盧 群 ，孫 曉 ，施 雁 ，朱曉萍 ，龔美芳 ，金 逸

（上海市第十人民醫(yī)院 a.老年科；b.護理部；c.門診部，上海 200072）

上海108例社區(qū)腦卒中患者延續(xù)性護理服務需求的調查分析

盧 群a，孫 曉b，施 雁b，朱曉萍b，龔美芳b，金 逸c

（上海市第十人民醫(yī)院 a.老年科；b.護理部；c.門診部，上海 200072）

目的了解社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務需求，并提出相應護理對策。方法采用便利抽樣法，選取我院所在區(qū)域5家社區(qū)108例腦卒中患者，采用一般資料問卷和腦卒中患者對延續(xù)性護理服務調查表進行調查。結果社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務內容需求得分為（67.05±10.06）分，處于較高水平；希望院外護理服務仍由醫(yī)院護士提供的腦卒中患者有64例（59.3%）；對延續(xù)性護理服務頻率需求方面：每周1次48例（44.4%）。不同年齡、病程、文化程度、是否獨居、是否有合并高血壓、糖尿病的腦卒中患者對?？谱o理服務內容需求的得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡、文化程度、是否獨居對社會支持需求的得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務需求較高，根據(jù)腦卒中患者對?？谱o理服務內容需求，提供針對性的健康教育，針對不同特征腦卒中患者提供多渠道的社會支持形式，滿足患者對醫(yī)院門診護理服務的需求。

腦卒中患者；延續(xù)性護理；護理內容；形式；需求

國家衛(wèi)計委統(tǒng)計結果顯示，我國腦卒中年發(fā)病率為185/10萬～219/10萬，估計每年有200萬新發(fā)病者，每年死亡約150萬人；目前我國存活的腦卒中患者約700萬，其中2/3是永久殘疾者[1]。目前腦卒中患者病情基本穩(wěn)定后便回歸社區(qū)或家庭，絕大部分時間尤其是康復期需要在社區(qū)或家庭中度過?？刂莆ｋU因素、識別卒中發(fā)作癥狀、卒中后康復功能鍛煉、異常事件處理措施、緊急情況下便捷性護理服務等，均成為腦卒中患者出院后繼續(xù)關注的關鍵點，成為減少疾病復發(fā)、降低返院率的控制點。但是，國內外研究報道腦卒中患者乃至其家庭照顧者對卒中自我保健康復知識、發(fā)病的危險因素、藥物知識、疾病預防等健康知識知曉率不容樂觀[2-4]。延續(xù)性護理是指通過一系列的行動設計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護[5]。延續(xù)性護理能有效提高患者自我管理行為，是改善患者疾病結局轉歸的重要舉措?；诖?，我院在醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延續(xù)性護理服務項目的平臺上，聚焦腦卒中患者，探討其對延續(xù)性護理服務的真實需求，為下一步針對性地開展社區(qū)健康教育、科學普及居家護理技術提供參考依據(jù)與理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2013年11月—2014年1月以我院所在地理位置作為中心點，遵循就近原則，向所在區(qū)域周圍的5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心輻射，選取108例社區(qū)腦卒中患者開展調查。納入標準：（1）所有病例均符合腦血管病學術會議制定的診斷標準,并經(jīng)頭頓CT或MRI證實;（2）確診時間≥1個月;（3）患者對研究內容知情并自愿參加本項目，具有認知和行為能力，積極配合本次調查。排除標準：（1）伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在嚴重的認知障礙、精神障礙、意識障礙者，感覺性失語者；（2）伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤者；（3）臨終患者。

1.2 調查工具 采取問卷調查形式，問卷包括2部分。（1）一般資料：由研究者自行設計，主要包括腦卒中患者的年齡、性別、病程、文化程度、個人月收入、是否獨居、月醫(yī)療費用等。（2）腦卒中患者對延續(xù)性護理服務調查表：查閱文獻[6-9]并邀請醫(yī)院臨床護理專家、社區(qū)高級職稱護士各6名進行專家咨詢、修訂而成。該問卷由3個部分組成：①延續(xù)性護理服務內容的需求，主要包括腦卒中患者對?？谱o理服務、社會支持服務、特色醫(yī)療服務的需求，共3個維度，20個條目。對專科護理服務需求維度包括了解卒中發(fā)病的危險因素、卒中發(fā)病時的相關癥狀、常見并發(fā)癥的預防方法、飲食指導、安全用藥指導等12個條目；對社會支持服務需求維度包括定期家庭隨訪、專業(yè)電話咨詢服務、定期講座、病友交流會與沙龍、利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心的資源5個條目；對特色醫(yī)療服務需求維度包括醫(yī)院—社區(qū)雙向轉診、預約掛號、健康教育門診3個條目。每個條目采用4級評分，從非常不需求～非常需求計1～4分，該問卷得分20～80分，得分越高表示腦卒中患者的需求度越高。該問卷經(jīng)測評各維度的Cronbach’sα信度系數(shù)為 0.89～0.95，總Cronbach’sα信度系數(shù)為0.95，重測信度為0.92。②對延續(xù)性護理服務提供者的需求，包括醫(yī)院護士、社區(qū)護士、醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)護士；③對延續(xù)性護理服務頻率的需求，包括每周1次、每月1次、每季度1次、每半年1次。

1.3 調查方法 對研究成員進行統(tǒng)一培訓后，聯(lián)系5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心總護士長，調取所管轄社區(qū)的腦卒中患者，嚴格按照納入標準與排除標準甄選被調查對象。首先向患者解釋調查目的、征得其同意后，面對面指導患者自行完成問卷調查內容的填寫。對于文化程度較低、視力低下等患者視情況由其家屬或調查員一對一提問完成。本次調查共發(fā)放問卷120份，回收116份，問卷回收率96.7%，有效問卷108份，回收問卷有效率為93.1%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。收集數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、構成比、均數(shù)±標準差等進行描述性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務的需求情況 社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務內容需求得分為（67.05±10.06）分，條目均分排在前3位是“了解腦卒中常見并發(fā)癥的預防方法”、“了解腦卒中發(fā)病的危險因素”、“了解腦卒中發(fā)病時的相關癥狀”。各條目得分情況詳見表1。對延續(xù)性護理服務提供者的需求方面：希望院外護理服務仍由醫(yī)院護士提供的腦卒中患者有64例（59.3%）；希望由社區(qū)護士提供有28例（25.9%）；希望由醫(yī)院和社區(qū)護士配合提供有16例（14.8%）。對延續(xù)性護理服務頻率的需求方面：每周 1次 48例（44.4%）、每月 1次 32例（29.6%）、每季度1次19例（17.6%）、每半年1次9例（8.4%）。

表1 社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務內容需求得分分布（n＝108，±S，分）

表1 社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務內容需求得分分布（n＝108，±S，分）

項目 條目均分 排序維度1對?？谱o理服務的需求 3.46±0.55 -了解腦卒中常見并發(fā)癥的預防方法 3.78±0.42 1了解腦卒中發(fā)病的危險因素 3.69±0.52 2了解腦卒中發(fā)病時的相關癥狀 3.67±0.58 3安全用藥指導 3.67±0.47 4健康飲食指導 3.64±0.48 5康復鍛煉技能 3.56±0.73 6心理減壓調節(jié)方法 3.41±0.69 7血壓控制及自我監(jiān)測 3.39±0.52 8血脂、血糖控制及自我監(jiān)測 3.38±0.76 9家庭環(huán)境改造指導（如加護床欄、床單干燥柔軟、地面防滑、空氣濕度、采光、物品擺放等） 2.89±1.00 10壓瘡護理方法 2.12±0.14 11導管護理方法 1.25±0.56 12維度2 對社會支持的需求 3.10±0.69 -專業(yè)電話隨訪 3.33±0.75 1定期家庭隨訪 3.22±0.82 2病友交流會與沙龍 3.15±0.88 3定期健康講座 3.11±0.81 4利用社區(qū)俱樂部、康復輔助器械、志愿者服務、健康小屋等資源 3.09±0.93 5維度3 對醫(yī)院門診護理服務的需求 3.51±0.63 -健康教育門診 3.56±0.65 1預約掛號 3.48±0.73 2醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診 2.50±0.73 3

2.2 不同特征的腦卒中患者延續(xù)性護理服務內容需求的比較 結果顯示：不同年齡、病程、文化程度、是否獨居、是否有合并高血壓、糖尿病的腦卒中患者對專科護理服務的需求得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡、文化程度、是否獨居對社會支持需求的得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征的腦卒中患者延續(xù)性護理服務內容需求維度得分的比較（n＝108，±S，分）

表2 不同特征的腦卒中患者延續(xù)性護理服務內容需求維度得分的比較（n＝108，±S，分）

項目 n 項目 n 對?？谱o理 對社會支 對醫(yī)院門診護 對專科護理 對社會支 對醫(yī)院門診護服務的需求 持的需求 理服務的需求 服務的需求 持的需求 理服務的需求年齡（歲）＜50 18 36.12±6.15 12.45±2.15 8.95±1.98 50～60 36 41.05±6.35 16.02±3.17 9.11±2.15＞60～70 34 41.70±6.83 16.01±3.08 9.15±2.01＞70 20 42.35±5.65 15.21±2.95 9.38±2.00 F 2.37 2.97 0.45 P 0.031 0.012 1.977性別男58 41.35±7.15 16.13±2.75 9.34±2.08女50 40.76±6.09 15.29±3.15 8.94±1.98 t 1.08 1.09 1.30 P 0.485 0.471 0.343病程（年）＜1 25 40.82±6.55 15.93±1.05 9.22±2.08 1～5 29 41.95±5.85 16.02±2.27 9.14±2.25＞5～10 38 38.80±6.13 16.01±2.08 9.10±2.00＞10 16 37.35±7.43 16.15±2.85 9.18±2.02 F 2.70 0.92 0.40 P 0.022 0.590 2.001文化程度小學及以下 12 34.02±5.15 12.88±3.05 9.32±1.98初中 20 38.00±5.00 13.43±4.07 9.25±2.00高中及中專 21 41.25±6.85 15.09±3.04 9.18±2.39大專 35 41.35±6.80 16.18±2.80 8.98±3.97本科及以上 20 42.65±4.33 16.00±3.04 9.02±2.58 F 3.08 3.00 1.96 P 0.015 0.015 0.199

續(xù)表2

3 討論

3.1 社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務需求水平較高 本研究結果顯示：社區(qū)腦卒中患者對延續(xù)性護理服務內容需求得分為（67.05±10.06）分，問卷總分20～80分；條目均分較高包括“了解腦卒中常見并發(fā)癥的預防方法”、“了解腦卒中發(fā)病的危險因素”、“了解腦卒中發(fā)病時的相關癥狀”、“安全用藥指導”、“健康飲食指導”、“康復鍛煉技能”、“心理減壓調節(jié)方法”等。究其原因，首先，患者對腦卒中相關知識缺乏認知，自我管理行為欠佳。李雅琴等[10]研究報道，腦卒中患者、尤其初次發(fā)病和文化程度較低的患者，欠缺腦卒中健康知識。這可能與腦卒中健康知識宣教不到位、健康教育效果不落實等因素有關，因此對常見并發(fā)癥預防方法、腦卒中發(fā)病危險因素、發(fā)作時癥狀、安全用藥與健康飲食指導的需求比較大。其次，腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的疾病特征，病殘率達70%～80%，生活不能自理者達42%[11]。因此腦卒中后功能康復鍛煉至關重要，但是腦卒中患者對康復鍛煉技術了解甚少，康復鍛煉實施現(xiàn)況令人擔憂。薛小玲[12]研究報道患者在居家護理時存在諸多問題，如不知道康復訓練的時間、頻度、強度、恰當?shù)目祻头绞降?，造成運動過度或不足。再者，腦卒中后抑郁是腦血管意外常見并發(fā)癥之一，腦卒中后約60%患者罹患抑郁癥[13]。張小燕等[6]研究報道86.27%腦卒中患者需要心理護理。喬雪等[14]研究報道患者對腦卒中后情緒障礙的應對方法、家庭社會角色改變的應對方法需求比較高。還有，腦卒中患者對延續(xù)性護理服務提供者的需求以醫(yī)院護士為主，可能與社區(qū)護士技能水平較為局限有關[15]。44.4%腦卒中患者期望延續(xù)性護理服務的提供頻率以每周1次為主，但是醫(yī)院護士人力資源有限，無法滿足腦卒中患者的真實需求，因此一方面需要借助社區(qū)護士的中間作用，另一方面需要結合患者基本情況、疾病嚴重程度等來決定延續(xù)性護理服務提供頻率較為適宜。

3.2 不同特征腦卒中患者延續(xù)性護理服務內容需求分析 本研究結果顯示：不同年齡、病程、文化程度、是否獨居、是否有合并高血壓、糖尿病的腦卒中患者對?？谱o理服務內容需求的得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與付凌敏[8]研究部分結果較一致，70歲以上、小學及以下文化水平、無配偶患者對并發(fā)癥的護理、康復指導、專業(yè)護理指導的需求最高。年齡越大、文化程度越低、無配偶的腦卒中患者機體功能恢復越慢，活動量少，易出現(xiàn)關節(jié)痛、便秘、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，家屬往往無法給予及時、有效的護理，同時患者自身接受健康教育的途徑較為局限，健康教育培訓效果不理想等，因此其對?？谱o理服務內容的需求較大[8，10]。但付凌敏[8]研究認為病程長的患者對并發(fā)癥的護理、康復指導的需求最高，與本研究結果不一致，可能與目標人群病情嚴重程度存在差異性有關系。病程長的患者在反復就醫(yī)過程中，對腦卒中疾病知識的認知度及康復鍛煉技能、日常護理技術的執(zhí)行力均不同程度地得到了提升，因此較病程短的患者而言，其對?？谱o理服務內容的需求比較低。有高血壓或糖尿病等并發(fā)癥的腦卒中患者在日常生活中會定期監(jiān)測血糖與血壓，因此其對專科護理服務的部分內容需求比較高，比如血壓控制及自我監(jiān)測，血脂、血糖控制及監(jiān)測等。本研究結果顯示：不同年齡、文化程度、是否獨居對社會支持需求的得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 究其原因，年齡大、文化程度較低、獨居的腦卒中患者往往并發(fā)癥多、自理能力差、接受外界新型事物能力欠缺、家人無法有效護理，因此這類患者對以音頻或視頻為傳播媒介的延伸護理服務內容易于接受，如電話咨詢、家庭隨訪等，同時對社區(qū)俱樂部、康復輔助器械、志愿者服務、健康小屋等社區(qū)資源利用的需求比較高，以便得到專業(yè)性指導。但對病友沙龍會、講座的需求不是很高,這可能與衰老、行動不便、乘坐交通工具困難、子女工作較忙無法陪同等因素有關[16]。

3.3 提高社區(qū)腦卒中患者延續(xù)性護理服務需求護理對策

3.3.1 提供針對性健康教育滿足社區(qū)腦卒中患者對?？谱o理服務內容需求 《優(yōu)質護理服務評價細則（2014版）》中有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式。因此，應將腦卒中患者對常見并發(fā)癥預防方法、腦卒中發(fā)病危險因素、發(fā)作時癥狀、安全用藥與健康飲食指導、康復功能鍛煉、心理減壓護理等納入出院后延續(xù)性護理服務內容之一，通過全面評估腦卒中患者，根據(jù)其不同特征提供針對性、多形式、多途徑、易懂易接受的健康教育指導。但本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者對導管護理、壓瘡護理需求不是很強烈，這并不意味著上述護理服務無需納入延續(xù)性護理服務中，這可能與本次調查中置管及患有嚴重并發(fā)癥患者較少有關。腦卒中患者多為高齡人群，可能長期臥床，因此不容忽視壓瘡問題，尤其是合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者。同時腦卒中患者可能攜帶各種導管，如尿管、鼻飼管等，往往在疾病的恢復期或穩(wěn)定期回到社區(qū)或家庭，因此也不容忽視患者對管道維護的需求[17]。有研究報道對腦卒中患者出院后康復期需要長期靜脈治療的患者往往置入PICC[18]，發(fā)現(xiàn)存在局部滲血、脫管、導管堵塞等問題。另外，對因吞咽功能障礙攜帶胃管出院的腦卒中患者，要正確指導患者及照顧者鼻飼飲食配置方法、鼻飼方法、注意事項、吞咽功能訓練等居家護理技術[19]。

3.3.2 不同特征腦卒中患者提供多渠道的社會支持形式，滿足其延續(xù)性護理服務需求 社會支持形式是傳遞延續(xù)性護理內容的途徑，其是否可行決定了患者能否有效接受到相關信息。腦卒中患者以老年人居多，由于大部分老年人視力與聽力功能下降、記憶力減退、對信息化工具接觸比較少等，加之文化、語言、經(jīng)濟水平、居住條件等存在差異性，因此腦卒中患者對延續(xù)性護理內容的接受程度有所差異[20]。本研究結果顯示：不同年齡、文化程度、是否獨居對社會支持需求的得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時更傾向于專業(yè)電話隨訪與定期家庭訪視這2種社會支持形式。這與黃曉琴[7]、江華等[16]研究結果相似。因此針對腦卒中患者的個體差異性提供多渠道的對社會支持形式。對文化程度低的老年患者，健康宣教資料應圖文并茂、通俗易懂，如彩色卡片、科普手冊、易識易記的順口溜等[6]；也可以借助音頻或視頻資料，如拍攝康復訓練操、正確監(jiān)測血壓或血糖等視頻，強化患者對腦卒中相關知識和康復鍛煉技術的感性認識。對行動比較方便，非獨居或有照顧者陪伴的腦卒中患者，可提醒患者定期參加醫(yī)院健康教育大講堂、病友沙龍會、健康教育門診等。施雁等[21]研究中提到上海市25家醫(yī)院內科系統(tǒng)延續(xù)護理服務形式以口頭講述、宣傳資料、視頻、微信、電話隨訪、家庭隨訪等為主。由于醫(yī)院護理人力資源有所短缺，加之人身安全、護理費用等問題，醫(yī)院無法抽調過多的護理人力參與家庭訪視工作。因此需要兼顧考慮延續(xù)性護理提供形式的接受性、操作性，要結合患者的自身特征選擇較合適延續(xù)護理形式，切實有效地開展延續(xù)性護理服務工作。

3.3.3 滿足社區(qū)腦卒中患者對醫(yī)院門診護理服務需求護理對策 本研究結果顯示：腦卒中患者對“健康教育門診”、“預約掛號”醫(yī)院門診護理服務的需求較高。因此，將門診優(yōu)質護理延伸至院外，主要包括：（1）成立健康教育巡講團，開設“移動式”腦卒中健康教育門診，以護理專家定期下社區(qū)授課與定期組織患者來門診開展健康聯(lián)誼活動相結合的方式為主，輔以健康教育宣傳冊、健康教育微電影、同伴支持小組等[22]。（2）完善預約掛號機制，開發(fā)多途徑預約掛號途徑，明確告知患者就診時間、檢查時間、復診時間，實現(xiàn)患者足不出戶動態(tài)完成預約掛號、患者自我預檢體檢、信息查詢、候診隊列查詢、檢查報告查詢、健康教育等一體化流程，減少排隊等候時間與往返次數(shù)。

3.3.4 提高社區(qū)護士腦卒中照護技能，發(fā)揮醫(yī)院與家庭間的橋梁作用 本研究調查結果顯示：在延續(xù)性護理提供者方面，希望院外護理服務仍由醫(yī)院護士提供的腦卒中患者有64例（59.3%），希望由社區(qū)護士提供有28例（25.9%）。提示患者更傾向于來自醫(yī)院護士提供的護理服務，需要社區(qū)護士提供護理服務患者所占比例較低，這可能與社區(qū)衛(wèi)生機構環(huán)境設施、護理質量、護士技術等因素有關。因此減緩醫(yī)院護士工作壓力及發(fā)揮社區(qū)護士橋梁作用的關鍵節(jié)點，在于借助三級綜合醫(yī)院的品牌形象與技術優(yōu)勢帶動社區(qū)衛(wèi)生資源的發(fā)展與服務力量的提升。一方面通過“輸血機制”直接派專家到社區(qū)，實行技術“傳、幫、帶”，以提高社區(qū)護士整體素質，加強社區(qū)護理服務能力；另一方面通過“造血機制”對社區(qū)護士進行“多批次、多渠道、多方式、個性化”的業(yè)務培訓，如來院參觀學習、參加相關培訓班、定期舉辦工作坊等，最終在大眾心中建立良好的信任機制[15]。

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R473.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.047

2015-10-26

國家自然科學基金面上項目（71373177）

盧 群（1970-），女，上海人，本科學歷，主管護師，護士長。

施 雁（1957－），女，上海人，博士，主任護師，護理部主任。

方玉桂 謝文鴻]