雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松及人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹療效評(píng)價(jià)

雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

目的 探討更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松及人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的療效。方法 選擇重癥帶狀皰疹患者80例，按就診順序隨機(jī)分為2組。觀察組42例，予更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松[0．5 mg／（kg·d）]及小劑量人免疫球蛋白（2．5～5 g）治療；對(duì)照組38例，不加人免疫球蛋白，其余治療同觀察組。觀察并比較兩組患者的皮損止皰時(shí)間、開始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間、住院時(shí)間，治療第4天、第8天及1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)的疼痛情況（VAS評(píng)分）及療效。結(jié)果觀察組較對(duì)照組在皮損止皰時(shí)間、開始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間、住院時(shí)間均明顯減少（t＝4．93，6．12，2．82，3．20，P＜0．05)；觀察組較對(duì)照組在治療第4天、第8天、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分上明顯減少（t＝2．40，3．34，3．12，3．31，P＜0．05)，后遺神經(jīng)痛減少；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（90．48%比73．68%，2＝3．90，P＜0．05）。結(jié)論 更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松及小劑量人免疫球蛋白可明顯提高中老年重癥帶狀皰疹患者的療效，促進(jìn)皮損恢復(fù)，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

更昔洛韋；強(qiáng)的松；人免疫球蛋白；帶狀皰疹

帶狀皰疹為皮膚科常見疾病，患者年齡越大，病情越重，恢復(fù)越慢，治療效果越差，越易遺留瘢痕、后遺神經(jīng)痛等相關(guān)后遺癥，早期采取積極、有效的治療尤為重要。目前國內(nèi)關(guān)于更昔洛韋聯(lián)合人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的報(bào)道很少。筆者對(duì)更昔洛韋聯(lián)合強(qiáng)的松及人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的臨床療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛劇烈，影響患者睡眠及日常工作；皮損廣泛，部分有血皰、壞死等；頭面部帶狀皰疹；泛發(fā)性帶狀皰疹。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎疾患或全身衰竭；活動(dòng)性胃潰瘍，嚴(yán)重糖尿病、高血壓等糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)少于 500個(gè)／μL，血小板計(jì)數(shù)少于25 000個(gè)／μL；既往有阿昔洛韋、更昔洛韋過敏。

病例選擇及分組：選擇2013年10月至2015年6月在我院住院治療的50歲以上，病程3 d以內(nèi)，確診為重癥帶狀皰疹患者80例，采用前瞻性分析法按患者就診順序隨機(jī)分為2組。觀察組42例，年齡50～91歲，平均74．3歲；病程（1．5±1．1）d；疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）為（6．52±1．37）分。對(duì)照組 38例，年齡50～97歲，平均72．5歲；病程（1．4±1．3）d；VAS評(píng)分（6．75±1．52）分。兩組患者性別、年齡、病程、疼痛程度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

觀察組予注射用更昔洛韋（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057670，規(guī)格為每支0．25 g）0．25 g靜脈滴注，每12 h 1次，同時(shí)住院當(dāng)天加用靜注人免疫球蛋白（pH＝4，貴州泰邦生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字S20023034，規(guī)格為每支5%，2．5 g∶50 mL）2．5～5 g靜脈滴注，每日1次。對(duì)照組僅給予強(qiáng)的松及更昔洛韋。兩組療程為7～10 d。兩組對(duì)于年齡較大、腎功能輕度異常者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量，體重較輕者根據(jù)情況酌情減量；予以強(qiáng)的松[0．5 mg／（kg·d）]口服5～7 d。兩組患者在此基礎(chǔ)上加用甲鈷胺、維生素B1肌肉注射以營養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)予以紅光、窄波理療等處理。兩組患者均治療2個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療前后監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能及尿常規(guī)。皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間：記錄2組患者皮損止皰時(shí)間、開始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間及住院時(shí)間。

疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。分別觀察兩組患者在治療第0，4，8天及1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分及后遺神經(jīng)痛情況（VAS評(píng)分＞4分為后遺神經(jīng)痛）。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：痊愈為皮損和疼痛全部消失；顯效為皮損消失，疼痛減輕70%以上或僅有皮膚感覺異?；蚵槟靖?；好轉(zhuǎn)為皮損消失，疼痛減輕30%以上，自覺癥狀好轉(zhuǎn)；無效為皮損消失，自覺癥狀及疼痛無好轉(zhuǎn)?？傆行В饺@效。記錄2組患者治療2個(gè)月后痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效的例數(shù)，比較2組患者總有效率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間

觀察組多數(shù)患者在第2天病情開始控制，新發(fā)皮損較對(duì)照組明顯減少，對(duì)照組多數(shù)患者在第3～4天病情開始控制。觀察組較對(duì)照組在皮損止皰時(shí)間、開始結(jié)痂時(shí)間、完全脫痂時(shí)間、住院時(shí)間上都明顯減少（P＜0．05)。見表1。

2．2 疼痛評(píng)估

觀察組多數(shù)患者在第2天疼痛開始緩解，對(duì)照組多數(shù)患者在第3～4天開始緩解。治療后第4，8天及1個(gè)月、2個(gè)月觀察組較對(duì)照組 VAS評(píng)分明顯降低（P＜0．05）。后遺神經(jīng)痛治療1個(gè)月后觀察組8例，對(duì)照組15例（χ2＝4．06，P＜0．05），2個(gè)月后觀察組4例，對(duì)照組11例（χ2＝4．84，P＜0．05）。見表2。

2．3 臨床療效

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2＝3．90，P＜0．05）。見表3。

2．4 不良反應(yīng)

觀察組有2例頭昏、頭痛，2例發(fā)熱（低熱、中度發(fā)熱各1例），2例胃腸道不適，1例心悸；對(duì)照組有1例頭昏，1例惡心，1例腰痛。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．82，P＞0．05）。經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，不影響患者治療。治療前后所有患者未見明顯血液分析、肝腎功能、尿常規(guī)異常。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的皮膚和神經(jīng)炎癥，患者細(xì)胞免疫和體液免疫低下[2-3]。帶狀皰疹患者年齡越大，免疫功能越低，水痘-帶狀皰疹病毒特異性抗體的滴度越低，修復(fù)功能越差，越易遺留相關(guān)后遺癥，其中尤以后遺神經(jīng)痛最難治[4-5]。早期針對(duì)病因治療、減輕神經(jīng)炎癥、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)是治療帶狀皰疹和減少后遺神經(jīng)痛的基本思路[6-7]。

表1 兩組患者皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）

表1 兩組患者皮損恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）

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表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(，分)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(，分)

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表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

更昔洛韋為阿昔洛韋的衍生物，其體外抗病毒活性是阿昔洛韋的25～100倍，起效更迅速，療效更顯著，安全性較好，不易耐藥，目前已越來越多地用于治療帶狀皰疹。強(qiáng)的松可加快皮損的控制，減少神經(jīng)的粘連和瘢痕的形成，但有引起病毒擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

人免疫球蛋白為健康人血提取而得的血清蛋白被動(dòng)免疫制劑，含有健康人群血清中所具有的各種抗體，目前廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病和感染性疾病。其輸入人體后即刻100%地進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用，可能的作用機(jī)制包括：直接提供中和性抗體和抗毒素，其Fc端與體內(nèi)抗體、病毒表面的Fc受體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，易于被機(jī)體的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬和清除[10]；阻斷Fas／FasL復(fù)合物的合成，終止角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡的異常循環(huán)，維持角質(zhì)形成細(xì)胞的穩(wěn)定[11]；阻止補(bǔ)體攻擊細(xì)胞靶點(diǎn)、抑制膜攻復(fù)合物的合成，從而抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的組織損傷[12]；含“抗獨(dú)特型”抗體，可結(jié)合和中和致病性抗體，保持免疫內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定[13]；抑制自體反應(yīng)或異常反應(yīng)的單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的活化及增殖，引起免疫細(xì)胞功能的下調(diào)[14]；在膠質(zhì)細(xì)胞及其前體細(xì)胞的抗體介導(dǎo)性的補(bǔ)體損傷過程中起保護(hù)作用，間接使神經(jīng)髓鞘修復(fù)，減輕疼痛[15]。人免疫球蛋白和激素聯(lián)用，還可提高糖皮質(zhì)激素受體的敏感性，減少使用激素時(shí)引起病毒全身播散的風(fēng)險(xiǎn)。人免疫球蛋白在體內(nèi)的半衰期為16～24 d，而帶狀皰疹的自然病程為3周，兩者恰好相符，故人免疫球蛋白單劑量用藥就有效。從臨床角度看，發(fā)病后越早應(yīng)用療效越好，人免疫球蛋白中的大量抗體就可在早期介入，可更有效地中和病毒抗原，封閉免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[16]。

綜上所述，老年患者免疫功能低下，神經(jīng)一旦受損，很難修復(fù)。對(duì)于中老年重癥帶狀皰疹患者，早期在抗病毒治療的同時(shí)聯(lián)合強(qiáng)的松及小劑量人免疫球蛋白，可明顯提高帶狀皰疹的療效，促進(jìn)皮損的修復(fù)，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，減少患者住院時(shí)間，對(duì)于特別嚴(yán)重者可考慮使用人免疫球蛋白沖擊治療。

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Ganciclovir Combined with Prednisone and Human Immunoglobulin in the Treatment of Serious Herpes Zoster in M iddle-Aged and Elderly Patients

Lei Tianbing,Luo Mogui,Liu Guanzhi
(Zigong Fourth People′s Hospital,Zigong,Sichuan,China 643000)

Objective To evaluate the efficacy of ganciclovir combined with prednisone and human immunoglobulin in treating serious herpes zoster in middle-aged and elderly patients．M ethods The patients with serious herpes zoster were randomly divided into two groups in accordance with the order of treatment．The observation group(42 patients)was treated with ganciclovir plus prednisone [0．5 mg／(kg·d)]combined with low dose of human immunoglobulin(2．5-5 g);the control group(38 patients)was treated without using human immunoglobulin．The treatment efficacy,and the time of stopping blister,beginning scab,complete decrustation and hospitalization time,as well as the visual analogue scale(VAS)score after treatment of 4,8 d and 1,2 month were observed and compared．Results The time of the observation group in stopping blister,beginning scab,complete decrustation and hospitalization was obviously shorter than the control group(t＝4．93,6．12,2．82,3．20,P＜0．05)．The VAS score of the observation group was obviously lower than the control group after treatment of 4,8 d and 1,2 month(t＝2．40,3．34,3．12,3．31,P＜0．05)．The neuralgia incidence was also obviously reduced in the observation group,and the effective rate of the observation group was obviously higher than that of the control group(90．48% vs 73．68%,χ2＝3．90,P＜0．05)．Conclusion The efficacy is obviously increased,neuralgia incidence is lowered,and the recovery of skin lesions is accelerated by using ganciclovir combined with prednisone and low dose human immunoglobulin to treat serious herpes zoster in middle-aged and elderly patients．

ganciclovir;prednisone;human immunoglobulin;herpes zoster

R969．4；R978．7

A

1006－4931(2016)11－0043－03

雷田兵（1980-），男，重慶璧山人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)殂y屑病、帶狀皰疹、皮膚外科，（電子信箱）ltbsuccess＠ 163．com；劉官智（1973-），男，四川自貢人，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槊壹?xì)胞生物學(xué)和組織工程皮膚，本文通訊作者，（電子信箱）13909006201＠139．com。

2015－08－13；

2016－01－28)