安 白西民

目的 探討不同入路顯微外科手術(shù)切除鞍區(qū)腦膜瘤的臨床療效。方法根據(jù)顯微手術(shù)入路的不同將83例鞍區(qū)腦膜瘤患者分為翼點入路組27例，額下入路組30例以及縱裂入路組26例。對3組患者腫瘤切除效果、GCS評分、并發(fā)癥發(fā)生率以及生活質(zhì)量改善情況進行觀察比較。結(jié)果翼點入路組、額下入路組及縱裂入路組腫瘤切除總有效率分別為92.59%、90.00%及92.31%，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后第7天GCS評分均得到顯著改善，差異較手術(shù)前1天有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后縱裂入路組GCS評分明顯高于翼點入路組及額下入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。翼點入路組、額下入路組及縱裂入路組并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.22%、23.33%及7.69%，縱裂入路組明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后生活質(zhì)量改善總有效率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。縱裂入路組生活質(zhì)量改善率顯著高于翼點入路組及額下入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論縱裂入路切除鞍區(qū)腦膜瘤具有最好的臨床療效，可有效改善患者癥狀及生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對于患者恢復(fù)具有積極的意義。

鞍區(qū)腦膜瘤；翼點入路；額下入路；縱裂入路；顯微外科手術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1462～1465)

腦膜瘤是一種起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，是顱內(nèi)常見腫瘤。約15%的腦膜瘤發(fā)生于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、前床突或蝶骨平臺等區(qū)域，統(tǒng)稱為鞍區(qū)腦膜瘤[1]。有研究表明，手術(shù)切除是鞍區(qū)腦膜瘤的唯一有效治療方法。然而腦部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，鞍區(qū)腦膜瘤常常鄰近視神經(jīng)、頸動脈等重要結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)難度及復(fù)雜程度均較大，對患者可能造成的創(chuàng)傷也較為顯著[2]。本研究對我院近十年來采用不同入路顯微外科手術(shù)切除鞍區(qū)腦膜瘤的臨床效果及安全性進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2005年3月至2015年12月于我院就診的鞍區(qū)腦膜瘤患者83例進行回顧性分析，納入標準如下：①所有患者均經(jīng)過明確的病理檢查及影像學(xué)診斷，明確腫瘤類型、部位和大小；②不合并其他系統(tǒng)嚴重疾病；③不合并精神類疾病。根據(jù)顯微手術(shù)入路的不同，將納入研究的83例患者分為3組，包括翼點入路組27例，額下入路組30例以及縱裂入路組26例。翼點入路組27例患者中男性14例，女性13例，年齡25～71歲，平均年齡(45.7±9.2)歲；病程(1.8±0.9)年；首發(fā)癥狀：視力障礙22例，頭暈頭痛5例；腫瘤大小(3.7±0.9)cm。額下入路組30例患者中男性15例，女性15例，年齡27～68歲，平均年齡(46.1±8.8)歲；病程(1.7±0.8)年；首發(fā)癥狀：視力障礙23例，頭暈頭痛7例；腫瘤大小(4.1±1.0)cm。縱裂入路組26例患者中男性14例，女性12例，年齡24～70歲，平均年齡(45.9±10.1)歲；病程(1.8±0.8)年；首發(fā)癥狀：視力障礙20例，頭暈頭痛6例；腫瘤大小(3.9±1.0)cm。3組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀以及腫瘤大小等一般資料方面無顯著差異(P>0.05)，提示3組間具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

3組患者均行氣管插管全身麻醉后取仰臥位，頭向后仰15°左右并向非術(shù)側(cè)偏轉(zhuǎn)15°左右，之后采用不同入路進行手術(shù)。翼點入路組采用Yasargil翼點入路開顱[3]，在耳屏前方，顴弓上緣至發(fā)際內(nèi)中線做弧形切口，根據(jù)腫瘤具體位置向不同方向做擴大變化。在額顳骨鉆孔，牽開額顳葉顯露術(shù)野。打開外側(cè)裂釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，暴露腫瘤基底并電凝腫瘤供血動脈后切除腫瘤。額下入路組采用單側(cè)或雙側(cè)額下入路，于額顳發(fā)際內(nèi)行切口，前翻皮瓣，顯露前額至眶上緣。剪開硬膜并牽開，顯微鏡下打開側(cè)裂中段蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，顯露腫瘤前外極后切除腫瘤?？v裂入路組于患者發(fā)際內(nèi)做冠狀皮膚切口，充分暴露前顱底。在顯微鏡下分離前縱裂，由大腦前動脈膝部開始，至蝶骨平臺分離完成。電凝燒灼處理腫瘤基底及動脈后切除腫瘤。3組患者切除腫瘤時均由腫瘤中心開始逐步掏空腫瘤。術(shù)后給予抗生素常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察指標包括腫瘤切除效果、視力恢復(fù)情況、GCS評分、并發(fā)癥發(fā)生率以及生活質(zhì)量改善情況等，具體標準如下：①腫瘤切除效果：根據(jù)Simpson手術(shù)分級標準[4]，可分為Ⅰ級切除(腫瘤及粘連硬膜、顱骨全切)、Ⅱ級切除(腫瘤全切，粘連硬膜電灼)、Ⅲ級切除(仍有腫瘤殘余)3個等級。有效切除=Ⅰ級切除+Ⅱ級切除；②GCS評分：患者手術(shù)前1天及手術(shù)后第7天進行格拉斯昏迷評分，分數(shù)越低，神經(jīng)功能缺損越嚴重；③并發(fā)癥：主要并發(fā)癥包括感染、腦組織損傷、上消化道出血、尿崩等；④生活質(zhì)量改善情況：采用KPS評分進行評價，總分增加超過10分為改善，總分增加或減少10分以內(nèi)為穩(wěn)定，總分減少超過10分為無效?？傆行?改善+穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，對于切除效果、癥狀改善情況、并發(fā)癥以及生活質(zhì)量改善情況等計數(shù)資料，以率的形式表示，檢驗方法選擇卡方檢驗；對于GCS評分等計量資料，以均數(shù)±標準差的形式表示，檢驗方法選擇t檢驗。假設(shè)檢驗標準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腫瘤切除效果比較

翼點入路組、額下入路組及縱裂入路組腫瘤切除總有效率分別為92.59%、90.00%及92.31%，3組在腫瘤切除效果方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者腫瘤切除效果比較(例，%)

2.2 3組患者GCS評分比較

3組患者術(shù)后第7天GCS評分均得到顯著改善，差異較手術(shù)前1天有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)后縱裂入路組GCS評分明顯高于翼點入路組及額下入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者GCS評分比較(±s，分)

表2 3組患者GCS評分比較(±s，分)

注：*表示與縱裂入路組比較，P<0.05。

組別例數(shù)手術(shù)前1d手術(shù)后7dP翼點入路組276．31±0．2211．25±0．40*<0．05額下入路組306．29±0．2411．24±0．35*<0．05縱裂入路組266．33±0．1915．17±0．37<0．05

2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

翼點入路組、額下入路組及縱裂入路組并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.22%、23.33%及7.69%，縱裂入路組明顯低于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.4 3組患者生活質(zhì)量改善情況比較

手術(shù)后第7天對3組患者生活質(zhì)量改善情況進行KPS評分，結(jié)果顯示，3組患者生活質(zhì)量改善總有效率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)?？v裂入路組生活質(zhì)量改善率顯著高于翼點入路組及額下入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者生活質(zhì)量改善情況比較(例，%)

3 討論

腦膜瘤是一種起源于腦膜細胞的良性腫瘤，生長緩慢，病程較長，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，其發(fā)生可能與機體內(nèi)環(huán)境改變和基因變化有一定關(guān)系，同時也可能與顱腦損傷、病毒感染等外因有關(guān)[5]。鞍區(qū)包括鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、前床突或蝶骨平臺等區(qū)域，此區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、下丘腦等重要解剖結(jié)構(gòu)相鄰[6]。因此，腫瘤切除的程度、重要結(jié)構(gòu)的保留，對于患者的預(yù)后都具有十分重要的影響。鑒于手術(shù)治療仍為鞍區(qū)腦膜瘤唯一有效的治療方法，選擇合適的入路就顯得尤為重要。

關(guān)于入路的選擇標準，一般要根據(jù)腫瘤具體部位進行考慮，同時要最大化地暴露術(shù)野，使操作者便于觀察和操作，從而更好地清除腫瘤[7]。本研究考察的3種入路都是鞍區(qū)腦膜瘤中較為常見的入路。翼點入路近年來已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床腦膜瘤的切除當(dāng)中，具有以下優(yōu)點：①骨板不經(jīng)過額竇，避免因額竇打開造成術(shù)后腦脊液漏；②腫瘤側(cè)面及后極暴露效果較好，避免過度牽拉腦組織；③無需切斷嗅束，不會損傷嗅神經(jīng)。但是該入路手術(shù)仍然具有術(shù)野較小，如同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)和視交叉下表面暴露不充分等問題，限制了該術(shù)式的應(yīng)用[8]。額下入路包括單側(cè)入路和雙側(cè)入路，相比之下，雙側(cè)入路可能對于術(shù)野暴露更加有利，而單側(cè)入路可能會對額葉造成過度牽拉，尤其是對于腫瘤體積較大，明顯壓迫對側(cè)視神經(jīng)的患者，常常需要進一步牽拉額葉才能對手術(shù)區(qū)域進行更加充分的顯露，對于患者可能造成不可避免的損傷[9]。有研究報道，縱裂入路切除腦膜瘤具有直視下操作、不會損傷嗅神經(jīng)以及術(shù)野寬敞等優(yōu)勢，對于腦膜瘤的切除率及臨床效果均較為滿意[10]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者在腫瘤切除效果方面無顯著差異，與文獻報道類似[11]，提示不同入路進行切除均可以使腫瘤獲得較好切除，這也與操作者的技術(shù)水平有一定的關(guān)系，證明我科已能熟練掌握腦膜瘤不同入路切除的顯微操作。GCS評分全稱為格拉斯昏迷指數(shù)，主要評估的有患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動這三個方面的綜合情況，分數(shù)越高則患者的精神狀況越好[12]。本研究中，3組患者手術(shù)切除腫瘤后，GCS評分均有明顯提高，證實了手術(shù)是緩解癥狀的有效方式。而在并發(fā)癥和生活質(zhì)量改善方面，縱裂入路組也明顯優(yōu)于其他2組，究其原因，可能是因為縱裂入路使腫瘤暴露更加充分，無手術(shù)盲區(qū)，使術(shù)者更易完成手術(shù)操作，且避免在組織的牽拉過程中造成不必要的損傷以及過多出血，同時也可盡量避免對神經(jīng)的損傷[13]。這對于患者恢復(fù)以及減少并發(fā)癥均具有積極的意義。

綜上所述，縱裂入路切除鞍區(qū)腦膜瘤具有較好的臨床療效，可有效改善患者癥狀及生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對于患者恢復(fù)具有積極的意義。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Analysis of Different Surgical Approaches for 83 Cases of Sellar Region Meningioma

ZHAOJin'an，BAIXimin.WeinanCentralHospital，Weinan，714000

Objective To explore the clinical effects of different surgical approaches for patients with sellar region meningioma.Methods 83 patients with sellar region meningioma were selected and divided into pterional approach group (n=27)，subfrontal approach group (n=30) and longitudinal fissure approach group(n=26) according to different surgical approaches.Tumor resection rate，GCS scores，complication rates and improvement of life quality were observed and compared.Results Total efficacy of pterional approach group，subfrontal approach group and longitudinal fissure approach group were respectively 92.59%，90.00% and 92.31%，which had no statistically difference(P>0.05).GCS scores of the 3 groups 7 d after treatment were better than 1 d before surgery，there had statistically significance (P<0.05).GCS score of longitudinal fissure approach group was obviously higher than the other 2 groups，there had statistically significance (P<0.05).Complication rate of pterional approach group，subfrontal approach group and longitudinal fissure approach group were respectively 22.22%，23.33% and 7.69%，longitudinal fissure approach group was obviously lower than the other 2 groups，there had statistically significance(P<0.05).Total efficacy of life quality improvement of the 3 groups had no statistically difference(P>0.05).Improvement rate of longitudinal fissure approach group was obviously higher than the other 2 groups，there had statistically difference(P<0.05).Conclusion Longitudinal fissure approach group has best clinical effect for sellar region meningioma，which can improve resection rate and life quality，reduce complication rate，and it has positive significance for recovery.

Sellar region meningioma；Pterional approach；Subfrontal approach；Longitudinal fissure；Microsurgery

714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.023

R739.45

A

1001-5930(2016)09-1462-04

2016-03-24

2016-08-08)