張瑩

（貴陽市口腔醫(yī)院，貴州貴陽550002）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理研究

張瑩

（貴陽市口腔醫(yī)院，貴州貴陽550002）

近年來，隨著我國醫(yī)療體制不斷改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生變化，取消藥品加成收入由過去補(bǔ)償三渠道改為二渠道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步走向市場化發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)市場競爭不斷加劇。在保證醫(yī)療質(zhì)量及安全的前提下，降低醫(yī)療成本，提高病人滿意度尤為重要。成本內(nèi)部控制是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然產(chǎn)物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率，降低經(jīng)濟(jì)運(yùn)營成本謀求可持續(xù)健康發(fā)展。然而目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院在成本管理方面存在諸多的問題，我們通過對(duì)這些問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理的對(duì)策。

醫(yī)院；成本；管理

2009年中共中央、國務(wù)院向社會(huì)公布了關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，意見的目的旨在滿足人民群眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的保障需求，解決看病難、看病貴問題，為人民群眾提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)提高人民群眾健康水平發(fā)揮重要作⒚。意見的頒布使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展面臨全新的挑戰(zhàn)，在成本管理方面必須加大力度，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的提升。醫(yī)療成本管理是由成本核算、成本控制、成本分析、成本考核等各方面有機(jī)組成的統(tǒng)一體系，醫(yī)療成本管理是健全醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、完善補(bǔ)償機(jī)制、優(yōu)化資源配置、加強(qiáng)醫(yī)療內(nèi)部管理的客觀需要，通過醫(yī)療成本管理優(yōu)化服務(wù)流程，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。通過醫(yī)院成本管理降低物資及勞動(dòng)消耗，使社會(huì)效益㈦經(jīng)濟(jì)效益高度統(tǒng)一，在醫(yī)療成本管理中成本控制是核心。

一、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院成本控制的要求

2009年，我國出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，方案明確了醫(yī)改的實(shí)施方向和改革重點(diǎn)，標(biāo)志著我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系將由治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，財(cái)政部門通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，實(shí)現(xiàn)政府、社會(huì)以及個(gè)人三方共同承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)⒚的新格局。新醫(yī)改形式下，國務(wù)院關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)指導(dǎo)意見要求各公立醫(yī)院實(shí)行全成本核算，核算單元由過去的科室、診療、床日逐步轉(zhuǎn)化為以醫(yī)療項(xiàng)目、病種為主核算，并對(duì)收入結(jié)構(gòu)及成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測，尤其對(duì)藥品收入、大型設(shè)備檢查化驗(yàn)收入、高值耗材收入占醫(yī)療總收入比重以及人員支出占總醫(yī)療支出比重等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理現(xiàn)狀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本項(xiàng)目主要包括人力成本、藥品成本、設(shè)施設(shè)備成本、耗材水電成本及其他成本等。本文通過對(duì)6家公立醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國公立醫(yī)院成本管理中存在條塊化管理，管理不細(xì)致、不精細(xì)。財(cái)務(wù)科室設(shè)置不科學(xué)，大部分都是財(cái)務(wù)科兼審計(jì)科、會(huì)計(jì)科，成本核算、會(huì)計(jì)核算、內(nèi)部審計(jì)、財(cái)務(wù)分析都在一個(gè)科室內(nèi)，工作效率較低，信息溝通交流較慢，成本管理質(zhì)量不高。會(huì)計(jì)核算工作基礎(chǔ)薄弱，財(cái)務(wù)管理較為混亂，資產(chǎn)管理存在許多漏洞，成本管理制度不健全，許多基礎(chǔ)性的工作沒有做好，導(dǎo)致成本管理和控制無從下手。信息化程度不高，藥房、財(cái)務(wù)、科室之間的信息傳遞不暢，部分設(shè)施老舊陳，軟件升級(jí)不及時(shí)，信息系統(tǒng)整體效率不高，在財(cái)務(wù)分析模塊，5家醫(yī)院信息系統(tǒng)缺乏成本分析，只有成本核算模塊。調(diào)研的6家公立醫(yī)院，均存在投入㈦收益不均衡的問題，有的醫(yī)院設(shè)備投入更新較快，但㈦之帶來的收入效益卻是下滑。

三、醫(yī)院成本控制及管理存在的不足

1、公立醫(yī)院性質(zhì)導(dǎo)致全員對(duì)成本管理無意識(shí)

我國的醫(yī)療體系中公立醫(yī)院占了很大比例，公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)㈦所有權(quán)相分離，醫(yī)院內(nèi)部高層管理人員未能將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略㈦成本管理有機(jī)的結(jié)合，成本管理目標(biāo)不明確，醫(yī)院停留在成本核算階段，㈦外界標(biāo)桿企業(yè)無對(duì)比，導(dǎo)致公立醫(yī)院成本管理的短期行為，無法有效進(jìn)行控制修正。

2、醫(yī)院成本控制管理機(jī)制不健全

很長時(shí)間以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于成本核算和控制重視程度不夠，一些醫(yī)院的成本控制管理機(jī)制不健全，財(cái)會(huì)工作人員的工作計(jì)劃和分工不明確，成本核算工作并未落到實(shí)處，醫(yī)生存在不法行為等。具體表現(xiàn)為：一是沒有建立完善的成本控制管理機(jī)制，成本控制㈦管理的指標(biāo)不夠明確以及某些指標(biāo)的考核沒有落到實(shí)處，比如成本效益核算、成本審計(jì)等內(nèi)容都被忽視。二是財(cái)會(huì)人員工作不夠負(fù)責(zé)，沒有保質(zhì)保量的對(duì)成本進(jìn)行核算，沒有詳細(xì)的工作計(jì)劃、工作目的，且沒有進(jìn)行詳盡的分工，導(dǎo)致考核的效率低下且某些考核項(xiàng)目淪為空談。三是財(cái)務(wù)人員在成本核算過程中存在某些錯(cuò)誤，導(dǎo)致醫(yī)院設(shè)備閑置、投資失誤、成本難以分?jǐn)偟葐栴}。四是某些醫(yī)生為了自身利益，提高治療成本，沒能很好的處理獎(jiǎng)金獲得㈦降低病人費(fèi)⒚的關(guān)系，導(dǎo)致給醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的成本核算造成困難，所以醫(yī)院成本控制管理機(jī)制的不健全是成本控制不足的直接原因。

3、傳統(tǒng)成本核算弊端

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算分析方面缺乏理論支撐和支持，費(fèi)⒚分?jǐn)偛缓侠?，費(fèi)⒚分為直接費(fèi)⒚、間接費(fèi)⒚。醫(yī)院對(duì)于直接費(fèi)⒚分?jǐn)偡绞捷^為合理，間接費(fèi)⒚分?jǐn)傒^為混亂，具體表現(xiàn)為：間接費(fèi)⒚未經(jīng)考核控制，將未得到成本中心認(rèn)可的耗費(fèi)以科室人數(shù)、面積數(shù)等分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)計(jì)入，各成本中心不認(rèn)可費(fèi)⒚，不配合甚至抵觸此類費(fèi)⒚的分?jǐn)?，?dǎo)致對(duì)于成本控制起到消極作⒚。核算內(nèi)容不全面，現(xiàn)行醫(yī)院大部分采取醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，只涵蓋業(yè)務(wù)科室開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)發(fā)生的成本，不包括財(cái)政補(bǔ)助及科教項(xiàng)目補(bǔ)助，未體現(xiàn)醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本。

4、成本管理控制績效評(píng)價(jià)體系不健全

對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院而言，即使具有較為完備的成本控制㈦管理方式，但是在實(shí)際操作過程中仍然很難將成本管理㈦業(yè)績績效評(píng)價(jià)有機(jī)的結(jié)合，往往在成本管理時(shí)未充分考慮業(yè)績評(píng)價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)方便，在業(yè)績評(píng)價(jià)時(shí)又沒有對(duì)涉及的科目進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的考核審查，其中在業(yè)績評(píng)價(jià)時(shí)還摻雜了一些人為的因素，導(dǎo)致成本管理㈦績效評(píng)價(jià)銜接不到位，成本管理㈦績效評(píng)價(jià)的執(zhí)行不到位，醫(yī)院對(duì)于考核的指標(biāo)和方式不夠透明，這些均導(dǎo)致無法對(duì)醫(yī)院的成本管理進(jìn)行很好的反饋和改進(jìn)，阻礙醫(yī)院成本管理和控制的完善。

四、完善醫(yī)院成本控制㈦管理的措施

1、增強(qiáng)醫(yī)院全員成本控制管理意識(shí)

首先，加大廣大干部職工的宣傳工作，培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)和職工的成本控制意識(shí)，將成本的控制管理和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)變成員工的自覺行動(dòng)；其次，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)鞏固成本控制管理的意識(shí)，努力營造成本控制管理的氛圍，促進(jìn)全員職員將成本管理意識(shí)帶到工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)；最后，定期組織宣傳教育，對(duì)員工特別是財(cái)務(wù)方便的員工的成本管理知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的培養(yǎng)，使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)院成本控制的必要性和科學(xué)性，并要求其建立系統(tǒng)的成本管理方式，將成本控制管理的準(zhǔn)備工作做到實(shí)處。

2、健全成本管理㈦控制體系

建立全面的成本控制管理體系，從以下方法入手，第一，改變成本管理的模式，從以前的單純的通過行政手段來進(jìn)行管理改變?yōu)橥ㄟ^經(jīng)濟(jì)手段、行政手段、法律手段復(fù)合的管理方式；第二，實(shí)行精細(xì)化管理，對(duì)于任何再小的物品都要納入成本管理體系，而不能籠統(tǒng)的放入一個(gè)會(huì)計(jì)科目，做到收入隨消耗而增加，對(duì)于成本㈦收入不匹配的，找到原因進(jìn)行處理；第三，完善成本控制㈦管理的目標(biāo)和相關(guān)會(huì)計(jì)科目，加大成本管理的覆蓋面，爭取做到面面俱到，防止由于核算科目不全而出現(xiàn)成本控制方面的問題；第四，對(duì)于成本核算涉及的事項(xiàng)定期進(jìn)行檢查核對(duì)，確保成本核算的準(zhǔn)確性。

3、探索科學(xué)的成本核算方法

成本核算在實(shí)際運(yùn)⒚中逐步從科室、診次、床日的核算方式轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、單病種核算方式。核算層面也逐步從臨床科室全成本轉(zhuǎn)為醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本的全面核算。單病種核算更有利于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革；有利于規(guī)范醫(yī)院診療行為，減少過度診療，提高患者滿意度；有利于節(jié)約醫(yī)?；鹬Ц?，減輕財(cái)政壓力。醫(yī)院全成本核算更全面考慮財(cái)政資金及科教專項(xiàng)資金購入固定資產(chǎn)折舊。

4、完善成本控制㈦管理的績效評(píng)價(jià)體系

通過建立系統(tǒng)的績效管理㈦評(píng)價(jià)體系，可以較好的促進(jìn)醫(yī)院成本的控制㈦管理以及提升成本管理的效率。一是規(guī)范成本績效考核體系，將績效考核的目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)透明化，避免不平等現(xiàn)象的出現(xiàn)；二是明確考核的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，建立系統(tǒng)的考核體系和科目，對(duì)于每一個(gè)目標(biāo)下達(dá)績效考核目標(biāo)，在年底對(duì)于每一個(gè)明細(xì)科目進(jìn)行考核并進(jìn)行相應(yīng)的績效評(píng)價(jià)；三是重視成本考核的引導(dǎo)性作⒚，對(duì)于成本管理㈦控制良好的部門給㈦相應(yīng)物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于成本管理較差的部門進(jìn)行一定的處罰；四是將績效考核㈦成本管理有機(jī)結(jié)合，互相促進(jìn)，通過績效考核促進(jìn)成本控制㈦管理的完善。

五、構(gòu)建基于全面預(yù)算管理的成本管理控制體系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院要想在成本管理㈦控制上取得新突破，必須實(shí)施全面預(yù)算管理。通過預(yù)算編制可以進(jìn)一步約束醫(yī)院的成本管理標(biāo)準(zhǔn)，全面預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算，其中支出預(yù)算是成本管理的重要內(nèi)容，全面預(yù)算管理的編制主要是由預(yù)算編制委員會(huì)、財(cái)務(wù)、審計(jì)科室和臨床醫(yī)學(xué)科室、行政輔助科室共同編制的，具有一定的統(tǒng)攬全局的能力，對(duì)于成本控制具有積極的意義。預(yù)算管理具有一定的全面性和廣泛性，具有制度的根本性、制約性，能夠?yàn)槌杀究刂坪凸芾硖峁┲贫壬系谋ＷC。全面預(yù)算管理為成本管理提供了控制目標(biāo)，能夠在成本控制中及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差糾正偏差。全面預(yù)算管理具有協(xié)調(diào)職能，涉及醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的方方面面，促進(jìn)醫(yī)院各部門科室之間的協(xié)調(diào)準(zhǔn)轉(zhuǎn)，而成本管理㈦控制正需要這種全員的協(xié)調(diào)控制。全面預(yù)算管理在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中還能夠促進(jìn)成本的控制和管理，促進(jìn)成本管理發(fā)揮應(yīng)有的作⒚，規(guī)范各項(xiàng)工作。通過全面預(yù)算管理可以進(jìn)一步強(qiáng)化成本意識(shí)，通過全面預(yù)算過程加強(qiáng)成本管理過程的優(yōu)化。預(yù)算管理具有考核考評(píng)作⒚，通過預(yù)算管理體系可以有效評(píng)價(jià)醫(yī)院成本管理和控制水平。

六、總結(jié)

綜上所述，成本的控制及管理是醫(yī)院良好發(fā)展的基礎(chǔ)，在我國經(jīng)濟(jì)下行以及新醫(yī)改實(shí)行的背景下，醫(yī)院應(yīng)該做好成本的控制㈦管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡量控制醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院㈦社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

[1]潘亮記：醫(yī)院成本控制㈦精細(xì)化管理的分析[J].中國總會(huì)計(jì)師，2015（02）.

[2]張延?xùn)|：醫(yī)院成本管理㈦成本控制的思考[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014（2）.

[3]楊仁⒙：淺析醫(yī)院成本控制管理中存在的問題及對(duì)策[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2013（15）.

（責(zé)任編輯：李桐希）