曹成棟
摘要:關(guān)注退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用這一社會(huì)熱點(diǎn)問題。首先簡要介紹該觀點(diǎn)提出的背景——職工醫(yī)?;鹗罩Т嬖趬毫?,且結(jié)余增長率趨于下降,輿論通過“十三五”規(guī)劃建議以及財(cái)政部長樓繼偉的文章而得以引發(fā)。從理論和實(shí)踐意義的角度簡要論述退休職工繳納醫(yī)保費(fèi)合理性的一面,并指出在設(shè)計(jì)該政策時(shí)所需要注意的事項(xiàng)。認(rèn)為實(shí)行這項(xiàng)政策的方向沒有錯(cuò),但作為醫(yī)保改革的配套手段,還需要充分且謹(jǐn)慎地考慮多方利益,不能以醫(yī)?;鹗罩毫槔碛山档屯诵萋毠?quán)益。
關(guān)鍵詞:退休職工;醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);合理性
中圖分類號(hào):F24
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
doi:10.19311/j.cnki.1672.3198.2016.28.038
1 提出背景
在2016年第一期的《求是》雜志上,財(cái)政部部長樓繼偉發(fā)表了文章《中國經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革》。這篇文章在深化社保制度改革這部分中提出了“研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策,建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制”。其實(shí)早在2015年11月“十三五”規(guī)劃建議中就已提到建議研究退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說,如果這項(xiàng)政策付諸實(shí)施,意味著退休后的職工仍需要繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,不繳費(fèi)的做法將成為歷史。
依照我國當(dāng)前的規(guī)定,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工繳費(fèi)滿規(guī)定年限的,在退休后不用繳費(fèi)(未滿年限的可繳至規(guī)定年限),并在個(gè)人賬戶劃入金額和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例上給予照顧。退休職工大多屬于老年人群,一般情況下其患病較在職時(shí)期要明顯增多,而退休后收入也降低了,所以這項(xiàng)制度的初衷是使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠傾斜于患病較多的老年群體,發(fā)揮出應(yīng)有的互助共濟(jì)作用,并且在建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí),決策層考慮到當(dāng)時(shí)退休人員在舊體制下的工作期間,已經(jīng)為社會(huì)做出了貢獻(xiàn),以及職工和國家之間的在職低工資退休保福利的隱性契約的存在,綜合這些因素,退休職工不需再繳費(fèi)。
然而根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部網(wǎng)站發(fā)布的從2009年至2015年的年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù),近幾年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況從收支比上一年度的增幅看:2015年基金收支分別比上年增長15.5%和14.5%,2014年基金收支分別比上年增長17.4%和19.6%,2013年18.9%和22.7%,2012年為25.3%和25.1%,2011年為28.6%和25.2%,2010年為17.3%和26.5%,2009年為20.8%和34.2%。6年中有3年支出增幅明顯大于收入增幅。從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余(含個(gè)人賬戶)來看,2010至2015分別為4741億元,5683億元,6884億元,8130億元,9450億元,10997億元。職工醫(yī)保的累計(jì)結(jié)余確實(shí)在增長,但從2011年至2015年的結(jié)余增長率卻逐漸下降,2015年達(dá)到這幾年的最低率16.37%。很明顯近年來,在醫(yī)療費(fèi)用大幅增加及人口老齡化等因素的影響下,我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支逐漸存在壓力。
社科院在《“十三五”中國社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》指出,長遠(yuǎn)角度看職工醫(yī)?;饾摲鴩?yán)重的支付危機(jī)。在制度要件不變的假定下,全國多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)?;饘⒃?020年前后出現(xiàn)基金缺口。而且在我國,地方各省市發(fā)展水平不同且差異較大,許多地區(qū)醫(yī)?;鹌鋵?shí)并不充足,甚至面臨醫(yī)?;稹按┑住钡娘L(fēng)險(xiǎn),基金結(jié)余主要在北京,廣東,上海等發(fā)達(dá)地區(qū),就如人社部社會(huì)保障研究所所長金維剛指出,2013年全國有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象,占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%,其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部用完。醫(yī)保資金在許多地區(qū)是不堪重負(fù)的。
以醫(yī)療保險(xiǎn)金的收支壓力為契機(jī),在“十三五”規(guī)劃建議及財(cái)政部部長樓繼偉的發(fā)文中都提出研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策的建議。此項(xiàng)建議很快成為輿論熱議的焦點(diǎn),社會(huì)各層都給出了各自支持或者反對(duì)政策的觀點(diǎn)。本文基于中立的研究態(tài)度,僅對(duì)退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用這項(xiàng)提議中的合理性成分進(jìn)行論證。
2 理論支持
2.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施,由雇主和雇員按一定的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,用以支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度,當(dāng)被保險(xiǎn)者發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí),將由所籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償,起到風(fēng)險(xiǎn)分散的作用。所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是以強(qiáng)制性原則將社會(huì)公眾納入至醫(yī)保體系之下,運(yùn)用保險(xiǎn)學(xué)的大數(shù)原則將疾病風(fēng)險(xiǎn)在參保者之間進(jìn)行分散。
醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)不同,我國養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)籌賬戶體現(xiàn)的是橫向風(fēng)險(xiǎn)分散,相當(dāng)于由同時(shí)期的在職者為退休者供給養(yǎng)老金,而個(gè)人賬戶是參保者在職期間的縱向地對(duì)其個(gè)人的老年風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行平攤,同時(shí)老年風(fēng)險(xiǎn)具有普遍性且可預(yù)測的特點(diǎn),所以養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)與享受是以法定退休年齡為界限的。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然也是“統(tǒng)賬結(jié)合”形式的,即橫向的社會(huì)統(tǒng)籌和縱向的個(gè)人積累結(jié)合,但醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人積累與養(yǎng)老保險(xiǎn)是不同的,醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶無法做到長久的積累,因?yàn)獒t(yī)療消費(fèi)會(huì)隨時(shí)動(dòng)用到個(gè)人賬戶的資金,而且醫(yī)療保險(xiǎn)是每個(gè)人普遍經(jīng)歷卻是無法預(yù)見的,也就是說人的一生都會(huì)經(jīng)歷疾病困擾,但在哪個(gè)時(shí)點(diǎn)是無法確定的,所以疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是概率性的事件,以在職和退休作為繳費(fèi)與否的依據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵顯然無法相符。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)使健康的參保者和患病的參保者之間的疾病風(fēng)險(xiǎn)得以分散的平臺(tái),其著眼點(diǎn)在于疾病風(fēng)險(xiǎn),而不是像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣以老年為著眼點(diǎn),換言之,盡管退休老人總體醫(yī)療消費(fèi)較在職時(shí)期高,但退休者未必健康狀況差,而在職者的健康狀況未必好,所以從醫(yī)療保險(xiǎn)的定義看,繳費(fèi)不應(yīng)以在職或是退休為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。
2.2 相關(guān)法律法規(guī)的轉(zhuǎn)變軌跡
1998年12月頒布實(shí)施的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,標(biāo)志著我國職工醫(yī)保正式定型,文件中的第六模塊“妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇”中關(guān)于退休職工的規(guī)定退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并對(duì)其個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。
而2011年7月開始實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的第二十七條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,達(dá)到法定退休年齡時(shí)并且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的,退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),若未達(dá)到國家規(guī)定年限的,可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。
可以看出,職工醫(yī)保制度從最初的退休人員不繳費(fèi)做法逐漸演變,在社會(huì)保險(xiǎn)法中定為退休人員要滿足醫(yī)保繳費(fèi)繳滿一定年限后才不繳費(fèi),若不滿足,還需繳滿才能在退休后享受醫(yī)保待遇。
所以盡管有人指出若要實(shí)行退休繳費(fèi)政策,基于依法治國方針,應(yīng)該修改社會(huì)保險(xiǎn)法,然而修改法律會(huì)一定程度上損害政府權(quán)威。但是從上述兩份文件的規(guī)定中可以看到,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況的變化,法律不可能一成不變,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)支出的上漲態(tài)勢及老齡化的深入發(fā)展,社會(huì)保險(xiǎn)法的條款比對(duì)1998年的《決定》已經(jīng)有了調(diào)整,即最低繳費(fèi)年限的調(diào)整。而且為適應(yīng)新形勢的發(fā)展,《社會(huì)保險(xiǎn)法》的條款需要得到調(diào)整,比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定,擬增設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的,擬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并后的規(guī)定等??梢娚鐣?huì)保險(xiǎn)法的修改也是可預(yù)見的。因此從法律法規(guī)演變的內(nèi)在邏輯可以看出,職工醫(yī)保繳費(fèi)的規(guī)定,在逐漸轉(zhuǎn)變,那么未來出于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善的需要,退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工作會(huì)適時(shí)逐步啟動(dòng),例如2016年7月,北京市就率先在其“十三五”人力資源和社會(huì)保障規(guī)劃中提出研究退休人員繳費(fèi)參保的建議。
2.3 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支機(jī)制
我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式借鑒了養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式,即現(xiàn)收現(xiàn)付性的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和積累性的個(gè)人賬戶。但是總體說來,由于醫(yī)療消費(fèi)的特殊性,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度還是屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制,即以當(dāng)期平衡為原則,每年籌集的基金基本用于本年開支,即“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”。其中個(gè)人賬戶的設(shè)立是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)創(chuàng)新制度,借鑒了新加坡的保健儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶,并且是作為改革的“潤滑劑”而產(chǎn)生的。當(dāng)初的設(shè)想是為了使參保職工擁有個(gè)人可支配的醫(yī)保賬戶資金,提高其繳費(fèi)積極性和個(gè)人節(jié)約意識(shí),然而個(gè)人賬戶在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)的種種問題,比如既有過度結(jié)余造成的浪費(fèi),互助調(diào)劑性差的情況,也有地區(qū)政策差異導(dǎo)致的“長期空賬”現(xiàn)象,使得個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。
所以通過上面的論述,可知我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收支機(jī)制仍然是現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)的,而且醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)貫穿一生,包括在職和退休期間。假設(shè)在該模式下,參保的退休職工不繳納費(fèi)用,則其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由在職職工的繳費(fèi)來供養(yǎng)的,但在并非所有在職職工能保證在職期間完全不發(fā)生任何醫(yī)療費(fèi)用損失,所以在職職工的繳費(fèi)也同時(shí)是為自己而繳納,所以就如一些專家所言,他們承受了雙重繳費(fèi)責(zé)任,這對(duì)在職參保者來說也是不公平的。
3 實(shí)踐意義
3.1 有利于醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和人力資源流動(dòng)
《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于退休職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定是要繳滿規(guī)定的年限(通常是男25年,女20年),若在退休時(shí)繳費(fèi)未滿,則繳滿規(guī)定年限后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而在我國改革開放以后,勞動(dòng)力流動(dòng)已經(jīng)成為常態(tài),轉(zhuǎn)移接續(xù)難題成為人力資源流動(dòng)的障礙,同時(shí)阻撓了人力資源的優(yōu)化配置。盡管有《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》(人社部發(fā)[2009]191號(hào)),《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程(試行)》及《社會(huì)保險(xiǎn)法》等文件對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接問題作出了指示,然而我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次較低(主要是地市級(jí)),而且各地政策各有不同,所以當(dāng)參保者跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時(shí),仍會(huì)面臨醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。
具體說來,跨統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)者,其繳費(fèi)年限在實(shí)際操作中卻不能簡單合并或折算,導(dǎo)致銜接困難,使得勞動(dòng)者尤其是退休后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,受到損失。王宗凡認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)的障礙實(shí)質(zhì)上醫(yī)保統(tǒng)籌基金不能轉(zhuǎn)移(這也是職工在職期間的權(quán)益積累),造成了地方之間醫(yī)保利益關(guān)系的不平衡,即流出方得到了由退休權(quán)益形成的基金積累,但無需承擔(dān)將來兌現(xiàn)退休權(quán)益的義務(wù),流入方則不僅沒有得到該職工單位繳納的統(tǒng)籌金額卻要承擔(dān)將來的兌現(xiàn)退休權(quán)益、支付退休待遇的責(zé)任,由于上述的文件只規(guī)定了個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移,加上地方本位主義的影響,轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地報(bào)銷也確實(shí)困難重重。
若實(shí)行退休職工繳費(fèi)甚至是終身繳費(fèi)政策,則無論對(duì)于流入地還是流出地,都有退休職工的繳費(fèi),使得現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)更加明顯,則這一步將成為解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移困難,異地結(jié)算困難等問題的突破口,進(jìn)而能夠破除這一阻礙人力資源流動(dòng)的障礙,促進(jìn)人力資源流動(dòng)和配置的優(yōu)化,促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
3.2 有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌
我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢是實(shí)現(xiàn)制度的大整合?!丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》和十八大報(bào)告等文件均提出要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè),整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,2016年1月出臺(tái)的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》中正式提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。為了達(dá)成“全民醫(yī)?!焙歪t(yī)療保險(xiǎn)資源分配的社會(huì)公平正義目標(biāo),今后居民醫(yī)保也要和職工醫(yī)保合并,最終完成“三保合一”。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合均實(shí)行終生繳費(fèi),在最終達(dá)成“三保合一”之前的合并過程中,若實(shí)行退休老人終生繳費(fèi)有利于減少不合理的“職轉(zhuǎn)居”現(xiàn)象,并能在未來的籌資機(jī)制上實(shí)現(xiàn)并軌,有助于醫(yī)保管理的統(tǒng)一,減少職工醫(yī)保參保人員的主觀不公平感。
3.3 緩解醫(yī)療保險(xiǎn)代際矛盾,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展
在目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,退休職工不用繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就可以享受醫(yī)保待遇。但是目前的制度是由過去的公費(fèi),勞保醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變過來的,在舊制度下并無基金積累,對(duì)于這類人群,國家所采取的不繳費(fèi)政策是基于其歷史貢獻(xiàn)以及過去并不是很高的人均壽命。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和形勢的變化,我國人均壽命和醫(yī)療費(fèi)用水平也發(fā)生了很大變化。根據(jù)2015年《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》,我國男性和女性的平均壽命已分別達(dá)到74歲和77歲,均高出世界平均水平,截至2015年末,我國60周歲及以上老年人已達(dá)2.22億人,占總?cè)丝诘谋戎貫?6.1%;我國醫(yī)療費(fèi)用年均增長率為14.2%,醫(yī)保支出壓力很大,人社部副部長游均指出我國退休職工平均醫(yī)療費(fèi)用支出為在職者的4倍,占參保人約為四分之一的退休職工卻消耗了醫(yī)保支出的65%。
所以從上面的分析可以看出,退休職工的不繳費(fèi)做法使得繳費(fèi)的重?fù)?dān)壓在在職者身上,且由于醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì),在職職工的繳費(fèi)既是供養(yǎng)自己一代又供養(yǎng)老一代,承擔(dān)了雙重繳費(fèi)負(fù)擔(dān),是把老齡化的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)承包給了在職一代,這是代際上的不公平和矛盾。實(shí)行退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),是緩解代際矛盾的方法之一,同時(shí)也是可持續(xù)發(fā)展的要件之一,即醫(yī)保制度既能滿足當(dāng)代人需求,也能保證下一代人的權(quán)益不受損。
4 其他注意事項(xiàng)
4.1 完善制度比籌集基金的意義更大
對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支壓力,任何所采取措施的實(shí)質(zhì)就是“開源節(jié)流”。而實(shí)行退休職工繳費(fèi)屬于“開源”范疇。要實(shí)現(xiàn)長久性開源效果,或者是提高繳費(fèi)率,或者是將醫(yī)療保險(xiǎn)的制度覆蓋面擴(kuò)大,然而在國家降低企業(yè)負(fù)擔(dān),調(diào)低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的號(hào)召下是不太現(xiàn)實(shí)的,而經(jīng)過2009年開始的新醫(yī)改后,我國醫(yī)保制度的制度覆蓋率超過90%,擴(kuò)面也無法再達(dá)到良好的“開源”效果了。這時(shí)對(duì)在制度內(nèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇卻不用繳費(fèi)的退休職工實(shí)行繳費(fèi)政策,實(shí)現(xiàn)“開源”,顯然無法讓人信服,并且出于社會(huì)保險(xiǎn)剛性需求影響,遭到反對(duì)就并不奇怪了。
楊燕綏認(rèn)為,在人口老齡化背景下推行退休職工繳費(fèi)甚至是終身繳費(fèi)是合理的,而且有不少國家是這樣的,但她表示對(duì)用作緩解醫(yī)?;鹗罩毫Χ詤s是次優(yōu)選擇,最優(yōu)選擇應(yīng)該是要合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長,把其中不合理的“水分”去除,否則由于醫(yī)療服務(wù)供方或需方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的誘導(dǎo)式醫(yī)療消費(fèi)的無限增長,是任何資金都難以填完的。
因此,實(shí)行該政策,達(dá)到退休職工和在職者的責(zé)任合理分擔(dān),符合醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)的參保者義務(wù),即完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的制度建設(shè)意義比“開源”效果更大。所以應(yīng)該以這點(diǎn)為前提,而不是因?yàn)獒t(yī)?;鹑笨诓艑?shí)行繳費(fèi)政策,不然與老年人權(quán)益保障原則相違背。
4.2 提高政府投入,解決隱性債務(wù)問題
要建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)?;I資機(jī)制,勢必要厘清政府,單位和個(gè)人的責(zé)任,籌資不能僅靠單位和個(gè)人,而要開拓多渠道籌資路徑,改變目前籌資單一化狀況,更重要的是政府投入需要增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歸根結(jié)底是以國家為責(zé)任主體的,政府的必要投入是不可缺少的。然而我國職工醫(yī)保基金需待虧空出現(xiàn)時(shí),才由財(cái)政出面來補(bǔ)貼,政府投入存在一定缺位,在財(cái)政部2015年預(yù)算中,財(cái)政補(bǔ)貼只占職工醫(yī)?;鹗杖氲?.8%,政府在醫(yī)療整體投入中的占比不到20%。所以我國財(cái)政支出結(jié)構(gòu)需要得到優(yōu)化,加大對(duì)社會(huì)保障領(lǐng)域的財(cái)政投入,可以看出其中的上升空間還是相當(dāng)大的。
同時(shí)還要注意隱性債務(wù)問題。在1998年正式發(fā)文建立職工醫(yī)保制度之前,過去公費(fèi)勞保醫(yī)療是職工和國家(單位)間以低工資高福利的隱性契約形式而建立起來的,即使制度轉(zhuǎn)軌,使得隱性債務(wù)顯性化,并轉(zhuǎn)嫁給了新的職工醫(yī)保制度,但這份契約仍然存在,隱性債務(wù)問題要由政府來解決。董朝暉認(rèn)為,通過制度的改革措施即“制度內(nèi)消化”是無法完全解決隱性債務(wù)問題的,而是需要注入外來資金即“制度外消化”來作為轉(zhuǎn)軌費(fèi)用填補(bǔ)隱性債務(wù),政府可以發(fā)行債券融資或是劃撥國有資產(chǎn)等。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的約莫30年間,國有資產(chǎn)積累了近6000萬億元,過去職工的“繳費(fèi)”可以視為融進(jìn)了國有資產(chǎn)中了。
實(shí)行退休職工醫(yī)保繳費(fèi)政策之前,需要政府主體責(zé)任的體現(xiàn),厘清醫(yī)保關(guān)系各方責(zé)任,妥善解決舊制度下的隱性債務(wù)問題,這樣做是為了防止新舊問題交織,完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為后續(xù)改革(繳費(fèi)為其中之一)奠定基礎(chǔ)。
4.3 因地制宜,因人而異,做好繳費(fèi)設(shè)計(jì)工作
網(wǎng)上民意調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人不接受退休繳保的做法,很大程度上基于繳費(fèi)造成生活負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。對(duì)此,需要合理設(shè)計(jì)繳費(fèi)方案,使人們能夠認(rèn)同并接受。
關(guān)于如何繳納,目前社會(huì)上有不同的建議:其一,一種建議是,職工在職期間的醫(yī)保繳費(fèi)屬于權(quán)益積累,若職工退休后繼續(xù)繳費(fèi),則應(yīng)適當(dāng)調(diào)低醫(yī)保費(fèi)率來做到收支平衡。
其二,從其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看,退休人員只是繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,而不是全部繳費(fèi)。我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合即使是終生繳費(fèi),但實(shí)行的是“政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)”相結(jié)合的方式,無論年輕或年老。所以,即使退休人員繳費(fèi),其費(fèi)率應(yīng)最多設(shè)定為退休金的2%,約每人每月45元,剩余約135元需政府補(bǔ)貼。
其三,建議提高養(yǎng)老金,來彌補(bǔ)退休人員繳費(fèi)增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。退休人員就可把增加的退休金部分,用來繳納醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,這樣既可以不增加退休人員負(fù)擔(dān)又可以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保的開源。因此,該建議是實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革和養(yǎng)老保險(xiǎn)改革聯(lián)動(dòng)。
此外,王超群(2013)等建議實(shí)行退休職工分類繳費(fèi)機(jī)制:對(duì)于養(yǎng)老金低于政府規(guī)定的最低繳費(fèi)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的退休者的繳費(fèi),可采取由政府按照最低繳費(fèi)養(yǎng)老金的2%進(jìn)行代繳,而對(duì)于養(yǎng)老金水平高于最低繳費(fèi)養(yǎng)老金的退休老人繳費(fèi),可采取由個(gè)人繳費(fèi)的方式。
5 結(jié)論
在2016年初,針對(duì)退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的觀點(diǎn)在社會(huì)上出現(xiàn)了激烈的辯論,廣大網(wǎng)民也反對(duì)這一政策的出臺(tái)。不過本文認(rèn)為不少人可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史、特點(diǎn)及所存在的問題是不甚了解的,部分媒體也出現(xiàn)以標(biāo)題吸引讀者的“標(biāo)題黨”行為,存在誤導(dǎo)人們認(rèn)識(shí)的可能性。然而結(jié)合專家學(xué)者和人社部的回應(yīng),該項(xiàng)政策的本意應(yīng)該是作為建立一個(gè)合理公平穩(wěn)定的籌資機(jī)制的一部分,而且處于研究階段,并不是如人們所想象的那般,會(huì)立刻按照某一費(fèi)率“一刀切”地讓所有退休職工繳納費(fèi)用。
這項(xiàng)政策需要配套各項(xiàng)改革措施才能實(shí)施,例如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革,法律修改,公共政策聽證問詢等等,所以它并不是孤立地來運(yùn)行,只是作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度綜合改革的一個(gè)組成部分,從這點(diǎn)看,改革的方向并沒有錯(cuò),但是不能以醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在壓力這個(gè)理由而讓退休職工“掏腰包”,這也無法讓人信服。醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟還是社會(huì)保險(xiǎn)體系的一支而不是廣泛的社會(huì)福利制度,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行需要每個(gè)參保者的權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)起來。該政策的醞釀是有一定合理性的,就如上文所述,北京市在2016年7月已經(jīng)在著手研究這一政策,作為地方上的嘗試,其政策的具體實(shí)施辦法及運(yùn)行效果,有待日后觀察。
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