吳婉英，楊方英，高利琴，王慧勤，江子芳

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

※靜療護(hù)理

腫瘤患者靜脈通路疑難問(wèn)題院內(nèi)護(hù)理會(huì)診實(shí)踐分析

吳婉英，楊方英，高利琴，王慧勤，江子芳

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

目的通過(guò)實(shí)施靜脈通路?？谱o(hù)理會(huì)診，進(jìn)一步規(guī)范靜脈通路管理，降低靜脈通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)的技能。方法在信息化管理的基礎(chǔ)上，建立靜脈護(hù)理會(huì)診制度，選拔合適的會(huì)診人員，開(kāi)展全院靜脈通路疑難問(wèn)題的會(huì)診。結(jié)果2013年1月—2015年3月，全院共計(jì)開(kāi)展靜脈通路?？谱o(hù)理會(huì)診73例，其中PICC相關(guān)問(wèn)題為59例，占80.8%；其他靜脈通路相關(guān)問(wèn)題合計(jì)為14例，占10.9%；其中6例為腫瘤患者靜脈通路選擇問(wèn)題。專科護(hù)士參與會(huì)診62例；外科提出會(huì)診申請(qǐng)31例。會(huì)診后患者靜脈通路問(wèn)題得到妥善解決，總有效率為68.5%。結(jié)論靜脈通路?？谱o(hù)理會(huì)診制度的建立，實(shí)現(xiàn)了靜脈通路同質(zhì)化管理，保障了腫瘤患者靜脈通路安全。

靜脈通路；護(hù)理會(huì)診；腫瘤患者

靜脈通路是腫瘤患者治療的重要途徑，隨著血管通路裝置的不斷發(fā)展，外周靜脈留置針、各類中心靜脈導(dǎo)管以及完全植入式靜脈輸液港等新型輸液裝置不斷更新，其專業(yè)性越來(lái)越強(qiáng)，技術(shù)含量及風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高，靜脈通路的管理已成為一門多學(xué)科的臨床實(shí)踐技能[1]。為進(jìn)一步規(guī)范靜脈通路的選擇和管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥的處理能力，減輕患者的痛苦。2012年6月，我院依靠計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，運(yùn)用護(hù)理信息學(xué)的手段，構(gòu)建了信息化護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)，成立靜脈通路護(hù)理會(huì)診小組，以有效應(yīng)對(duì)全院腫瘤患者靜脈通路管理中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題，現(xiàn)將臨床實(shí)踐及成效報(bào)道如下。

1 實(shí)踐方法

1.1 組建靜脈通路?？茣?huì)診專家團(tuán)隊(duì) 在護(hù)理專科管理委員會(huì)下設(shè)靜脈通路?？谱o(hù)理會(huì)診小組，以靜脈?？谱o(hù)士為組長(zhǎng)，通過(guò)自愿報(bào)名和醫(yī)院選拔相結(jié)合，由熱衷于腫瘤患者靜脈管理的高年資臨床護(hù)理專家組成會(huì)診專家小組。5名臨床護(hù)理專家組成靜脈通路?？谱o(hù)理會(huì)診小組。根據(jù)臨床問(wèn)題的難易情況，每次選擇1～2名專家參與臨床會(huì)診。每隔2年，護(hù)理部對(duì)護(hù)理會(huì)診專家進(jìn)行1次資格審查。入選的會(huì)診專家在電子病歷系統(tǒng)中維護(hù)個(gè)人信息，填寫(xiě)姓名、移動(dòng)電話、所在科室及其分管的會(huì)診項(xiàng)目，以便臨床護(hù)士選擇對(duì)口的會(huì)診專家。信息平臺(tái)把會(huì)診需求信息及時(shí)通知到會(huì)診專家，護(hù)理部在此平臺(tái)能對(duì)相關(guān)會(huì)診工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 會(huì)診時(shí)間要求 按患者病情的輕重緩急進(jìn)行護(hù)理會(huì)診管理，對(duì)于急會(huì)診，需10 min內(nèi)到達(dá)會(huì)診病區(qū)，例如：化療藥物外滲引起的傷口問(wèn)題、需急診治療的靜脈通路問(wèn)題等；對(duì)于常規(guī)治療的靜脈選擇困難或拔管困難等疑難問(wèn)題，則在4 h內(nèi)會(huì)診。

1.3 會(huì)診實(shí)施流程 臨床護(hù)理單元遇到疑難問(wèn)題，如靜脈選擇困難、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的處理、拔管困難、依從性差的患者的健康指導(dǎo)等，由責(zé)任護(hù)士提出申請(qǐng)，護(hù)士長(zhǎng)組織科室討論，確定需請(qǐng)護(hù)理會(huì)診的專家。責(zé)任護(hù)士通過(guò)電子病歷系統(tǒng)填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單，按?？祈?xiàng)目選擇會(huì)診專家。會(huì)診單通過(guò)護(hù)理會(huì)診信息平臺(tái)，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送短信到會(huì)診專家移動(dòng)電話，通知會(huì)診專家。會(huì)診專家接到信息后，進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，查閱需會(huì)診患者信息，了解患者情況及需解決的問(wèn)題。專家按會(huì)診需求的輕重緩急進(jìn)行分類，及時(shí)到臨床查看患者、詢問(wèn)病情、與責(zé)任護(hù)士探討。最后會(huì)診專家提出會(huì)診意見(jiàn)，填寫(xiě)電子病歷系統(tǒng)中電子會(huì)診單的“專家會(huì)診意見(jiàn)”欄，并指導(dǎo)臨床實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。會(huì)診專家對(duì)會(huì)診患者實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診后第1天，會(huì)診專家進(jìn)行回訪，會(huì)診專家根據(jù)會(huì)診措施落實(shí)情況、會(huì)診問(wèn)題解決情況等制定跟蹤隨訪計(jì)劃，直到會(huì)診問(wèn)題解決。會(huì)診小組每季度對(duì)會(huì)診信息進(jìn)行匯總分析，會(huì)診工作量納入年終科室學(xué)科評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)診情況分布 2013年1月—2015年3月，全院共發(fā)起靜脈通路院內(nèi)護(hù)理會(huì)診73例。提出靜脈通路會(huì)診申請(qǐng)的科室為：外科31例，放療科27例，化療科15例。參與會(huì)診的專家：?？谱o(hù)士會(huì)診62例，其他臨床護(hù)理專家會(huì)診11例。

2.2 會(huì)診項(xiàng)目及處理結(jié)果 會(huì)診項(xiàng)目主要為PICC相關(guān)問(wèn)題，占80.8%。經(jīng)院內(nèi)會(huì)診，對(duì)73例患者均給出會(huì)診意見(jiàn)，其中50例患者根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)處理后問(wèn)題得到解決，會(huì)診有效率為68.5%。而23例患者經(jīng)會(huì)診處理后問(wèn)題未改善，給予拔管。詳見(jiàn)表1。

表1 2013年1月—2015年3月靜脈通路院內(nèi)護(hù)理會(huì)診結(jié)果（n=73，例）

續(xù)表1

3 討論

3.1 通過(guò)靜脈會(huì)診，提高靜脈通路選擇的合理性及安全性 表1結(jié)果顯示，就靜脈通路選擇相關(guān)問(wèn)題提出會(huì)診有6例，6例患者為雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、一側(cè)有外傷史一側(cè)乳腺癌術(shù)后、雙側(cè)頸部多處淋巴結(jié)腫大等原因造成臨床護(hù)士靜脈選擇困難。通過(guò)護(hù)理會(huì)診，會(huì)診專家為患者選擇了最合理的靜脈通路，解決了問(wèn)題。有3例就患者PICC導(dǎo)管是否能繼續(xù)留置的問(wèn)題提出會(huì)診，主要問(wèn)題為：置管時(shí)間超過(guò)1年，化療間歇期患者沒(méi)有按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管，會(huì)診專家通過(guò)尋找相關(guān)循證證據(jù)、結(jié)合患者治療情況、全身和導(dǎo)管局部情況給予全面評(píng)估，最終擬定了個(gè)性化處理方案。

目前，臨床應(yīng)用的靜脈通路裝置種類較多，腫瘤患者因病情變化及治療的需要，出現(xiàn)多種復(fù)雜情況，選擇一種既能滿足治療需求、并發(fā)癥又少的靜脈通路裝置并不容易，更是對(duì)臨床責(zé)任護(hù)士的一種壓力與挑戰(zhàn)。通過(guò)靜脈會(huì)診，減輕了臨床護(hù)士的壓力，提高了護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源的配置，同時(shí)提高了靜脈通路選擇的合理性及安全性，贏得了患者的信任，最大程度地保證了患者的需求與安全。

3.2 靜脈通路會(huì)診，實(shí)現(xiàn)靜脈同質(zhì)化管理 ?？谱o(hù)理會(huì)診制的實(shí)施，充分體現(xiàn)了“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的護(hù)理服務(wù)理念，實(shí)現(xiàn)靜脈護(hù)理同質(zhì)化管理，保障靜脈護(hù)理質(zhì)量。近年來(lái)，PICC由于具備穿刺方便、創(chuàng)傷性小、安全可靠、攜帶方便、價(jià)格合理等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]，越來(lái)越被腫瘤患者所接受。但是，相關(guān)研究表明,PICC會(huì)引起多種并發(fā)癥,如血管穿破、導(dǎo)管堵塞、心律失常、機(jī)械性靜脈炎、感染、血栓形成等[3]。

從表1可見(jiàn)，PICC相關(guān)會(huì)診占全院靜脈通路會(huì)診總量的80.8%，其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓、置管口滲液、局部濕疹、導(dǎo)管堵管等并發(fā)癥的處理是困擾臨床護(hù)士的常見(jiàn)問(wèn)題。本實(shí)踐中，通過(guò)建議護(hù)理會(huì)診制度，給患者提供了一個(gè)規(guī)范、有效、及時(shí)、個(gè)性化專業(yè)處理服務(wù)和相應(yīng)健康教育，同時(shí)提供會(huì)診后全程跟蹤隨訪動(dòng)態(tài)管理，確保靜脈管理質(zhì)量。結(jié)果顯示，其中50例患者按會(huì)診意見(jiàn)處理后，PICC相關(guān)問(wèn)題得到有效解決，有效率達(dá)68.5%。其他患者經(jīng)會(huì)診意見(jiàn)處理后效果不佳，經(jīng)會(huì)診專家的持續(xù)評(píng)估后給予拔管處理，拔管后所有患者均無(wú)不適。

以上結(jié)果表明，靜脈通路?？谱o(hù)理會(huì)診能有效提高腫瘤患者靜脈管理的質(zhì)量，使患者在不同時(shí)期、不同科室均能得到同質(zhì)化的靜脈通路的專科護(hù)理，保障患者安全。且會(huì)診專家的介入，也能適當(dāng)解除部分患者及家屬的懷疑與不信任，減少不必要的糾紛。除此之外，我院針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染等問(wèn)題，組織多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理相關(guān)團(tuán)隊(duì)綜合討論，制定相關(guān)預(yù)防、治療護(hù)理措施，規(guī)范置管維護(hù)操作，降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染的發(fā)生。會(huì)診團(tuán)隊(duì)每季度對(duì)會(huì)診項(xiàng)目進(jìn)行分析，針對(duì)會(huì)診比較集中問(wèn)題如PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓，越來(lái)越普及的輸液港等問(wèn)題在全院范圍內(nèi)開(kāi)展專題培訓(xùn)，以提高臨床護(hù)理實(shí)踐操作培訓(xùn)效果，實(shí)現(xiàn)臨床靜脈護(hù)理的同質(zhì)化管理。

3.3 開(kāi)展?？谱o(hù)理會(huì)診，豐富靜脈?？谱o(hù)士的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與能力 護(hù)理會(huì)診是解決護(hù)理疑難問(wèn)題而進(jìn)行的跨學(xué)科間的協(xié)作，是培養(yǎng)護(hù)理專家的一種有效方式，也是完善護(hù)理專家角色功能的一種有效方法[4]。本實(shí)踐中，由靜脈?？谱o(hù)士參與的血管通路會(huì)診有62起，占會(huì)診總數(shù)的84.9%。通過(guò)參與會(huì)診，增加了其辨識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的整體能力。會(huì)診時(shí)，?？谱o(hù)士根據(jù)患者的個(gè)體差異性，利用循證依據(jù)，從專業(yè)角度分析患者現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問(wèn)題，提出專業(yè)的解決問(wèn)題的方法，同時(shí)也使得他們能更敏銳地總結(jié)發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中存在的問(wèn)題和可以改進(jìn)的空間[5]，進(jìn)而驅(qū)使?？谱o(hù)士往更高更深的方向去探索，從而提高其專業(yè)實(shí)踐能力。

綜上所述，以靜脈專科護(hù)士為核心的靜脈通路?？谱o(hù)理會(huì)診小組的組建，有利于解決患者的靜脈輸液過(guò)程中的疑難問(wèn)題，保證了患者的輸液安全，同時(shí)也減輕了臨床護(hù)理人員的靜脈通路管理壓力，實(shí)現(xiàn)靜脈通路同質(zhì)化管理。其會(huì)診數(shù)據(jù)亦可為護(hù)理管理者及研究者提供科研及培訓(xùn)的臨床依據(jù)。

[1]師佳佳.腫瘤患者靜脈通路裝置選擇影響因素及癥狀困擾的研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2013:3-9.

[2]Xing L,Adhikari V P,Liu H,et al.Diagnosis Prevention and Treatment for PICC-Related Upper Extremity Deep Vein Thrombosis in Breast Cancer Patients[J].Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(3):12-16.DOI：10.1111/j.1743-7563.2011.01508.

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Nursing Consultation on Difficult Problems in Venous Access for Tumor Patients

WUWan-ying,YANG Fang-ying,GAO Li-qin,WANG Hui-qin,JIANG Zi-fang
(Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China)

ObjectiveTo standardize themanagementof venous access,reduce the incidence of complications,and improve nurses’ability to deal with complications related to venous access through the implementation of nursing consultation on venous access.MothodsOn the basis of information management,venous nursing consultation system was established.Appropriate consultants were selected for carrying out consultation on the difficult problems of intravenous access.ResultsFrom January 2013 to March 2015,there were 73 cases of vein nursing consultation totally,59 of which associated with PICC-related difficulities,accounting for 80.8%;other 14 caseswere associatedwith venous access,accounting for 10.9%;and the left 6 caseswere about the choice of venous pathway.Specialist nurses participated in 62 cases,and 31 caseswere applied from surgical department.After the consultations,the problems of venous accesswere resolved properly,with an effective rate of 68.5%.ConclusionThe establishment of the specialist nursing consultation system on venous access helps to realize the homogeneitymanagementof venous access,and ensure the security of venous access in tumor patients.

venous access;nursing consultation;tumor patients

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.060

2015-12-15

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014KYB040）

吳婉英（1974-），女，浙江浦江人，碩士，副主任護(hù)師。

陳伶俐]