褚永權 唐堅 陳亮 陳自強

全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下相關危險因素分析

褚永權 唐堅 陳亮 陳自強

目的 探討全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下相關危險因素，提出相應對策。方法 選擇腫瘤外科2011至2014年行全甲狀腺切除術的患者220例，采用SPSS 16.0軟件分析患者術后甲狀旁腺功能低下與相關臨床指標的關系。結果 220例全甲狀腺切除術患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能低下者141例，發(fā)生率為64.1%；140例患者在6個月內甲狀旁腺功能恢復正常，另1例遺留永久性低鈣血癥。單因素分析顯示，全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生與患者行淋巴結清掃、患橋本甲狀腺炎、甲狀旁腺損傷以及術前維生素D水平低下有關。多因素logistic回歸分析提示行淋巴結清掃術以及術中甲狀旁腺損傷是術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生的獨立危險因素。結論 全甲狀腺切除術中，正確識別甲狀旁腺，精細化操作，完整保留甲狀旁腺血供，是避免全甲狀腺切除術后永久性低鈣血癥的最有效方法。

全甲狀腺切除術 甲狀旁腺功能低下 低鈣血癥

【 Abstract】 Objective To investigate the risk factors of postoperative hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Methods Two hundred and twenty patients undergoing total thyroidectomy in our hospital during 2011 to 2014 were included in the study.The relationship between hypoparathyroidism and related clinical index were analyzed by SPSS 16.0 statistical software. Results In this group 141 patients suffered postoperative hypoparathyroidism after total thyroidectomy with an incidence rate of 64.1%,among whom only 1 case was permanent hypoparathyroidism and rest 140 cases were temporary hypoparathyroidism.Univariate analysis showed that postoperative hypoparathyroidism was related to lymph node dissection, Hashimoto's thyroiditis,parathyroid damage and preoperative serum vitamin D levels.Logistic multivariate analysis showed that lymph node dissection and intraoperative parathyroid damage were the independent risk factors of postoperative hypoparathyroidism. Conclusion Parathyroid protection during the operation is the most effective way to avoid permanent hypocalcemia after total thyroidectomy.

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。2007—2011年全國甲狀腺癌發(fā)病率為5.28/10萬，浙江省甲狀腺癌發(fā)病率為8.37/10萬，高于全國平均水平，年增長率29.95%，位居惡性腫瘤發(fā)病率的第7位[1]。杭州市上城區(qū)2006—2014年甲狀腺癌中標發(fā)病率為25.48/10萬，2006—2014年甲狀腺癌發(fā)病率變化百分比為1 545.73%，發(fā)病呈上升趨勢[2]。隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，接受全甲狀腺切除術的患者亦逐年增多。全甲狀腺切除術易造成甲狀旁腺損傷，從而引起甲狀旁腺功能低下。本文就全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下相關危險因素分析如下，并提出相應對策。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院腫瘤外科2011至2014年行全甲狀腺切除術的患者220例，術前均未服用鈣劑及維生素D制劑，無基礎疾病。所有患者術前甲狀旁腺素、血清鈣及血清磷均在正常范圍內，術后隨訪6個月。220例患者中，男69例，女151例；年齡21～67歲，中位年齡45歲；雙側甲狀腺癌114例，單側甲狀腺癌44例，結節(jié)性甲狀腺腫62例。甲狀腺癌患者均行全甲狀腺切除術加中央區(qū)淋巴結清掃術，結節(jié)性甲狀腺腫患者僅行全甲狀腺切除術。根據淋巴結清掃程度，分為未作淋巴結清掃62例，行單側中央區(qū)淋巴結清掃44例，以及行雙側中央區(qū)淋巴結清掃114例。全甲狀腺切除患者爭取原位保留雙側上極甲狀旁腺，術中探查下極甲狀旁腺，若發(fā)現則予以原位保留。若術后出現甲狀旁腺血供差，呈瘀血、蒼白表現，或甲狀旁腺破碎、完全游離，視為甲狀旁腺損傷，則予以行甲狀旁腺切開減壓或異位移植。

1.2 甲狀旁腺功能低下評定標準 術后檢測血清甲狀旁腺素作為評定甲狀旁腺功能的指標，術后第1、2、3天常規(guī)檢驗血清甲狀旁腺素及血清鈣值，術后共隨訪6個月。甲狀旁腺素＜15pg/ml視為甲狀旁腺功能低下；血清鈣值＜2.0mmol/L視為低鈣血癥，持續(xù)6個月低鈣血癥視為永久性低鈣血癥。低鈣血癥臨床表現包括口周麻木、雙手及雙足麻木、手足強直或出現抽搐癥狀。術前血清維生素D水平＜30ng/ml視為維生素D不足，＜20ng/ml視為維生素D缺乏。

1.3 全甲狀腺切除術后預防低鈣血癥措施 全甲狀腺切除術后均予以10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈滴注，禁止使用止血藥物，適當使用活血藥物改善甲狀旁腺血供。并于術后第1天復查血清鈣及甲狀旁腺素。

1.4 甲狀旁腺功能低下患者預防措施 全甲狀腺切除術后若出現甲狀旁腺功能低下，甲狀旁腺素＜15pg/ml，血清鈣值＜2.0mmol/L，術后第1天起均予以補充固體鈣及骨化三醇補鈣治療。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗；全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下的相關因素分析采用多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率比較 220例患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能低下者141例，發(fā)生率為64.1%；其中在6個月內甲狀旁腺功能恢復正常140例，永久性低鈣血癥1例。結節(jié)性甲狀腺腫患者行全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為32.3%（20/ 62），甲狀腺癌患者行全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為76.6%（121/158），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.011，P＜0.05）。單側甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為54.5%（24/44），雙側甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為85.1%（97/ 114），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.513，P＜0.05）。

2.2 術后血清鈣值比較 220例患者中，結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌患者術后第1天血清鈣值分別為（2.04± 0.12）和（1.98±0.12）mmol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.886，P＜0.05）。未作淋巴結清掃、行單側中央區(qū)淋巴結清掃和雙側中央區(qū)淋巴結清掃的患者術后第1天血清鈣值分別為（2.04±0.12）、（2.02±0.13）和（1.97± 0.12）mmol/L，3者比較差異有統(tǒng)計學意義（F=6.303，P＜0.05）。

2.3 影響術后甲狀腺功能低下的相關因素分析 單因素分析結果顯示，全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生與患者行淋巴結清掃術、患橋本甲狀腺炎、甲狀旁腺損傷以及術前維生素D水平低下有關（均P＜0.05），見表1。進一步多因素logistic回歸分析顯示，行淋巴結清掃術和甲狀旁腺損傷是術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生的危險因素，見表2。

表1 全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下相關危險因素分析[例（%）]

2.4 術后甲狀旁腺功能水平與術前維生素D水平的關系 術前維生素D缺乏的患者術后甲狀旁腺素為（17.20±2.34）pg/ml，高于維生素D充足的患者（11.44± 2.85）pg/ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.525，P＜0.05）。術前維生素D缺乏的患者術后第1天血清鈣值為（2.01±0.12）mmol/L，維生素D充足的患者為（1.98± 0.12）mmol/L，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.380，P＞0.05）。

表2 全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率的逐年上升，行全甲狀腺切除術的患者逐漸增多。全甲狀腺切除術后易引起甲狀旁腺損傷，進而引起甲狀旁腺功能低下，造成患者低鈣血癥的發(fā)生。主要表現為口唇及手足麻木、抽搐，重者可出現暈厥、喉痙攣、心律失常等。但隨著甲狀腺手術專業(yè)化治療的不斷加強，術中甲狀旁腺原位保留觀念的不斷深入，全甲狀腺術后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率逐漸下降。高明等[3]認為全甲狀腺切除術作為一種相對成熟的外科術式，其相關的術后并發(fā)癥正在逐漸減少，致死性的并發(fā)癥亦鮮有報道。邊聰等[4]報道全甲狀腺切除術后低鈣血癥發(fā)生率為28.7%，一過性低鈣血癥發(fā)生率為23%～63.6%。Cayo等[5]報道全甲狀腺切除術后低鈣血癥發(fā)生率約為27.4%，永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率大約為12.1%。永久性甲狀旁腺功能低下患者需長期補充鈣劑，對神經肌肉及腎功能造成影響，嚴重降低了患者的生活質量。因此，充分認識甲狀旁腺功能低下造成的危害，評估引起低鈣血癥的相關危險因素，選擇合理手術方式，對預防術后低鈣血癥的發(fā)生具有重要作用。

目前全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下的相關危險因素主要包括患者年齡、腫瘤性質、既往甲狀腺手術史、腫瘤大小和并發(fā)橋本甲狀腺炎等。周漢軍[6]認為既往甲狀腺手術史是造成永久性甲狀旁腺功能低下的危險因素。邊聰等[4]認為低鈣血癥的發(fā)生率與甲狀旁腺保留個數有關，保留甲狀旁腺4枚組術后低鈣血癥的發(fā)生率明顯低于3枚和2枚組，差異有統(tǒng)計學意義。Ozogul等[7]研究了196例全甲狀腺切除術患者，發(fā)現47例存在低鈣血癥，低鈣血癥發(fā)生的危險因素為女性、甲狀腺癌或甲狀腺功能亢進、腫瘤＞3cm、甲狀旁腺損傷以及術前維生素D缺乏。本研究多因素分析結果顯示行淋巴結清掃術以及術中甲狀旁腺損傷是術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生的危險因素，同時在單因素分析中，患者患橋本甲狀腺炎以及術前維生素D水平低下是全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生的相關危險因素，與上述研究結果相同。

術中甲狀旁腺的誤傷及血供的破壞引起術后甲狀旁腺功能低下已得到共識，如何正確辨認甲狀旁腺及保護好甲狀旁腺已越來越被臨床所重視。上甲狀旁腺位置較固定，位于甲狀腺葉背側上端；下甲狀旁腺位置變異較多，多位于甲狀腺下1/3背側或甲狀腺下動脈入腺體處[8]。本研究發(fā)現行淋巴結清掃術后，較易發(fā)生甲狀旁腺功能低下，可能與淋巴結清掃時損傷下甲狀旁腺有關。同時，在處理甲狀旁腺誤傷或甲狀旁腺血供受損時，如甲狀旁腺動脈尚存，靜脈回流障礙，甲狀旁腺出現瘀血，顏色變黑時，采用切開減壓法，可使甲狀旁腺色澤轉變?yōu)檎?，但其功能是否影響，尚需進一步研究。如甲狀旁腺完全沒有血供，則予以行甲狀旁腺異位移植?？傊?，術中熟悉甲狀旁腺位置，正確識別甲狀旁腺，精細化操作，完整保留甲狀旁腺血供，是避免全甲狀腺切除術后永久性低鈣血癥的最有效方法。

本研究發(fā)現甲狀腺癌并發(fā)橋本甲狀腺炎是甲狀腺術后甲狀旁腺功能低下的危險因素，可能與橋本甲狀腺炎患者甲狀腺彌漫性腫大，血供豐富，手術時易出血，頻繁使用電刀或超聲刀，導致甲狀旁腺血供受影響有關。故在處理橋本甲狀腺炎患者時，需精細化解剖甲狀腺被膜，以保護好甲狀旁腺。遇到出血時，盡量使用紗布壓迫，找到甲狀腺下極血管，再縫扎止血，避免使用電刀、超聲刀或吸引器，以免損傷甲狀旁腺血供。另外，馮勇等[9]研究指出對于橋本甲狀腺炎伴甲狀腺癌患者，如其腫物較小、分期早，可選擇行雙側甲狀腺次全切除術，其預后無明顯差別，但能明顯減少術后甲狀旁腺功能低下及缺鈣抽搐等并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現，術后甲狀旁腺功能水平與術前維生素D水平有關，且術前維生素D水平低的患者術后短期內不易出現甲狀旁腺功能低下，這可能與維生素D和降鈣素、甲狀旁腺素在體內共同調節(jié)鈣、磷代謝有關。Díez等[10]研究了113例全甲狀腺切除術患者的術前維生素D水平，認為術前維生素D缺乏是全甲狀腺切除術后低鈣血癥的相關危險因素之一。維生素D在體內轉化為活性結構，與甲狀旁腺素、降鈣素一起共同調節(jié)鈣、磷平衡。當血液中鈣濃度降低時，維生素D通過甲狀旁腺素促進破骨細胞轉變?yōu)槌墒斓钠乒羌毎?，使鈣溶出增加，并釋放鈣進入血液，使血中鈣、磷水平升高；當血中鈣、磷濃度較高時，維生素D通過降鈣素促進鈣、磷在骨骼上沉積。Pradeep等[11]研究了2009至2011年203例行全甲狀腺切除術患者，將其分為維生素D充足組和維生素D缺乏組，術后發(fā)生低鈣血癥的平均甲狀旁腺素為（12.75±8.91）pg/ml，未發(fā)生低鈣血癥的平均甲狀旁腺素為（22.58±15.38）pg/ml。在發(fā)生低鈣血癥的患者中，維生素D充足患者的平均甲狀旁腺素為（7.12±1.79）pg/ml，維生素D缺乏患者的平均甲狀旁腺素為（16.00±9.77）pg/ml。目前其具體原因尚在進一步研究中，可能與維生素D長期缺乏負反饋引起甲狀旁腺素增高引起。AlKhatib等[12]研究了213例接受全甲狀腺切除術患者術前維生素D水平、術后血清鈣以及術后發(fā)生低鈣血癥情況。結果發(fā)現術前維生素D水平＜25nmol/L的低鈣血癥發(fā)生率為54.0%，術前維生素D水平在25～＜50nmol/L的低鈣血癥發(fā)生率為10.0%，術前維生素D水平在50～＜75nmol/L的低鈣血癥發(fā)生率為2.9%，術前維生素D水平在75nmol/L以上的低鈣血癥發(fā)生率為3.1%。這可能與維生素D缺乏引起鈣吸收障礙引起。

總之，全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下的直接危險因素為甲狀旁腺損傷，術中做到正確識別甲狀旁腺，精細化操作，著重保留甲狀旁腺血供是預防術后低鈣血癥的最有效方法。

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（本文編輯：陳麗）

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據廣大讀者的建議，本刊開辟了“病例討論”欄目，論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平?，F特向廣大臨床醫(yī)師征集相關病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學科、多領域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學和（或）病理確診依據。

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本刊編輯部

Risk factors of postoperative hypoparathyroidism after total thyroidectomy

CHU Yongquan，TANG Jian，CHEN Liang，et al. Department of Oncological Surgery,Jiaxing First People's Hospital,Jiaxing 314000,China

Total thyroidectomy Hypoparathyroidism Hypocalcemia

2016-01-27）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃(2016KYB286)

314000 嘉興市第一醫(yī)院腫瘤外科

陳亮，E-mail：haris555@163.com