曹成棟

摘要：關(guān)注退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用這一社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。首先簡(jiǎn)要介紹該觀點(diǎn)提出的背景——職工醫(yī)?；鹗罩Т嬖趬毫?，且結(jié)余增長(zhǎng)率趨于下降，輿論通過(guò)“十三五”規(guī)劃建議以及財(cái)政部長(zhǎng)樓繼偉的文章而得以引發(fā)。從理論和實(shí)踐意義的角度簡(jiǎn)要論述退休職工繳納醫(yī)保費(fèi)合理性的一面，并指出在設(shè)計(jì)該政策時(shí)所需要注意的事項(xiàng)。認(rèn)為實(shí)行這項(xiàng)政策的方向沒(méi)有錯(cuò)，但作為醫(yī)保改革的配套手段，還需要充分且謹(jǐn)慎地考慮多方利益，不能以醫(yī)?；鹗罩毫槔碛山档屯诵萋毠?quán)益。

關(guān)鍵詞：退休職工；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；合理性

中圖分類號(hào)：F24

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672.3198.2016.28.038

1 提出背景

在2016年第一期的《求是》雜志上，財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉發(fā)表了文章《中國(guó)經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革》。這篇文章在深化社保制度改革這部分中提出了“研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制”。其實(shí)早在2015年11月“十三五”規(guī)劃建議中就已提到建議研究退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說(shuō)，如果這項(xiàng)政策付諸實(shí)施，意味著退休后的職工仍需要繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，不繳費(fèi)的做法將成為歷史。

依照我國(guó)當(dāng)前的規(guī)定，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工繳費(fèi)滿規(guī)定年限的，在退休后不用繳費(fèi)（未滿年限的可繳至規(guī)定年限），并在個(gè)人賬戶劃入金額和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例上給予照顧。退休職工大多屬于老年人群，一般情況下其患病較在職時(shí)期要明顯增多，而退休后收入也降低了，所以這項(xiàng)制度的初衷是使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠傾斜于患病較多的老年群體，發(fā)揮出應(yīng)有的互助共濟(jì)作用，并且在建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，決策層考慮到當(dāng)時(shí)退休人員在舊體制下的工作期間，已經(jīng)為社會(huì)做出了貢獻(xiàn)，以及職工和國(guó)家之間的在職低工資退休保福利的隱性契約的存在，綜合這些因素，退休職工不需再繳費(fèi)。

然而根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部網(wǎng)站發(fā)布的從2009年至2015年的年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)，近幾年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況從收支比上一年度的增幅看：2015年基金收支分別比上年增長(zhǎng)15.5%和14.5%，2014年基金收支分別比上年增長(zhǎng)17.4%和19.6%，2013年18.9%和22.7%，2012年為25.3%和25.1%，2011年為28.6%和25.2%，2010年為17.3%和26.5%，2009年為20.8%和34.2%。6年中有3年支出增幅明顯大于收入增幅。從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余（含個(gè)人賬戶）來(lái)看，2010至2015分別為4741億元，5683億元，6884億元，8130億元，9450億元，10997億元。職工醫(yī)保的累計(jì)結(jié)余確實(shí)在增長(zhǎng)，但從2011年至2015年的結(jié)余增長(zhǎng)率卻逐漸下降，2015年達(dá)到這幾年的最低率16.37%。很明顯近年來(lái)，在醫(yī)療費(fèi)用大幅增加及人口老齡化等因素的影響下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支逐漸存在壓力。

社科院在《“十三五”中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》指出，長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看職工醫(yī)?；饾摲鴩?yán)重的支付危機(jī)。在制度要件不變的假定下，全國(guó)多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)?；饘⒃?020年前后出現(xiàn)基金缺口。而且在我國(guó)，地方各省市發(fā)展水平不同且差異較大，許多地區(qū)醫(yī)保基金其實(shí)并不充足，甚至面臨醫(yī)?；稹按┑住钡娘L(fēng)險(xiǎn)，基金結(jié)余主要在北京，廣東，上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，就如人社部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛指出，2013年全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部用完。醫(yī)保資金在許多地區(qū)是不堪重負(fù)的。

以醫(yī)療保險(xiǎn)金的收支壓力為契機(jī)，在“十三五”規(guī)劃建議及財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉的發(fā)文中都提出研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策的建議。此項(xiàng)建議很快成為輿論熱議的焦點(diǎn)，社會(huì)各層都給出了各自支持或者反對(duì)政策的觀點(diǎn)。本文基于中立的研究態(tài)度，僅對(duì)退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用這項(xiàng)提議中的合理性成分進(jìn)行論證。

2 理論支持

2.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員按一定的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，當(dāng)被保險(xiǎn)者發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，將由所籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償，起到風(fēng)險(xiǎn)分散的作用。所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是以強(qiáng)制性原則將社會(huì)公眾納入至醫(yī)保體系之下，運(yùn)用保險(xiǎn)學(xué)的大數(shù)原則將疾病風(fēng)險(xiǎn)在參保者之間進(jìn)行分散。

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)籌賬戶體現(xiàn)的是橫向風(fēng)險(xiǎn)分散，相當(dāng)于由同時(shí)期的在職者為退休者供給養(yǎng)老金，而個(gè)人賬戶是參保者在職期間的縱向地對(duì)其個(gè)人的老年風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行平攤，同時(shí)老年風(fēng)險(xiǎn)具有普遍性且可預(yù)測(cè)的特點(diǎn)，所以養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)與享受是以法定退休年齡為界限的。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然也是“統(tǒng)賬結(jié)合”形式的，即橫向的社會(huì)統(tǒng)籌和縱向的個(gè)人積累結(jié)合，但醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人積累與養(yǎng)老保險(xiǎn)是不同的，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶無(wú)法做到長(zhǎng)久的積累，因?yàn)獒t(yī)療消費(fèi)會(huì)隨時(shí)動(dòng)用到個(gè)人賬戶的資金，而且醫(yī)療保險(xiǎn)是每個(gè)人普遍經(jīng)歷卻是無(wú)法預(yù)見的，也就是說(shuō)人的一生都會(huì)經(jīng)歷疾病困擾，但在哪個(gè)時(shí)點(diǎn)是無(wú)法確定的，所以疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是概率性的事件，以在職和退休作為繳費(fèi)與否的依據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵顯然無(wú)法相符。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)使健康的參保者和患病的參保者之間的疾病風(fēng)險(xiǎn)得以分散的平臺(tái)，其著眼點(diǎn)在于疾病風(fēng)險(xiǎn)，而不是像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣以老年為著眼點(diǎn)，換言之，盡管退休老人總體醫(yī)療消費(fèi)較在職時(shí)期高，但退休者未必健康狀況差，而在職者的健康狀況未必好，所以從醫(yī)療保險(xiǎn)的定義看，繳費(fèi)不應(yīng)以在職或是退休為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。

2.2 相關(guān)法律法規(guī)的轉(zhuǎn)變軌跡

1998年12月頒布實(shí)施的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國(guó)職工醫(yī)保正式定型，文件中的第六模塊“妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇”中關(guān)于退休職工的規(guī)定退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并對(duì)其個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

而2011年7月開始實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的第二十七條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)并且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，若未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

可以看出，職工醫(yī)保制度從最初的退休人員不繳費(fèi)做法逐漸演變，在社會(huì)保險(xiǎn)法中定為退休人員要滿足醫(yī)保繳費(fèi)繳滿一定年限后才不繳費(fèi)，若不滿足，還需繳滿才能在退休后享受醫(yī)保待遇。

所以盡管有人指出若要實(shí)行退休繳費(fèi)政策，基于依法治國(guó)方針，應(yīng)該修改社會(huì)保險(xiǎn)法，然而修改法律會(huì)一定程度上損害政府權(quán)威。但是從上述兩份文件的規(guī)定中可以看到，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況的變化，法律不可能一成不變，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)支出的上漲態(tài)勢(shì)及老齡化的深入發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)法的條款比對(duì)1998年的《決定》已經(jīng)有了調(diào)整，即最低繳費(fèi)年限的調(diào)整。而且為適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的條款需要得到調(diào)整，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，擬增設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的，擬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并后的規(guī)定等。可見社會(huì)保險(xiǎn)法的修改也是可預(yù)見的。因此從法律法規(guī)演變的內(nèi)在邏輯可以看出，職工醫(yī)保繳費(fèi)的規(guī)定，在逐漸轉(zhuǎn)變，那么未來(lái)出于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善的需要，退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工作會(huì)適時(shí)逐步啟動(dòng)，例如2016年7月，北京市就率先在其“十三五”人力資源和社會(huì)保障規(guī)劃中提出研究退休人員繳費(fèi)參保的建議。

2.3 我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支機(jī)制

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式借鑒了養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即現(xiàn)收現(xiàn)付性的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和積累性的個(gè)人賬戶。但是總體說(shuō)來(lái)，由于醫(yī)療消費(fèi)的特殊性，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度還是屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，即以當(dāng)期平衡為原則，每年籌集的基金基本用于本年開支，即“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”。其中個(gè)人賬戶的設(shè)立是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)創(chuàng)新制度，借鑒了新加坡的保健儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶，并且是作為改革的“潤(rùn)滑劑”而產(chǎn)生的。當(dāng)初的設(shè)想是為了使參保職工擁有個(gè)人可支配的醫(yī)保賬戶資金，提高其繳費(fèi)積極性和個(gè)人節(jié)約意識(shí)，然而個(gè)人賬戶在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)的種種問(wèn)題，比如既有過(guò)度結(jié)余造成的浪費(fèi)，互助調(diào)劑性差的情況，也有地區(qū)政策差異導(dǎo)致的“長(zhǎng)期空賬”現(xiàn)象，使得個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。

所以通過(guò)上面的論述，可知我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收支機(jī)制仍然是現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)的，而且醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)貫穿一生，包括在職和退休期間。假設(shè)在該模式下，參保的退休職工不繳納費(fèi)用，則其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由在職職工的繳費(fèi)來(lái)供養(yǎng)的，但在并非所有在職職工能保證在職期間完全不發(fā)生任何醫(yī)療費(fèi)用損失，所以在職職工的繳費(fèi)也同時(shí)是為自己而繳納，所以就如一些專家所言，他們承受了雙重繳費(fèi)責(zé)任，這對(duì)在職參保者來(lái)說(shuō)也是不公平的。

3 實(shí)踐意義

3.1 有利于醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和人力資源流動(dòng)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于退休職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定是要繳滿規(guī)定的年限（通常是男25年，女20年），若在退休時(shí)繳費(fèi)未滿，則繳滿規(guī)定年限后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而在我國(guó)改革開放以后，勞動(dòng)力流動(dòng)已經(jīng)成為常態(tài)，轉(zhuǎn)移接續(xù)難題成為人力資源流動(dòng)的障礙，同時(shí)阻撓了人力資源的優(yōu)化配置。盡管有《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)[2009]191號(hào)），《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》及《社會(huì)保險(xiǎn)法》等文件對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接問(wèn)題作出了指示，然而我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次較低（主要是地市級(jí)），而且各地政策各有不同，所以當(dāng)參保者跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時(shí)，仍會(huì)面臨醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。

具體說(shuō)來(lái)，跨統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)者，其繳費(fèi)年限在實(shí)際操作中卻不能簡(jiǎn)單合并或折算，導(dǎo)致銜接困難，使得勞動(dòng)者尤其是退休后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，受到損失。王宗凡認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)的障礙實(shí)質(zhì)上醫(yī)保統(tǒng)籌基金不能轉(zhuǎn)移（這也是職工在職期間的權(quán)益積累），造成了地方之間醫(yī)保利益關(guān)系的不平衡，即流出方得到了由退休權(quán)益形成的基金積累，但無(wú)需承擔(dān)將來(lái)兌現(xiàn)退休權(quán)益的義務(wù)，流入方則不僅沒(méi)有得到該職工單位繳納的統(tǒng)籌金額卻要承擔(dān)將來(lái)的兌現(xiàn)退休權(quán)益、支付退休待遇的責(zé)任，由于上述的文件只規(guī)定了個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，加上地方本位主義的影響，轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地報(bào)銷也確實(shí)困難重重。

若實(shí)行退休職工繳費(fèi)甚至是終身繳費(fèi)政策，則無(wú)論對(duì)于流入地還是流出地，都有退休職工的繳費(fèi)，使得現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)更加明顯，則這一步將成為解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移困難，異地結(jié)算困難等問(wèn)題的突破口，進(jìn)而能夠破除這一阻礙人力資源流動(dòng)的障礙，促進(jìn)人力資源流動(dòng)和配置的優(yōu)化，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.2 有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)是實(shí)現(xiàn)制度的大整合?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》和十八大報(bào)告等文件均提出要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2016年1月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》中正式提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。為了達(dá)成“全民醫(yī)?！焙歪t(yī)療保險(xiǎn)資源分配的社會(huì)公平正義目標(biāo)，今后居民醫(yī)保也要和職工醫(yī)保合并，最終完成“三保合一”。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合均實(shí)行終生繳費(fèi)，在最終達(dá)成“三保合一”之前的合并過(guò)程中，若實(shí)行退休老人終生繳費(fèi)有利于減少不合理的“職轉(zhuǎn)居”現(xiàn)象，并能在未來(lái)的籌資機(jī)制上實(shí)現(xiàn)并軌，有助于醫(yī)保管理的統(tǒng)一，減少職工醫(yī)保參保人員的主觀不公平感。

3.3 緩解醫(yī)療保險(xiǎn)代際矛盾，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

在目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，退休職工不用繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就可以享受醫(yī)保待遇。但是目前的制度是由過(guò)去的公費(fèi)，勞保醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)的，在舊制度下并無(wú)基金積累，對(duì)于這類人群，國(guó)家所采取的不繳費(fèi)政策是基于其歷史貢獻(xiàn)以及過(guò)去并不是很高的人均壽命。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和形勢(shì)的變化，我國(guó)人均壽命和醫(yī)療費(fèi)用水平也發(fā)生了很大變化。根據(jù)2015年《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，我國(guó)男性和女性的平均壽命已分別達(dá)到74歲和77歲，均高出世界平均水平，截至2015年末，我國(guó)60周歲及以上老年人已達(dá)2.22億人，占總?cè)丝诘谋戎貫?6.1%；我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為14.2%，醫(yī)保支出壓力很大，人社部副部長(zhǎng)游均指出我國(guó)退休職工平均醫(yī)療費(fèi)用支出為在職者的4倍，占參保人約為四分之一的退休職工卻消耗了醫(yī)保支出的65%。

所以從上面的分析可以看出，退休職工的不繳費(fèi)做法使得繳費(fèi)的重?fù)?dān)壓在在職者身上，且由于醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)，在職職工的繳費(fèi)既是供養(yǎng)自己一代又供養(yǎng)老一代，承擔(dān)了雙重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，是把老齡化的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)承包給了在職一代，這是代際上的不公平和矛盾。實(shí)行退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是緩解代際矛盾的方法之一，同時(shí)也是可持續(xù)發(fā)展的要件之一，即醫(yī)保制度既能滿足當(dāng)代人需求，也能保證下一代人的權(quán)益不受損。

4 其他注意事項(xiàng)

4.1 完善制度比籌集基金的意義更大

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支壓力，任何所采取措施的實(shí)質(zhì)就是“開源節(jié)流”。而實(shí)行退休職工繳費(fèi)屬于“開源”范疇。要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久性開源效果，或者是提高繳費(fèi)率，或者是將醫(yī)療保險(xiǎn)的制度覆蓋面擴(kuò)大，然而在國(guó)家降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，調(diào)低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的號(hào)召下是不太現(xiàn)實(shí)的，而經(jīng)過(guò)2009年開始的新醫(yī)改后，我國(guó)醫(yī)保制度的制度覆蓋率超過(guò)90%，擴(kuò)面也無(wú)法再達(dá)到良好的“開源”效果了。這時(shí)對(duì)在制度內(nèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇卻不用繳費(fèi)的退休職工實(shí)行繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)“開源”，顯然無(wú)法讓人信服，并且出于社會(huì)保險(xiǎn)剛性需求影響，遭到反對(duì)就并不奇怪了。

楊燕綏認(rèn)為，在人口老齡化背景下推行退休職工繳費(fèi)甚至是終身繳費(fèi)是合理的，而且有不少國(guó)家是這樣的，但她表示對(duì)用作緩解醫(yī)?；鹗罩毫Χ詤s是次優(yōu)選擇，最優(yōu)選擇應(yīng)該是要合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，把其中不合理的“水分”去除，否則由于醫(yī)療服務(wù)供方或需方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的誘導(dǎo)式醫(yī)療消費(fèi)的無(wú)限增長(zhǎng)，是任何資金都難以填完的。

因此，實(shí)行該政策，達(dá)到退休職工和在職者的責(zé)任合理分擔(dān)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)的參保者義務(wù)，即完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的制度建設(shè)意義比“開源”效果更大。所以應(yīng)該以這點(diǎn)為前提，而不是因?yàn)獒t(yī)保基金缺口才實(shí)行繳費(fèi)政策，不然與老年人權(quán)益保障原則相違背。

4.2 提高政府投入，解決隱性債務(wù)問(wèn)題

要建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)?；I資機(jī)制，勢(shì)必要厘清政府，單位和個(gè)人的責(zé)任，籌資不能僅靠單位和個(gè)人，而要開拓多渠道籌資路徑，改變目前籌資單一化狀況，更重要的是政府投入需要增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歸根結(jié)底是以國(guó)家為責(zé)任主體的，政府的必要投入是不可缺少的。然而我國(guó)職工醫(yī)?；鹦璐澘粘霈F(xiàn)時(shí)，才由財(cái)政出面來(lái)補(bǔ)貼，政府投入存在一定缺位，在財(cái)政部2015年預(yù)算中，財(cái)政補(bǔ)貼只占職工醫(yī)保基金收入的0.8%，政府在醫(yī)療整體投入中的占比不到20%。所以我國(guó)財(cái)政支出結(jié)構(gòu)需要得到優(yōu)化，加大對(duì)社會(huì)保障領(lǐng)域的財(cái)政投入，可以看出其中的上升空間還是相當(dāng)大的。

同時(shí)還要注意隱性債務(wù)問(wèn)題。在1998年正式發(fā)文建立職工醫(yī)保制度之前，過(guò)去公費(fèi)勞保醫(yī)療是職工和國(guó)家（單位）間以低工資高福利的隱性契約形式而建立起來(lái)的，即使制度轉(zhuǎn)軌，使得隱性債務(wù)顯性化，并轉(zhuǎn)嫁給了新的職工醫(yī)保制度，但這份契約仍然存在，隱性債務(wù)問(wèn)題要由政府來(lái)解決。董朝暉認(rèn)為，通過(guò)制度的改革措施即“制度內(nèi)消化”是無(wú)法完全解決隱性債務(wù)問(wèn)題的，而是需要注入外來(lái)資金即“制度外消化”來(lái)作為轉(zhuǎn)軌費(fèi)用填補(bǔ)隱性債務(wù)，政府可以發(fā)行債券融資或是劃撥國(guó)有資產(chǎn)等。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的約莫30年間，國(guó)有資產(chǎn)積累了近6000萬(wàn)億元，過(guò)去職工的“繳費(fèi)”可以視為融進(jìn)了國(guó)有資產(chǎn)中了。

實(shí)行退休職工醫(yī)保繳費(fèi)政策之前，需要政府主體責(zé)任的體現(xiàn)，厘清醫(yī)保關(guān)系各方責(zé)任，妥善解決舊制度下的隱性債務(wù)問(wèn)題，這樣做是為了防止新舊問(wèn)題交織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為后續(xù)改革（繳費(fèi)為其中之一）奠定基礎(chǔ)。

4.3 因地制宜，因人而異，做好繳費(fèi)設(shè)計(jì)工作

網(wǎng)上民意調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人不接受退休繳保的做法，很大程度上基于繳費(fèi)造成生活負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。對(duì)此，需要合理設(shè)計(jì)繳費(fèi)方案，使人們能夠認(rèn)同并接受。

關(guān)于如何繳納，目前社會(huì)上有不同的建議：其一，一種建議是，職工在職期間的醫(yī)保繳費(fèi)屬于權(quán)益積累，若職工退休后繼續(xù)繳費(fèi)，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)低醫(yī)保費(fèi)率來(lái)做到收支平衡。

其二，從其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，退休人員只是繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，而不是全部繳費(fèi)。我國(guó)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合即使是終生繳費(fèi)，但實(shí)行的是“政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)”相結(jié)合的方式，無(wú)論年輕或年老。所以，即使退休人員繳費(fèi)，其費(fèi)率應(yīng)最多設(shè)定為退休金的2%，約每人每月45元，剩余約135元需政府補(bǔ)貼。

其三，建議提高養(yǎng)老金，來(lái)彌補(bǔ)退休人員繳費(fèi)增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。退休人員就可把增加的退休金部分，用來(lái)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，這樣既可以不增加退休人員負(fù)擔(dān)又可以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保的開源。因此，該建議是實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革和養(yǎng)老保險(xiǎn)改革聯(lián)動(dòng)。

此外，王超群（2013）等建議實(shí)行退休職工分類繳費(fèi)機(jī)制：對(duì)于養(yǎng)老金低于政府規(guī)定的最低繳費(fèi)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的退休者的繳費(fèi)，可采取由政府按照最低繳費(fèi)養(yǎng)老金的2%進(jìn)行代繳，而對(duì)于養(yǎng)老金水平高于最低繳費(fèi)養(yǎng)老金的退休老人繳費(fèi)，可采取由個(gè)人繳費(fèi)的方式。

5 結(jié)論

在2016年初，針對(duì)退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的觀點(diǎn)在社會(huì)上出現(xiàn)了激烈的辯論，廣大網(wǎng)民也反對(duì)這一政策的出臺(tái)。不過(guò)本文認(rèn)為不少人可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史、特點(diǎn)及所存在的問(wèn)題是不甚了解的，部分媒體也出現(xiàn)以標(biāo)題吸引讀者的“標(biāo)題黨”行為，存在誤導(dǎo)人們認(rèn)識(shí)的可能性。然而結(jié)合專家學(xué)者和人社部的回應(yīng)，該項(xiàng)政策的本意應(yīng)該是作為建立一個(gè)合理公平穩(wěn)定的籌資機(jī)制的一部分，而且處于研究階段，并不是如人們所想象的那般，會(huì)立刻按照某一費(fèi)率“一刀切”地讓所有退休職工繳納費(fèi)用。

這項(xiàng)政策需要配套各項(xiàng)改革措施才能實(shí)施，例如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，法律修改，公共政策聽證問(wèn)詢等等，所以它并不是孤立地來(lái)運(yùn)行，只是作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度綜合改革的一個(gè)組成部分，從這點(diǎn)看，改革的方向并沒(méi)有錯(cuò)，但是不能以醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在壓力這個(gè)理由而讓退休職工“掏腰包”，這也無(wú)法讓人信服。醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟還是社會(huì)保險(xiǎn)體系的一支而不是廣泛的社會(huì)福利制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行需要每個(gè)參保者的權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)起來(lái)。該政策的醞釀是有一定合理性的，就如上文所述，北京市在2016年7月已經(jīng)在著手研究這一政策，作為地方上的嘗試，其政策的具體實(shí)施辦法及運(yùn)行效果，有待日后觀察。

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