李勇軍，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京210019）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

內(nèi)固定鋼板兩次斷裂引起醫(yī)療糾紛1例

李勇軍，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京210019）

法醫(yī)臨床學(xué)；醫(yī)療糾紛；股骨，骨折；鋼板斷裂

1 案例

1.1 簡要案情

蔡某，男，52歲，2011年2月8日因摔傷致右股骨干骨折（見圖1），于2月10日在某縣人民醫(yī)院行右股骨干骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)等治療。同年7月10日發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂（見圖2）再次至該院治療，行切開取鋼板+復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+取髂骨植骨術(shù)等治療，手術(shù)記錄描述沿右大腿原切口進(jìn)入，暴露骨折端，剝離骨膜，取出斷裂鋼板螺絲釘異物。2012年3月15日鋼板再次斷裂，蔡某第三次至該院就診，并行骨折切開復(fù)位植骨+外固定支架固定術(shù)等治療，2013年9月30日去除外固定支架。2013年11月4日至某省人民醫(yī)院診療，次日攝片提示右股骨骨折斷端處仍可見骨折線（見圖3），行右股骨干骨折不愈合切開復(fù)位植骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。2014年8月在本所鑒定時骨折基本愈合，但遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙。患方認(rèn)為，某縣人民醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)是造成兩次鋼板斷裂及后遺功能障礙的根本原因，遂向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，要求賠償。

1．2 鑒定意見

某縣人民醫(yī)院在對蔡某的診療過程中存在醫(yī)療過錯行為，該過錯與蔡某的損害后果之間存在因果關(guān)系（過錯屬主要因素）。

圖1 股骨干骨折

圖2 內(nèi)固定鋼板斷裂

圖3 外固定支架去除后骨折線仍可見

2 討論

近年來，采用髓內(nèi)釘治療股骨干骨折已是首選方法。髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折具有創(chuàng)傷小、閉合復(fù)位不破壞骨外膜血運(yùn)、促進(jìn)骨痂生長、可早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，被視為治療股骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。本案被鑒定人系股骨干骨折，院方應(yīng)首先考慮采用髓內(nèi)釘治療。據(jù)此，院方在第一次發(fā)生鋼板斷裂后仍然采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療有待商榷。

鎖定鋼板是帶自鎖定螺紋孔的骨折固定板，每個旋入鋼板的螺釘尾端有鎖定螺紋，螺釘旋入鋼板后能與鋼板鎖定在一起，能在某一穩(wěn)定的角度發(fā)揮鋼板的固定作用。鎖定鋼板采用外固定器生物力學(xué)固定原則，不需要在鋼板與骨之間產(chǎn)生摩擦力，從生物力學(xué)觀點(diǎn)考慮，應(yīng)稱為內(nèi)固定器而不再是一般意義上的鋼板。因為鋼板與螺釘連結(jié)在一起后，在螺釘與鋼板之間形成穩(wěn)定的角度，允許放置鎖定鋼板時完全不與骨面接觸，是符合生物力學(xué)觀點(diǎn)的內(nèi)固定物，因而還可認(rèn)為鎖定鋼板是置于皮下的外固定器[2]。采用普通鋼板理論及技術(shù)來操作鎖釘鋼板是臨床一大的誤區(qū)[3]。

某縣人民醫(yī)院在第一次鋼板斷裂后行切開取鋼板+復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+取髂骨植骨術(shù)等治療時，結(jié)合第二次手術(shù)記錄可以看出，某縣人民醫(yī)院在具體手術(shù)操作時進(jìn)行了骨膜剝離，采用普通鋼板理論及技術(shù)來操作鎖釘鋼板，將鋼板直接壓在骨表面有違上述原則，存在過錯。

一般來說，鎖定鋼板固定需要按照生物學(xué)接骨術(shù)的要求，鋼板應(yīng)該以橋接方式做彈性固定，鋼板要求比較長，對于粉碎性骨折，鎖定鋼板的長度一般建議為骨折端長度的2～3倍，為了減少螺釘與骨交界面附近的應(yīng)力集中，需要閑置2～3個釘孔的跨度越過骨折端，這樣可以分散應(yīng)力，如果在靠近骨折端安放螺釘，可造成鋼板應(yīng)力集中而斷裂[2]。骨折行鋼板內(nèi)固定治療的，鋼板要置于張力帶側(cè)[4]，避免鋼板出現(xiàn)疲勞斷裂。

據(jù)所提供的X線片，蔡某股骨干為粉碎性骨折，骨折線累及范圍較長，本案經(jīng)治醫(yī)院應(yīng)用的鎖定鋼板長度未達(dá)到骨折斷端的2倍，跨越骨折兩端閑置區(qū)域不足，且均將鎖定鋼板放置于右股骨干的前外側(cè)（見圖2），沒有將鋼板置于股骨的張力側(cè)即后外側(cè)。因此，該院還存在所選擇的鎖定鋼板較短、鋼板放置位置欠妥等過錯。

股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的原因主要是內(nèi)固定物放置及應(yīng)用不當(dāng)、骨折復(fù)位不良、血供破壞及術(shù)后鍛煉不得當(dāng)?shù)纫蛩豙5]。某縣人民醫(yī)院存在手術(shù)方式選擇與鎖定鋼板應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)?shù)倪^錯，包括：將鎖定鋼板置入骨膜下，選擇鋼板過短、跨越骨折端閑置區(qū)域不足，鋼板放置位置欠妥等過錯，上述技術(shù)過錯中剝離骨膜會導(dǎo)致股骨干血供破壞不利于骨痂生成，鋼板長度和跨越骨折端的閑置區(qū)域不夠以及未將鋼板放置在股骨干的張力側(cè)，導(dǎo)致應(yīng)力集中引起鋼板內(nèi)固定斷裂。因此該院存在的應(yīng)用技術(shù)過錯是造成患者兩次鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的主要原因。

某縣人民醫(yī)院存在的鎖定鋼板應(yīng)用技術(shù)過錯與蔡某的損害后果（鋼板斷裂、骨折延遲愈合、骨不連及遺留的傷殘后果）之間存在因果關(guān)系，其中醫(yī)方鎖定鋼板應(yīng)用技術(shù)缺陷是造成被鑒定人損害后果的主要原因。但從流行病學(xué)角度來講，四肢長骨粉碎性骨折經(jīng)手術(shù)治療后仍會有相當(dāng)部分患者遺留肢體功能障礙。因此綜合分析，某縣人民醫(yī)院的診療過錯行為與蔡某的損害后果之間存在因果關(guān)系，過錯為主要因素。

[1]張國華，廖琦.髓內(nèi)釘治療股骨干骨折進(jìn)展[J]，國際骨科學(xué)雜志，2010，31（6）:354-357.

[2]張功林，葛寶豐.鎖定鋼板國外應(yīng)用進(jìn)展[J].中國骨傷，2009，22（8）:643-645.

[3]張長青，鄒劍.鎖定鋼板內(nèi)固定的手術(shù)誤區(qū)及對策分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，（8）:767-770.

[4]胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:159-160.

[5]龔輝，朱東波，盛小明，等.股骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂原因分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（6）:723-724.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.01.015

1671-2072-（2016）01-0099-02

2015-01-23

李勇軍（1982—），男，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理鑒定工作。E-mail:120710489@qq.com。