王鵬 王志敏 金云龍 王俊 王利民 金友雨 戴加勇 吳日圣 潘公華陳偉慶 裘銀虹 吳俊

●臨床研究

控制院內(nèi)延遲時(shí)間對(duì)缺血性卒中靜脈溶栓效果的影響

王鵬 王志敏 金云龍 王俊 王利民 金友雨 戴加勇 吳日圣 潘公華陳偉慶 裘銀虹 吳俊

目的 探討控制院內(nèi)延遲時(shí)間（DNT）對(duì)缺血性卒中靜脈溶栓效果的影響。方法 收集臺(tái)州市9家基層醫(yī)院168例4.5h內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)DNT和各控制因素的平均時(shí)間；采用滾動(dòng)平均時(shí)間追蹤法，以2014年10月為界對(duì)可控因素進(jìn)行質(zhì)量管理，分析質(zhì)量管理前后基線數(shù)據(jù)、DNT相關(guān)因素，并作療效評(píng)估。結(jié)果 質(zhì)量管理后，DNT從（79.50±26.97）min縮短為（68.64±24.30）min（P＜0.05），DNT≤60min的比例從35.29%上升至40.91%，90d改良Rankin量表（mRS）＜2分的比例從48.0%上升至60.6%?！暗皆褐琳勗挕薄暗皆褐敛》俊薄巴瓿蒀T檢查至用藥”等時(shí)間均明顯縮短（均P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)影響靜脈溶栓DNT的可控因素進(jìn)行質(zhì)量管理，能明顯縮短DNT、改善卒中患者預(yù)后，可在基層醫(yī)院實(shí)施并推廣。

控制院內(nèi)延遲時(shí)間 急性缺血性卒中 靜脈溶栓治療 質(zhì)量管理 滾動(dòng)時(shí)間追蹤法

【 Abstract】 Objective To assess the effect of shortening hospital delay time on intravenous thrombolysis in patients with ischemic stroke. Methods One hundred and sixty eight patients with acute ischemic stroke receiving rt-PA intravenous thrombolytic treatment within 4.5 hours of onset in 9 secondary hospitals in Taizhou city were collected in this study.The average door-to-needle time(DNT)and the mean time of controlling factors were documented.The independent factors associated with DNTand the prognosis ofpatients were compared before and after quality management program(October 2014)using rolling time tracking method. Results After quality management,the DNT was reduced from(79.50±26.97)min to(68.64±24.30)min(P＜0.05),the ratio of DNT≤60min increased from 35.29%to 40.91%,and the ratio of the 90 days mRS＜2 increased from 48.0%to 60.6%.The time from admission to reaching consensus,from admission to arriving ward,and from completing CT examination to medication were significantly shortened(P＜0.05). Conclusion The quality management can shorten the hospital delay time and improve the prognosis ofacute ischemic stroke patients receiving intravenous thrombolytic therapy.

【 Key words】 Hospital delay time Cerebral Ischemic Stroke Intravenous thrombolysis Quality managementRolling time tracking method

靜脈溶栓是目前急性腦梗死公認(rèn)有效的治療方案，各國指南均為Ⅰ級(jí)推薦[1-3]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)給藥時(shí)間越早則90d的神經(jīng)功能恢復(fù)越好[3]。《中國急性缺血性卒中診治指南2010》《2013 AHA/ASA指南》均明確指出應(yīng)在急診60min內(nèi)完成頭顱CT檢查等評(píng)估并作出治療決定，其中《2013 AHA/ASA指南》要求60min內(nèi)啟動(dòng)靜脈溶栓[1，4]。臺(tái)州市9家基層醫(yī)院自發(fā)組織成立了“臺(tái)州市初級(jí)卒中中心質(zhì)量控制計(jì)劃聯(lián)合委員會(huì)”，旨在探討并構(gòu)建適合基層醫(yī)院的溶栓流程，并以此為基礎(chǔ)推廣基層醫(yī)院的溶栓治療，提高治療質(zhì)量。自2014年10月起，我們對(duì)可控因素進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量管理，縮短院內(nèi)延遲時(shí)間（DNT），從而降低溶栓后出血率和病死率，改善治療效果，現(xiàn)將階段性結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集臺(tái)州市9家基層醫(yī)院的168例4.5h內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者臨床資料，其中男89例，女79例；年齡39～83（61.95±10.94）歲；溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）為（11.19±9.03）分，DNT為（73.12±28.30）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）發(fā)病時(shí)間＜4.5h[5]；（3）診斷為缺血性腦卒中，存在明確的神經(jīng)功能缺損；（4）腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死表現(xiàn)；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性卒中診療指南》[1]。其中2014年2—10月（質(zhì)量管理前）102例，男54例，女58例；年齡46～83（62.54±10.53）歲；溶栓前NIHSS為（11.71±7.33）。2014年10月至2015年5月（質(zhì)量管理后）66例，男35例，女31例；年齡39～81（61.69±11.78）歲；溶栓前NIHSS為（11.81±8.12）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 質(zhì)量管理前后一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量管理 記錄患者性別、生命體征、血常規(guī)、凝血功能、隨機(jī)血糖、心電圖、頭顱CT、NIHSS評(píng)分等基本資料；記錄“入院、急診接診、神經(jīng)內(nèi)科接診、完成神經(jīng)科檢查、醫(yī)生完善醫(yī)囑單、家屬完成付費(fèi)、急診血化驗(yàn)、出發(fā)行頭顱CT檢查、頭顱CT檢查完成、溶栓談話、送至病房、再次談話確定并簽字、檢驗(yàn)結(jié)果判讀、醫(yī)囑溶栓、開始溶栓”等具體時(shí)間；計(jì)算“到院至醫(yī)生接診（DTP）”“到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診（DTS）”“到院至開始CT檢查（DTC1）”“到院至CT報(bào)告（DTC2）”“到院至用藥（DTD）”等延誤時(shí)間。隨后提取患者年齡、性別、基線NIHSS、發(fā)病時(shí)間、到院是否夜班時(shí)間（17:00至次日8:00）、收縮壓、舒張壓、血糖等資料，根據(jù)DNT分組且組間各自進(jìn)行單因素分析；并對(duì)影響因素中可控部分（“DTS”“到院至談話”“到院至病房”“完成CT檢查至用藥”“到院至化驗(yàn)報(bào)告”等具體時(shí)間）進(jìn)行質(zhì)量管理，具體措施如加大宣傳力度、急診分診培訓(xùn)、卒中團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急小組輪班制、卒中團(tuán)隊(duì)談話一致性培訓(xùn)、取消二次談話、與放射科和檢驗(yàn)科的交涉活動(dòng)等，同時(shí)特別重要的一點(diǎn)是專人（夜班會(huì)診醫(yī)師、日班住院總）全程陪同急性卒中患者的診療，即從接診到靜脈用藥。

1.2.2 效果評(píng)估 以質(zhì)控時(shí)間（2014年10月）為界進(jìn)行分組，比較兩組患者基線數(shù)據(jù)、DNT相關(guān)因素、第7天NHISS、癥狀性腦出血發(fā)生率、病死率、90d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量管理前后DNT相關(guān)因素分析 質(zhì)量管理后，DNT從（79.50±26.97）min縮短為（68.64±24.30）min（P＜0.05）；DNT≤60min的比例從 35.29%上升至40.91%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，“到院至談話”“到院至病房”“到院至化驗(yàn)報(bào)告”“完成CT檢查至用藥”等時(shí)間分別由質(zhì)量管理前的（68.25±13.87）、（57.59±16.68）、（62.85±13.99）、（52.12±13.45）min縮短至質(zhì)量管理后的 （52.26±14.49）、（46.85±19.35）、（51.61±16.43）、（35.09±14.56）min（均P＜0.05）；DTS、DTC1亦明顯縮短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 質(zhì)量管理前后療效和預(yù)后分析 質(zhì)量管理后，第7天NHISS由（5.25±1.85）分降低至（2.95±1.02）分，癥狀性腦出血發(fā)生率由2.9%降至1.5%，90d mRS＜2分的比例從48.0%上升至60.6%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 質(zhì)量管理前后DNT相關(guān)因素分析（min）

表3 質(zhì)控管理前后療效和預(yù)后分析

3 討論

最近一項(xiàng)“跟著指南走”的回顧性分析中，33 995例在癥狀發(fā)作4.5h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓的患者中僅有7 621例（22.4%）NHISS達(dá)到5分，癥狀性顱內(nèi)出血占1.8%，危及生命或嚴(yán)重全身出血占0.2%，病死率僅為1.3%，可見安全性、有效性均較為理想[6]。2011年Fonarow等[7]統(tǒng)計(jì)了25 504例3h內(nèi)靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)DNT每減少15min則降低5%的病死率。Lansberg等[8]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病3h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓的患者，每延遲給藥10min則增加1%的致殘率。此外，數(shù)據(jù)顯示要達(dá)到90d mRS 0～1分的目標(biāo)，則1.5h內(nèi)需要治療的人數(shù)（NNT）為4.5人，而開始治療時(shí)間為1.5～3h則NNT較前增加1～9倍，若延長(zhǎng)至3～4.5h則NNT增加到14.1人[4]。

以上研究結(jié)果均提示DNT越短則預(yù)后越好、風(fēng)險(xiǎn)更低。2013年《美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》引入了DNT管理的概念，首次對(duì)rt-PA靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了I/A級(jí)推薦，提出靜脈溶栓的療效具有時(shí)間依賴性，治療時(shí)間應(yīng)控制在最短范圍內(nèi)[2]。2014年Xian等[9]提出11個(gè)改進(jìn)點(diǎn)，包括院前通知急診、迅速分診并通知卒中小組、卒中小組隨時(shí)待命、卒中專家迅速評(píng)估、快速腦成像檢查、快速實(shí)驗(yàn)室檢查、建立rt-PA治療方案、rt-PA預(yù)混、急診科儲(chǔ)存rt-PA、提高入院至就診時(shí)間的反饋等，為縮短DNT提供了較為明朗的途徑。

但是，急性缺血性卒中從入院到溶栓涉及急診科、檢驗(yàn)科、放射科等多學(xué)科參與，質(zhì)量管理難度較高，重點(diǎn)在于時(shí)間控制，關(guān)鍵部門間的督促管理、相互協(xié)助亦十分重要。質(zhì)量管理后，本研究DNT≤60min的比例由35.29%上升至40.91%，高于美國SITS-EAST研究的38%和GWTG-Stroke研究的26.6%。對(duì)質(zhì)量管理前后DNT相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)“到院至談話”“入院至病房”“完成CT檢查至用藥”“入院至化驗(yàn)報(bào)告”等時(shí)間均明顯縮短，DNT亦由（79.50±26.97）min縮短至（68.64± 24.30）min。由此可見，滾動(dòng)平均時(shí)間追蹤法在基層醫(yī)院溶栓管理中是行得通的，隨著經(jīng)驗(yàn)累積以及院內(nèi)、院間默契程度的提升，將取得更好的成效。二級(jí)醫(yī)院在“到院至完成CT檢查”“到院至談話”“到院至化驗(yàn)報(bào)告”等時(shí)間均相對(duì)較短，可能與二級(jí)醫(yī)院部門精簡(jiǎn)、周轉(zhuǎn)迅速有關(guān)，建議三級(jí)醫(yī)院盡快建立并完善綠色通道。此外，本研究顯示質(zhì)量管理后，90d mRS＜2分的比例從48.0%上升至60.6%，且保持較低的癥狀性出血發(fā)生率和病死率，成效明顯。

與芬蘭的赫爾辛基模式（中位DNT 20min，DNT＜60min占96%）[10]和美國的價(jià)值流分析模式（中位DNT 39min，DNT＜60min占78%）[11]比較，本研究仍存在較大差距。筆者建議參考Xian等[9]提出的改進(jìn)點(diǎn)，以卒中小組和急診溶栓作為重點(diǎn)突破口，作逐步改進(jìn)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志, 2010,43(2):146-153.

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Effect of shortening hospital delay time on intravenous thrombolysis for patients with acute ischemic stroke

WANG Peng,WANG Zhimin,JIN Yunlong,et al.Department of Neurology,Taizhou First People's Hospital,Taizhou 318020,China

2015-09-27）

（本文編輯：陳丹）

浙江省科技廳公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目（2014C33258）；臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（081KY31）

318020臺(tái)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（王鵬、王志敏、金云龍、王?。?；恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（王利民）；溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（金友雨）；臨海市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（戴加勇）；玉環(huán)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（吳日圣）；玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（潘公華）；仙居縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（陳偉慶）；天臺(tái)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（裘銀虹）；三門縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（吳?。?/p>

余云龍，E-mail：andy2086@126.com