姚寧寧 陳炳為△ 申春悌 錢(qián)劉蘭 黃 灝

·應(yīng)用研究·

對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型在評(píng)分者一致性研究方法中的應(yīng)用*

姚寧寧1陳炳為1△申春悌2△錢(qián)劉蘭1黃 灝1

目的研究對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型在等級(jí)資料評(píng)分者一致性研究方法中的應(yīng)用。方法由高級(jí)和中級(jí)及以下職稱(chēng)的醫(yī)生獨(dú)立收集慢性支氣管炎的四診信息，以口唇青紫程度為例，其評(píng)分為4個(gè)等級(jí)。采用不同的對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型對(duì)觀測(cè)頻數(shù)進(jìn)行擬合，選擇擬合程度好的模型，再進(jìn)行一致性結(jié)構(gòu)分析。結(jié)果對(duì)三個(gè)對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型進(jìn)行比較，得到等權(quán)重模型的結(jié)果最好，表明高級(jí)和中級(jí)及以下職稱(chēng)的醫(yī)生之間存在正相關(guān)。結(jié)論在一致性研究中應(yīng)用對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型，可以分析一致性結(jié)構(gòu)，對(duì)特定的假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)，不再是應(yīng)用單個(gè)統(tǒng)計(jì)量總結(jié)一致性。

一致性評(píng)價(jià) 對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型 中醫(yī) 慢性支氣管炎

隨著大規(guī)?？蒲泻献餮芯康脑絹?lái)越多和新方法的不斷出現(xiàn)，一致性評(píng)價(jià)的重要意義越來(lái)越明顯。一般常用kappa系數(shù)評(píng)價(jià)兩種檢驗(yàn)方法和同一方法兩次檢驗(yàn)結(jié)果的一致性，它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響。然而，僅用單個(gè)的kappa系數(shù)總結(jié)一致性可能會(huì)損失一些重要信息，而且kappa值對(duì)邊際分布形式敏感，當(dāng)存在多個(gè)表格時(shí)，kappa系數(shù)也不能比較［1－2］。Tanner和Young提出構(gòu)建研究者間的一致性結(jié)構(gòu)。后來(lái)Alan采用對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型構(gòu)建研究者間的一致結(jié)構(gòu)，不再只是得到一致性評(píng)價(jià)的單個(gè)統(tǒng)計(jì)量，它可以檢驗(yàn)一些特定的假設(shè)，這些特定的參數(shù)用來(lái)解釋在獨(dú)立模型下單元格數(shù)值與期望值之間的差異，其特定假設(shè)的意義與一致性的意義是一致的［3］。

在中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)辨證中，證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于“望、聞、問(wèn)、切”得到的四診資料，醫(yī)師根據(jù)四診信息所歸納出的證候是一個(gè)無(wú)法直接測(cè)量的綜合變量［4］。定量證候診斷是中醫(yī)證候規(guī)范的重點(diǎn)與難點(diǎn)［5］。中醫(yī)證候的量化主要在于兩個(gè)步驟:第一是四診信息的采集，從資料類(lèi)型上看，四診信息通常由兩分類(lèi)和（或）等級(jí)分類(lèi)資料組成；第二是證候量化分類(lèi)過(guò)程，可應(yīng)用現(xiàn)代測(cè)量理論和技術(shù)對(duì)醫(yī)師通過(guò)臨床觀察所收集的四診信息篩選，探索這些臨床表現(xiàn)與其證候之間的關(guān)系，如結(jié)構(gòu)方程模型、潛在類(lèi)別模型［5］等。如果不同醫(yī)師在四診信息采集上存在偏差，將會(huì)對(duì)證候量化存在影響，因此四診信息的采集量化尤為重要。對(duì)中醫(yī)四診信息進(jìn)行一致性研究，可以提高中醫(yī)辨證的精確性和可重復(fù)性。本文的目的是研究對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型在等級(jí)資料評(píng)分者一致性方法中的應(yīng)用。

原理與方法

對(duì)i×j的交叉表，對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型要求i＝j(luò)。基本模型:

mij是觀測(cè)頻數(shù)，λ0是截距參數(shù)，和分別為行變量（評(píng)估者A）和列變量（評(píng)估者B）的主效應(yīng)參數(shù)，eij是殘差?；灸Ｐ椭袥](méi)有包含交互，因?yàn)槟Ｐ椭袧B透著交互或者評(píng)估者的等級(jí)可能相關(guān)，但也可能由于其他原因。為了方便研究，可以用設(shè)計(jì)矩陣的方法來(lái)表示，因此基本模型也可以表示為:log M＝Xλ＋e。其中，X＝■xb，xδ，xβ，xc」。M是觀測(cè)頻數(shù)的列向量；X是設(shè)計(jì)矩陣；λ是參數(shù)向量。Xb是基本模型的設(shè)計(jì)矩陣；Xδ是反應(yīng)評(píng)分者一致的設(shè)計(jì)矩陣；Xβ是定義模型有關(guān)特性的設(shè)計(jì)矩陣；Xc是協(xié)變量的設(shè)計(jì)矩陣。X的編碼通常有啞變量編碼和效應(yīng)編碼，常用啞變量編碼，但為了方便解釋?zhuān)梢赃x擇效應(yīng)量編碼。假設(shè)上述參數(shù)都存在，那么可以推廣到廣義對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型:

在對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型中，一致性為兩部分:機(jī)遇一致和評(píng)分者一致［3］。模型擬合后計(jì)算廣義 kappa系數(shù)元格的實(shí)際觀測(cè)頻數(shù)與總頻數(shù)的比，θ2為對(duì)角線(xiàn)單元格的期望頻數(shù)與總頻數(shù)的比），意義是:特定假設(shè)下的模型未能解釋的一致和不一致的比例［2］。廣義kappa與Cohen′s kappa的θ2值不同，前者同時(shí)考慮到機(jī)遇和非機(jī)遇因素的影響，后者僅考慮到機(jī)遇因素的影響。根據(jù)選擇模型的分析結(jié)果，篩選出擬合程度好的模型，對(duì)于最后選擇的模型的特定參數(shù)可以用對(duì)角線(xiàn)優(yōu)勢(shì)比θ（diagonal odds ratio theta）解釋。當(dāng)模型中僅含有δ時(shí)，θ＝exp（2δ），即 OR＝exp（2δ），而當(dāng)模型中同時(shí)含有 β和 δ時(shí)，θ＝exp（β＋2δ），即 OR＝exp（β＋2δ）［2，7］。如果對(duì)角線(xiàn)單元格的等級(jí)發(fā)生率大于非對(duì)角線(xiàn)的，則OR＞1，OR提供了描述評(píng)分者間一致性的另一種選擇［2，8］。

實(shí)例分析

以高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生和中級(jí)及以下職稱(chēng)醫(yī)生分別對(duì)同一個(gè)患有慢性支氣管炎的病人的口唇青紫程度進(jìn)行評(píng)價(jià)為例，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生包括主任中醫(yī)師和副主任中醫(yī)師，中級(jí)及以下職稱(chēng)醫(yī)生包括主治中醫(yī)師和住院中醫(yī)師。采用對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型對(duì)其進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)整理如下（表1）。其中，B代表高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生，A代表中級(jí)及以下職稱(chēng)醫(yī)生，口唇青紫程度分為4個(gè)等級(jí)（0＝無(wú)，1＝輕度，2＝中度，3＝重度）。

表1 慢性支氣管炎口唇青紫程度評(píng)價(jià)的頻數(shù)表

從表1中可以看到，對(duì)角線(xiàn)單元格的頻數(shù)明顯多于非對(duì)角線(xiàn)單元格的頻數(shù)。在研究者中，假定各變量等級(jí)是同等重要的，不考慮誤診的情況和協(xié)變量的影響，則有三種模型，分別為:

（1）主效應(yīng)模型:

（2）等權(quán)重模型:

（3）帶有線(xiàn)性間交互的等權(quán)重模型:

口唇青紫的程度為等級(jí)變量，X采用效應(yīng)量編碼，對(duì)于模型 3，μi＝i，μj＝j(luò)。研究中使用 SAS PROC GENMOD步進(jìn)行分析，分析后結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 三種對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型的匯總

從表2得出:模型1說(shuō)明高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生和中級(jí)職稱(chēng)及以下醫(yī)生在慢性支氣管炎口唇青紫程度的診斷之間存在相關(guān)；模型2和模型3中P＞0.05，說(shuō)明模型擬合較好，兩者相對(duì)于模型1都有很大的提高，差異是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，但是模型3相對(duì)于模型2的提高是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，所以最終選擇模型2，其各參數(shù)估計(jì)值見(jiàn)表3。根據(jù)模型2的參數(shù)估計(jì)值，得到模型的期望頻數(shù)（見(jiàn)表4）。

表3 模型2參數(shù)估計(jì)值

表4 等權(quán)重模型估計(jì)的期望頻數(shù)

討 論

研究最終選擇的模型2（等權(quán)重模型）得到廣義kappa＝0.000，說(shuō)明在該模型未能解釋的一致和不一致的比例接近于0，模型能很好地?cái)M合觀測(cè)頻數(shù)。等權(quán)重模型中特定參數(shù) δ＝3.068（ASE＝0.3584，P＜0.001），說(shuō)明參數(shù)δ的設(shè)定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性除了機(jī)遇因素造成外，還存在額外的一致。OR＝exp（2δ）＝462.2＞1，表明高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生和中級(jí)及以下職稱(chēng)醫(yī)生在慢性支氣管炎口唇青紫程度的診斷之間存在正相關(guān)。對(duì)于i＝1，2，3，4，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生的診斷是i＋1的優(yōu)勢(shì)比中級(jí)及以下職稱(chēng)醫(yī)生的診斷是i＋1的優(yōu)勢(shì)要高出462.2倍。

對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型的一致性是對(duì)一致性結(jié)構(gòu)進(jìn)行構(gòu)造。對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型的主效應(yīng)模型所得的期望頻數(shù)與常用方法所求期望是一致的，其他模型均是考慮到一些特定的假設(shè)，如果模型擬合程度好，則所求期望頻數(shù)與觀測(cè)頻數(shù)是非常接近的。廣義kappa接近于0，說(shuō)明模型中參數(shù)的假設(shè)是有意義的，模型擬合較好；廣義kappa越接近于1，說(shuō)明模型不能很好的擬合其觀測(cè)頻數(shù)，機(jī)遇因素和非機(jī)遇因素的影響較小。應(yīng)用一致性的對(duì)數(shù)線(xiàn)性模型分析一致性的結(jié)構(gòu)，而不再是應(yīng)用單個(gè)統(tǒng)計(jì)量來(lái)總結(jié)信息，它考慮到了變量間本身存在的線(xiàn)性關(guān)系、各變量等級(jí)的重要程度，以及協(xié)變量對(duì)一致性造成的影響，使得對(duì)一致性的結(jié)構(gòu)分析更加合理。

目前中醫(yī)臨床四診信息的采集方法仍然沿用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的望聞問(wèn)切方法，如果缺乏四診信息采集規(guī)范，臨床信息則采集不統(tǒng)一，搜集的癥狀缺乏客觀性，就會(huì)導(dǎo)致在填寫(xiě)臨床調(diào)查表時(shí)，不同的研究者對(duì)同一研究疾病患病的四診信息采集發(fā)生較大差異。創(chuàng)建規(guī)范的操作程序，讓各臨床單位研究者掌握統(tǒng)一的中醫(yī)臨床四診信息采集操作標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)不同研究單位和不同研究者對(duì)四診信息采集的一致性研究，可以提高中醫(yī)臨床辨證的精確性和可重復(fù)性，可使臨床試驗(yàn)中療效評(píng)價(jià)相對(duì)科學(xué)、客觀。將中醫(yī)診療結(jié)果量化，選擇合適的模型進(jìn)行分析，尋找出規(guī)律，會(huì)為中醫(yī)理論的傳承與發(fā)展提供巨大的幫助。

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“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃（2013BAI13B035）；國(guó)家自然科學(xué)基因（81273190）

1.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（210009）

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院

△通信作者:陳炳為，E-mail:drchenbw@126.com；申春悌，E-mail:czsct@163.com

（責(zé)任編輯:鄧 妍）