沈 穎 尹 娟 傅陳欣熹

南昌市某三甲醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)研究

沈 穎1尹 娟1傅陳欣熹2

目的探討南昌某三甲醫(yī)院近十年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化幅度和趨勢(shì)，以及影響因素。方法收集南昌市某三甲醫(yī)院2005－2014年的患者次均住院費(fèi)用，采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方法進(jìn)行分析。結(jié)果治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)是影響住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目，它們的累積貢獻(xiàn)率為75.48%。結(jié)論南昌某三甲醫(yī)院住院費(fèi)用增長(zhǎng)緩慢，但仍存在結(jié)構(gòu)不合理情況，需要進(jìn)一步控制材料費(fèi)用，同時(shí)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用占比。

住院費(fèi)用 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

住院費(fèi)用是患者醫(yī)療費(fèi)用的主要組成部分，作為醫(yī)療主體的醫(yī)院，在提高單位運(yùn)營(yíng)效率的同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制［1］。近年來(lái)，已有多項(xiàng)研究表明［2－3］，結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度和趨勢(shì)方法能對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度進(jìn)行有效的分析。本文通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度指標(biāo)結(jié)合人均住院費(fèi)用變動(dòng)情況，對(duì)南昌市某三甲綜合醫(yī)院2005－2014年來(lái)患者人均住院費(fèi)用構(gòu)成變動(dòng)情況、費(fèi)用類(lèi)別變動(dòng)趨勢(shì)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為有效控制住院費(fèi)用、合理利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益提供依據(jù)［4］。

資料與方法

1.資料來(lái)源

來(lái)自于南昌某三甲醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，2005至2014年住院患者的費(fèi)用明細(xì)，包括材料費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)和其他費(fèi)用（其他費(fèi)用包括空調(diào)費(fèi)和嬰兒篩查費(fèi)等），共9種費(fèi)用項(xiàng)目。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析2005-2014年南昌市某三甲醫(yī)院患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一定時(shí)期的同類(lèi)項(xiàng)目構(gòu)成比的期末期初絕對(duì)差額的總額，反映了一定時(shí)期內(nèi)事物構(gòu)成變化的特征和發(fā)展變化趨勢(shì)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的值在0～1之間波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說(shuō)明期內(nèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正，說(shuō)明期末該費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比較期初增加，反之則為負(fù)向變動(dòng)［2］。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率反映了費(fèi)用各組分的構(gòu)成比對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小，比單純用行或列構(gòu)成比描述提供更多的信息［3］。

在住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析中，具體計(jì)算公式如下［4］:

（1）結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）＝Xi1—Xi0，i代表費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0代表期初，1代表期末。

（3）年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 ＝DSV/n（n:比價(jià)期數(shù)）。

結(jié) 果

1.住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

根據(jù)2005年至2014年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，按時(shí)間分成9時(shí)間段，分別按上述公式計(jì)算出每個(gè)時(shí)間段的變動(dòng)值及變動(dòng)度，具體結(jié)果見(jiàn)表1。2005年至2014年住院費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為0.248%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為0.028%。其中2009至2010年、2012至2013年、2013至2014年的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較其他6個(gè)時(shí)間段波動(dòng)較大，分別為0.109%、0.089%、0.088%；2010至 2011年變動(dòng)幅度最小為0.031%。2009年至2010年變動(dòng)幅度最大，而在2010年至2011年變動(dòng)幅度最小，原因主要在于2009年至2010年治療費(fèi)用的增加和藥品費(fèi)用的降低。2012年至2013和2013年至2014年的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大，主要原因在于材料費(fèi)用的變動(dòng)。

2.各項(xiàng)目費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

觀察圖1可以得出，2005至2014年引起住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化較大的有:材料費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)。材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)在2005至2006年、2007年至2008年、2013年至2014年3個(gè)時(shí)間段為負(fù)方向運(yùn)動(dòng)，其他時(shí)間段為正方向運(yùn)動(dòng)。治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)有3個(gè)時(shí)間段呈負(fù)方向變動(dòng)，分別為2005年至2007年的2個(gè)時(shí)間段和2012年至2013年，其余時(shí)間段都為正方向變動(dòng)。藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)有4個(gè)時(shí)間段呈負(fù)方向變動(dòng)，分別是2008至2010年和2011至2013年。手術(shù)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)在2005至2006年呈正方向變動(dòng)，其他時(shí)間段一直向負(fù)方向運(yùn)動(dòng)。床位費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、其他等項(xiàng)目對(duì)該時(shí)期結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較弱，變動(dòng)較小。

表1 2005－2014年住院醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（%）

圖1 2015－2014年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

3.各費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

通過(guò)表2可以看出，每個(gè)時(shí)間時(shí)間段的各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率的重點(diǎn)各不相同。2005年至2006年、2007年至2008年和2008年至2009年，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)和藥品費(fèi)；2006年至2007年貢獻(xiàn)率最大的是材料費(fèi)和手術(shù)費(fèi)；2009年至2010年和2011年至2012年貢獻(xiàn)率最大的是治療費(fèi)和藥品費(fèi)；2010年至2011年貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)；2012年至2013年貢獻(xiàn)率最大的是材料費(fèi)和藥品費(fèi)；2013年至2014年貢獻(xiàn)率最大的是材料費(fèi)和治療費(fèi)。由此可見(jiàn)，2005年至2014年，藥品費(fèi)是各年度中最活躍的項(xiàng)目；藥品費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目，四者的累積貢獻(xiàn)率為75.48%。

表2 2005－2014年度各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率（%）

4.全院人均住院費(fèi)用及其環(huán)比增長(zhǎng)率

表3顯示，從2006年至2013年，該院的人均住院費(fèi)用呈逐年緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中2013年人均住院費(fèi)用環(huán)比增長(zhǎng)量最高，為1560元；環(huán)比增長(zhǎng)率在2008年最高，為15.332%。而在2014年人均住院費(fèi)用呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。

表3 2005－2014年全院人均住院費(fèi)用及其環(huán)比增長(zhǎng)速度

討 論

1.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)療政策變化是導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素

本次研究結(jié)果表明，在9個(gè)時(shí)間段中，2009年至2010年結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大，主要是治療費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的正方向運(yùn)動(dòng)，醫(yī)院從2009年開(kāi)始，調(diào)整發(fā)展目標(biāo)，找準(zhǔn)醫(yī)院各科室在新技術(shù)、新方法上的突破點(diǎn)，重點(diǎn)發(fā)展特色專(zhuān)科，在亞專(zhuān)業(yè)治療方法、方式上有所突破。

2012年至2013年治療費(fèi)用呈負(fù)方向運(yùn)動(dòng)，這主要是受2012年3月份江西省醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整的影響，各醫(yī)院從2012年5月開(kāi)始實(shí)施新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整是在“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的基礎(chǔ)上使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)更加合理。

2.醫(yī)療業(yè)務(wù)創(chuàng)新和技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)本研究顯示，貢獻(xiàn)率較大的材料費(fèi)在2008年至2013年呈正向變動(dòng)，近年來(lái)，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新治療方式層出不窮，同時(shí)新的醫(yī)用材料也運(yùn)用到臨床中。而這些材料價(jià)格昂貴，使得近幾年來(lái)材料費(fèi)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，這與譚禮萍的研究相符合［1］。對(duì)于醫(yī)用材料的使用，應(yīng)該建立相應(yīng)的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。同時(shí)醫(yī)生也應(yīng)充分與患者溝通，征詢(xún)患者意見(jiàn)，考慮患者的實(shí)際情況以及承擔(dān)能力。

3.藥品費(fèi)用控制合理

本研究表明該醫(yī)院的藥品費(fèi)貢獻(xiàn)率從2005－2006年的18.693%下降為2013－2014年的15.891%，這與楊帆等人［5］的研究結(jié)果一致。這是因?yàn)榻陙?lái)，該醫(yī)院執(zhí)行國(guó)家基本藥物政策，嚴(yán)格控制藥品價(jià)格、對(duì)抗生素類(lèi)、臨床輔助用藥等藥品使用量排名，并對(duì)使用量過(guò)高的藥品實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品費(fèi)用，嚴(yán)格遵循合理用藥原則；其次在醫(yī)院績(jī)效管理中，藥品收入不參與績(jī)效獎(jiǎng)金的二次分配。說(shuō)明該院的藥品費(fèi)用控制合理。同時(shí)，應(yīng)注意2014年的藥品費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值轉(zhuǎn)為正值，把合理用藥必須堅(jiān)持下去。

4.體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值的費(fèi)用并未增加

研究的結(jié)果表明，在過(guò)去的10年中體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，其結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向多年變化幅度小且呈負(fù)方向變動(dòng)；護(hù)理費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率是9個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目中最低的。手術(shù)費(fèi)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率排前三名，但是變動(dòng)度呈負(fù)方向，在住院費(fèi)用中所占比重是越來(lái)越低。住院費(fèi)用呈逐年增加的趨勢(shì)，但反映勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的費(fèi)用并未增加或增加不明顯，使得醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值未能得到充分體現(xiàn)。長(zhǎng)此以往，勢(shì)必影響其工作積極性，另一方面，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)尋找其他利益增長(zhǎng)點(diǎn)，引起了醫(yī)療費(fèi)用的增加［4］。

［1］譚禮萍.住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015，32（3）:441-445.

［2］騰少梅.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在住院費(fèi)用構(gòu)成變動(dòng)中的應(yīng)用.中國(guó)病案，2014，15（7）:51-53.

［3］肖燕，魏少忠，項(xiàng)莉.基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（5）:24-27.

［4］沈瓊，仲立儒.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在住院費(fèi)用構(gòu)成分析中的應(yīng)用.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（11）:1031-1033.

［5］楊帆，羅增永，方清，等.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在我省中醫(yī)醫(yī)療結(jié)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成分析中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（4）:31-33.

1.解放軍九四醫(yī)院（330002）

2.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2014級(jí)

（責(zé)任編輯:郭海強(qiáng)）