苗素琴 張 瓊 申培培

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丙泊酚麻醉在胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的安全性和有效性研究

苗素琴 張 瓊 申培培

目的 觀察丙泊酚麻醉在胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的安全性和有效性。方法選取胃癌患者共78例，依據(jù)麻醉方法不同隨機(jī)分為對(duì)照組(39例)和觀察組(39例)；對(duì)照組采取維庫(kù)溴銨和芬太尼進(jìn)行麻醉；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈持續(xù)泵入丙泊酚；兩組均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量；記錄兩組1個(gè)月隨訪期間并發(fā)癥；比較兩組術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)和Ransay評(píng)分；檢測(cè)兩組血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平。結(jié)果對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.95%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后6 d，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Ransay評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后1 h和6 h，觀察組血清HMGB1水平分別低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論在胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中應(yīng)用丙泊酚麻醉，具有較好的有效性和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

丙泊酚；胃癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；安全性；有效性

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:,1445～1447)

胃癌為臨床最常見惡性腫瘤之一，調(diào)查顯示，我國(guó)范圍內(nèi)每年約有60%的胃癌患者死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]；伴隨飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是治療胃癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，能夠?qū)^大病變進(jìn)行整塊一次性剝除以及切除潰瘍性病變，具有控制切除的大小及形狀等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方法在胃癌患者的圍術(shù)期以及術(shù)中對(duì)胃癌患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響[5]。丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，對(duì)胃癌手術(shù)切除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，且患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量高，是目前胃癌根治術(shù)患者理想的麻醉藥物[6]。然而，丙泊酚麻醉在胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的安全性和有效性研究尚未見報(bào)道。本研究擬觀察丙泊酚麻醉對(duì)胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的有效性、安全性以及血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月-2013年10月本院收治胃癌患者共80例，依據(jù)麻醉方法不同隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，療程中兩組患者均死亡1例，均實(shí)際完成39例；其中對(duì)照組中男性29例，女性10例；年齡44～62歲，平均(51.57±7.90)歲；病灶：賁門部5例，胃角部7例，胃竇部27例；病灶直徑1.61～6.95cm，平均(3.51±0.79)cm。對(duì)照組中男性27例，女性12例；年齡43～64歲，平均(52.03±7.87)歲；病灶：賁門部4例，胃角部6例，胃竇部29例；病灶直徑1.64～6.98 cm，平均(3.55±0.77)cm。兩組患者間在性別、年齡、病灶部位及病灶直徑基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有齊同可比性。

1.2 胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)胃鏡及組裝病理檢查確診，胃癌分化程度、TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～65歲；③均為首次確診及首次手術(shù)治療者；④病灶直徑≤20 mm者；⑤黏膜內(nèi)癌者；⑥所有患者知情，且簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血障礙者；②合并心腦血管、肺、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③術(shù)前診斷為類癌者；④不配合治療及隨訪者。

1.4 方法

麻醉方法。對(duì)照組：采用維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg和芬太尼3 μg/kg；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈持續(xù)泵入丙泊酚5～8 mg/(kg·h)。

兩組ESD治療：①術(shù)前：所有患者行血常規(guī)、血凝、心電圖、生化全套以及腹部CT等查體，行心電監(jiān)護(hù)。②ESD具體方法為：以0.2%～0.3%的靛胭脂染色標(biāo)識(shí)腫瘤邊界，以針狀刀在腫瘤邊界外側(cè)作標(biāo)記；應(yīng)用5%果糖、10%甘油、靛朋脂、腎上腺素以及生理鹽水的混合液行黏膜下注射；待病變充分抬舉，以針狀刀行預(yù)切開，以Flex刀沿標(biāo)識(shí)外側(cè)將病變部位與周圍黏膜切開；再?gòu)那虚_邊緣逐漸剝離病變黏膜，病變范圍較大者，切除已剝離病變黏膜，剝離中間斷行黏膜下注射以維持病變黏膜的抬舉狀態(tài)，直到將病變完整剝離；剝離過(guò)程中，對(duì)黏膜創(chuàng)面出血點(diǎn)采取氬離子處理固化(氬氣刀)、金屬夾等處理，送檢完整剝離標(biāo)本。③術(shù)后處理：術(shù)后24 h禁食、禁飲，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，心電監(jiān)護(hù)，胸腹部X線檢查，補(bǔ)充水和相應(yīng)能量，給予止血、抑酸以及胃黏膜保護(hù)等治療，術(shù)后第2 d進(jìn)軟食和行糞便常規(guī)檢查，監(jiān)查患者有無(wú)穿孔體征；在患者出院前應(yīng)用內(nèi)鏡檢查創(chuàng)面愈合情況，出院后口服胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑(2次/d)約2個(gè)月，直至胃黏膜缺損愈合。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量；②兩組術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)兩組患者進(jìn)行1個(gè)月定期隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；③兩組術(shù)后6 h疼痛和鎮(zhèn)靜檢測(cè)，疼痛參照視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)[8]：無(wú)痛(0分)，10分(最痛)；鎮(zhèn)靜參照Ransay評(píng)分[9]：1分(焦慮，煩躁)，2分(安靜，合作)，3分(僅對(duì)指令存在反應(yīng))，4分(入睡狀態(tài)，但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷)，5分(入睡狀態(tài)，對(duì)刺激反應(yīng)較緩慢)，6分(不能被喚醒)。④兩組血清HMGB1檢測(cè)：常規(guī)空腹抽取所有患者外周血，離心獲取血清，采取酶聯(lián)免疫吸附法于術(shù)前及術(shù)后1 h、6 h測(cè)定，試劑盒由上海樊克生物科技有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件包處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)治療以χ2處理，以P<0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組1個(gè)月定期隨訪結(jié)果：對(duì)照組發(fā)生出血3例，穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.95%；觀察組發(fā)生出血2例，穿孔3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量比較

觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.3 兩組VAS和Ransay評(píng)分比較

術(shù)后6 d，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Ransay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量比較(±s，n=39)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量比較(±s，n=39)

組別手術(shù)時(shí)間/min住院時(shí)間/d術(shù)中出血量/mL對(duì)照組67．27±7．167．22±0．78140．49±14．98觀察組62．11±6．396．51±0．66132．25±13．61t3．354．333．51P<0．01<0．01<0．01

表2 兩組VAS評(píng)分和Ransay評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組VAS評(píng)分和Ransay評(píng)分比較(±s，分)

組別VAS評(píng)分Ransay評(píng)分對(duì)照組1．57±0．221．95±0．21觀察組1．39±0．172．20±0．24t4．042．94P<0．01<0．01

2.4 兩組血清HMGB1水平比較

術(shù)后1 h和6 h，兩組患者血清HMGB1水平均明顯降低(P<0.01)；觀察組術(shù)后1 h和6 h血清HMGB1水平分別低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組血清HMGB1水平比較(±s，μg/L)

表3 兩組血清HMGB1水平比較(±s，μg/L)

注： 與本組治療前比較，a為P<0.01；與對(duì)照組治療后同期比較，b為P<0.01。

組別血清HMGB1水平術(shù)前術(shù)后1h術(shù)后6h對(duì)照組19．92±2．7811．94±1．657．72±0．85a觀察組20．02±2．819．27±1．12ab5．33±0．61ab

3 討論

ESD是1種新型治療腫瘤手術(shù)根治術(shù)，該療法應(yīng)用高頻電原理，能夠?qū)⒛[瘤病灶黏膜一次性徹底剝離。研究顯示，ESD治療胃癌可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者總結(jié)認(rèn)為，ESD可治療腫瘤有如下優(yōu)點(diǎn)：第一，能一次性剝離較大面積腫瘤病灶；第二，可降低病癥局部殘遺率，有助于縮短患者住院時(shí)間；第三，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，從而更可降低患者致死風(fēng)險(xiǎn)；第四，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。然而，ESD為內(nèi)鏡療法中要求高的微創(chuàng)手術(shù)，若術(shù)中處理失當(dāng)以及術(shù)后缺乏恰當(dāng)護(hù)理，常易導(dǎo)致出血、腹痛及穿孔等并發(fā)癥[11]。

麻醉是腫瘤外科手術(shù)的重要部分，不同麻醉方法或藥物對(duì)腫瘤患者的各個(gè)方面均產(chǎn)生較大差異影響[12-13]。丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，除麻醉效應(yīng)外，大量研究證實(shí)其對(duì)胃癌術(shù)后患者的多方面具有改善作用[6，14]。本研究在胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中，在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用丙泊酚干預(yù)，結(jié)果顯示：兩組1個(gè)月定期隨訪結(jié)果：對(duì)照組發(fā)生出血3例，穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.95%；觀察組發(fā)生出血2例，穿孔3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；國(guó)外大量臨床統(tǒng)計(jì)分析顯示，在ESD術(shù)后出血接近4%；穿孔率在0～8%[15]。因此，本研究出血和穿孔發(fā)生率與以往報(bào)道基本一致，也提示丙泊酚麻醉并不能明顯改善胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血和穿孔的發(fā)生率。

本組結(jié)果顯示，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量方面均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后6 d，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Ransay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上結(jié)果表明，丙泊酚麻醉在胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中和術(shù)后發(fā)揮了較好的干預(yù)效果。

丙泊酚除麻醉作用外，還可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的釋放；HMGB1是1種非組蛋白染色體結(jié)合蛋白，在細(xì)胞增殖、分化、遷移及炎癥反應(yīng)、神經(jīng)生長(zhǎng)等病理生理反應(yīng)中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用。HMGB1在腫瘤患者組織或血清中均呈高表達(dá)，故HMGB1在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中可能起到重要調(diào)節(jié)作用。研究證實(shí)，HMGB1在胃癌患者血清中的表達(dá)水平顯著增高，對(duì)胃癌患者的診療及預(yù)后評(píng)估具有重要臨床價(jià)值[16]。本次結(jié)果顯示，術(shù)后1 h和6 h，兩組患者血清HMGB1水平均明顯降低(P<0.01)；觀察組術(shù)后1 h和6 h血清HMGB1水平分別低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)合以上結(jié)果，在胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中，丙泊酚可能通過(guò)抑制血清HMGB1表達(dá)，進(jìn)而胃癌血管生成，阻斷癌組織的生成。

綜上所述，丙泊酚胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中發(fā)揮了較好干預(yù)效果，且安全性好，抑制血清HMGB1水平可能在其中發(fā)揮了重要作用。

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(編輯：吳小紅)

Safety and Effectiveness of Propofol Anesthesia in Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Cancer

MIAOSuqin,ZHANGQiong,SHENPeipei.NanjingMilitaryGeneralHospital,Nanjing，210002

Objective To observe safety and effectiveness of propofol anesthesia in endoscopic submucosal dissection for gastric cancer.Methods 78 patients with gastric cancer were randomly divided into the control group and the observation group according to different anesthesia methods,and 39 cases in each group.The control group received vecuronium bromide and fentanyl anesthesia.Based on the control group,the observation group were given intravenously continuous pumping of propofol.Both groups received endoscopic submucosal dissection(ESD) treatment.Time of operation,hospital stays and intraoperatve blood loss between the 2 groups were compared.Complications during 6-month follow-up of the 2 groups were recorded.Visual analog pain scale(VAS) and scores of Ransay between the 2 groups were compared.Serum level of high mobility group box-1 protein(HMGB1) of the 2 groups were detected.Results Complication incidence of the observation group was 12.82%,which had no statistically significant difference compared with the control group,17.95%(P>0.05).Time of operation,hospital stays and intraoperative blood loss in the observation group were evidently superior to the control group,there had statistically significant difference(P<0.01).After 6-day operation,VAS score of the observation group was obviously lower than that of the control group,while scores of Ransay in the observation group was evidently higher than that of the control group(P<0.01).After 1h and 6h operation,serum level of HMGB1 in the observation group was lower than that of the control group,there had statistically significant difference(P<0.01).Conclusion Propofol anesthesia in endoscopic submucosal dissection for gastric cancer has good safety and efficacy.And it is worthy of clinic application.

Propofol；Gastric cancer；Endoscopic submucosal dissection；Safety；Effectiveness

210002 南京軍醫(yī)總醫(yī)院

申培培

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.018

R735.2

A

1001-5930(2016)09-1445-03

2015-11-04

2016-04-05)